SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENGIKUTI TES FISIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat lengkap :

Nomor Telp :
Nomor Tes :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup untuk mengikuti Tes Fisik :
Lari, Push UP, dan Sit Up (sesuai ketentuan) pada seleksi calon peserta program pemagangan
dan kerja ke Jepang di

Apabila sebelum, pada saat dan sesudah tes fisik terjadi sesuatu yang menimpa diri saya, maka
saya maupun keluarga saya tidak akan menuntut apapun kepada panitia penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Orang tua / Wali Yang Menyatakan

Materai 10.000
Bacalah Pernyataan Dibawah Ini Dan Jawaban Sesuai Dengan Keadaan Anda (Dengan Huruf Cetak)
Jjika Sesuai Dengan Keadaan Anda. Beri Tanda √ Pas Photo
Jika ‘ Tidak Ada’ Beri Tanda Dan Tanda X , Isilah Sesuai Dengan Keadaan Sebenernya.
3x4
NAMA LENGKAP
Sesuai KTP.
BIODATA DASAR :
1) Tanggal Lahir : Tanggal ( ) Bulan ( ) Tahun ( )
2) Tempat Lahir : Propinsi ( )
3) Status : Belum Nikah/ Menikah/ Cerai
4) Agama :( )
PENDIDIKAN :
1) SMK/ SMA/U Pendidikan lain setingkat SMA/ Jurusan ( ) Tamat Bulan. ( ) Thn. ( )
2) Kursus di BLK Atau KLK : Jurusan ( ) / Tamat Bln. ( ) Thn. ( )
3) Kursus Yang Lain di ( ) Jurusan ( )
Kursus Yang Lain di ( ) Jurusan ( )
Kursus Yang Lain di ( ) Jurusan ( )
4) Pernah Kuliah di ( ) Jurusan ( )
PEKERJAAN : (yang tidak mendapat sertifikat ditulis)
1) Pernah Bekerja di ( )Sebagai ( )
Bagian ( ) di Propinsi ( )
Dari Bln ( ) Tahun ( ) Sampai Bln ( ) Tahun ( ) Pendapatan Per Bulan ( )
2) Pernah Bekerja di ( )Sebagai ( )
Bagian ( ) di Propinsi ( )
Dari Bln ( ) Tahun ( ) Sampai Bln ( ) Tahun ( ) Pendapatan Per Bulan ( )
3) Pernah Bekerja di ( )Sebagai ( )
Bagian ( ) Di Propinsi ( )
Dari Bln ( ) Tahun ( ) Sampai Bln ( ) Tahun ( ) Pendapatan Per Bulan ( )
PERNAH SAKIT : ( Saya pernah menderita penyakit)
Malaria/ Hepatitis/ Buta Warna/ Patah Tulang/ Sakit Berat Yang Lain/ .
Ada Cacat di bagian tubuh (seperti jari putus, ada anggota tubuh yang tidak bisa bergerak dll)
RIWAYAT HIDUP :
1) Pernah melamar pekerjaan ( Ya / Tidak)
2) Pernah keluar negeri ( Ya / Tidak)
3) Pernah hidup sendiri ( Ya / Tidak)
4) Pernah belajar bahasa Jepang ( Ya/ Tidak)
5) Sudah berapa kali mendaftar diri untuk masuk program sampai saat ini ( kali)
RIWAYAT KELUARGA :
1) Ayah ( Sedang/ Pernah) bekerja Di ( ) sebagai ( )
Usia ( ) Tahun/ Almarhum meninggal pada tahun ( )/ Suku ( )
2) Ibu ( Sedang/ pernah) bekerja di ( ) sebagai ( )
Usia ( ) Tahun/ Almarhum meninggal pada tahun ( )/ Suku ( )
3) Orang Tua Kandung Saya Sudah Cerai ( Ya / Tidak ), saya ikut dengan ( )
4) Saudara; saya mempunyai : Kakak Laki-Laki ( ) Orang / Adik Laki-Laki ( ) Orang
Kakak Perempuan ( ) Orang / Adik Perempuan ( ) Orang.
5) Biaya hidup saya dari ( )
6) Di rumah orang tua saya ada ( Telepon / Televise / Kulkas / A.C / Mobil/ Pembantu)
7) Ada keluarga / family yang sedang/pernah keluar negeri ( Ya / Tidak )
di Negara ( ) Sebagai ( )
LAIN-LAIN
1) Hobbi / Olahraga / Keahlian, : ( )
2)Memperoleh informasi mengenai program ini melalui ;( )
3) Tujuan saya mengikuti program ini adalah ( )
4) Rencana saya setelah pulang dari Jepang; ( )
5) Motto : ( )
6) Kelebihan sifat : ( )
7)Kekurangan sifat : ( )
8)Usulan,saran,permintaan atau pernyataan dari saya : ( Tulislah di bawah Ini )

9) Nama Lengkap Orang Tua ( )

10) Alamat
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________