Nomor Statistik Sekolah

TAHUN AJARAN : ............... / ...............

NAMA SEKOLAH : ……….……………………………………

ALAMAT SEKOLAH : ……….……………………………………

DESA/KELURAHAN : ……….……………………………………

KECAMATAN : ……….……………………………………

KABUPATEN/KOTA : ……….……………………………………

PROPINSI : ……….……………………………………
 Pas
Photo
Ukuran
3x4
(1)
LEGGER MADRASAH ALIYAH
Nama Siswa : ………………………………………………
Program : Kelas / Semester : ……………. / 1 ( satu )
Nomor Induk : ………………………………………………
……………..……………......... Tahun Pelajaran : ……………../ …………
Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………..
NILAI

Sikap
Prakti
NO MATA PELAJARAN KETERCAPAIAN KOPETENSI
KKM

PPK

/
1. Pendidikan Agama Islam
a. Alqur’an Hadist
b. Aqidah Akhlak
c. Fikih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Arab
5. Bahasa Inggris
6. Matematika
7. Fisika
8. Biologi
9. Kimia
10. Sejarah
11. Geografi
12. Ekonomi
13. Sosiologi
14. Seni Budaya
Pendidikan Jasmani Olahraga dan
15.
Kesehatan
16. Teknologi Informasi dan Komunikasi
17. Keterampilan/Bahasa Asing *)
18. Muatan Lokal **)
a.
b.
c.
d.
19. JUMLAH NILAI
Jenis Kegiatan Keterangan

1. …………………………………………… ……………..……………………………...…….
A Kegiatan Ekstrakurikuler 2. …………………………………………… …………………………………………….…….
3. …………………………………………… ……………………………………….................
4. ………………………………………....... ……………………………………….................

Persentase ( % ) Kehadiran :
1. Sakit : ………...........hari
B Ketidakhadiran 2. Izin : ……………...hari
3. Tanpa Keterangan : ………………hari
1. Kelakuan : Catatan :
Kepribadian

2. Kerajinan / Kedisiplinan :
C
3. Kerapihan :
4. Kebersihan :

…………,………………20……..
Wali Kelas,
*) Diisi sesuai dengan jenis Keterampilan atau Bahasa Asing yang dipilih siswa
**) Diisi Mata Pelajaran Lain yang dilaksanakan di sekolah

…………………………………….
NIP.
 LEGGER MADRASAH ALIYAH
Nama Siswa : ………………………………………………
Program : Kelas / Semester : ……………. / 2 ( dua )
Nomor Induk : ………………………………………………
……………..……………......... Tahun Pelajaran : ……………../ …………
Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………..
NILAI

Sikap
Prakti
NO MATA PELAJARAN KETERCAPAIAN KOPETENSI

KKM

PPK

/
1. Pendidikan Agama Islam
a. Alqur’an Hadist
b. Aqidah Akhlak
c. Fikih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Arab
5. Bahasa Inggris
6. Matematika
7. Fisika
8. Biologi
9. Kimia
10. Sejarah
11. Geografi
12. Ekonomi
13. Sosiologi
14. Seni Budaya
Pendidikan Jasmani Olahraga dan
15.
Kesehatan
16. Teknologi Informasi dan Komunikasi
17. Keterampilan/Bahasa Asing *)
18. Muatan Lokal **)
a.
b.
c.
d.
19. JUMLAH NILAI
Jenis Kegiatan Keterangan

1. …………………………………………… ……………..……………………………...…….
A Kegiatan Ekstrakurikuler 2. …………………………………………… …………………………………………….…….
3. …………………………………………… ……………………………………….................
4. ………………………………………....... ……………………………………….................

Persentase ( % ) Kehadiran :
1. Sakit : ………..........hari
B Ketidakhadiran 2. Izin : ……………...hari
3. Tanpa Keterangan : ………………hari
1. Kelakuan : Catatan :
Kepribadian

2. Kerajinan / Kedisiplinan :
C
3. Kerapihan :
4. Kebersihan :
Naik Kelas
Keputusan Akhir Tahun Pelajaran Tidak Naik *) ke Kelas : ……(……..)
Lulus / Tidak Lulus *)

…………,………………20……..
Wali Kelas,
*) Diisi sesuai dengan jenis Keterampilan atau Bahasa Asing yang dipilih siswa
**) Diisi Mata Pelajaran Lain yang dilaksanakan di sekolah

…………………………………….
NIP.