RS.

ISLAM BOGOR

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS BIMBINGAN SPIRITUAL PASIEN/KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya …………………………………………………………..

Hubungan Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak/Keluarga dari :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Umur :
Ruang :
No. Rekam Medis :
Asal Rohaniawan o RS Islam Bogor
o Pilihan Pasien/Keluarga
▪ Asal Rohaniawan : ………………………..
▪ Alamat Tempat Ibadah Rohaniawan :
……………………………………………..

Dengan ini kami mengajukan permintaan khusus untuk diberikan Tindakan berupa :
Ruqyah Syar’iyah
Qur’anic Healing
Terapi Dzikir
Terapi Shalat Tahajud

Pasien / Keluarga Bogor, ……………….,…………

(…………………………………) (…………………………………)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan