Anda di halaman 1dari 7

~BERKAS PENDAFTARAN CALON

PANWAS PEMIRA UNRI 2021~


DEWAN PERWAKILAN
MAHASISWA UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat: Kampus Bina Widya Km 12,5 Simpang Baru-Panam (28293)
Email: dpm.unri21@gmail.com, Instagram: dpm_unri, Website: Dpm.unri.ac.id

PERSYARATAN CALON
PANWAS PEMIRA UNIVERSITAS
RIAU TAHUN 2021

1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa


2. Bertanggung jawab, jujur, dan dapat dipercaya
3. Setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Tri Dharma Perguruan Tinggi
4. Mahasiswa aktif UNRI angkatan 2018, 2019, dan 2020 dibuktikan dengan KTM yang
berlaku dan Surat Aktif Kuliah dari Fakultas, dan disertakan dengan pas foto 3x4
berwarna sebanyak 2 (dua) lembar
5. Mengisi link pendaftaran
( http://bit.ly/PendaftaranCalonPanitiaPANWASPEMIRAUNRI2021 )
6. Mengisi formulir pendaftaran
7. Tidak mengikuti organisasi Internal dibuktikan dengan surat non aktif organisasi, jika
sedang aktif organisasi melampirkan surat non aktif sementara organisasi
8. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik dengan melampirkan surat pernyataan
bermaterai 10.000
9. Memiliki komitmen untuk berperan aktif dalam kepanitiaan dengan melampirkan
surat pernyataan bermaterai 10.000

Catatan:
 Pengembalian berkas dapat diantarkan baik melalui offline (dengan syarat semua
berkas dimasukkan dalam map merah) ataupun online (dengan syarat semua file yang
dilampirkan memiliki format *pdf)
 Pengembalian berkas melalui offline berarti berkas dapat diantarkan ke Sekretariat
DPM UNRI, baik diantarkan secara langsung oleh calon pendaftar maupun
diwakilkan/dikirimkan melalui jasa online (dengan syarat pendaftar melakukan
konfirmasi ke no.HP 0852-6577-1885)
 Pengembalian berkas melalui online berarti berkas dapat dikirimkan ke email DPM
UNRI ( dpm.unri21@gmail.com ) dan selanjutnya melakukan konfirmasi pendaftaran
ke no.HP 0852-6577-1885

Contact Person : Wildan (0821 7191 7193) Winda (0852 6577 1885)
DEWAN PERWAKILAN
MAHASISWA UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat: Kampus Bina Widya Km 12,5 Simpang Baru-Panam (28293)
Email: dpm.unri21@gmail.com, Instagram: dpm_unri, Website: Dpm.unri.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN RAYA
UNIVERSITAS RIAU
2021

Nama : Diesa Ryan Saputri

Nama Panggilan : Diesa

NIM : 1907155785

Tempat, Tgl Lahir : Dumai,18 April 2001

Agama : Islam

Alamat : Jalan Takari, Dumai

Fakultas/Jurusan : Teknik/ Teknik Kimia

Contact Person : No. Hp : 0813-6592-4175 WA: 0813-6592-4175

Pengalaman Organisasi :

N Nama Organisasi Jabat Periode


o an
1 BEM FT UNRI Sekretaris Dinas Kominfo 2021-2022

Pengalaman Kepanitiaan :

N Kepanitiaan Bida Tah


o ng un
1 PPRF FT UNRI HID 2021
2 PKKMB & EDay 2020 HID 2020
3 PKKMB & EDay 2021 HID 2021
4 Engineering Expo Perlengkapan 2019
5 Webinar Kewirausahaan Himateki HID 2021
6 Bussines Plan Pekan Teknik Kimia HID 2021
7 Akustik Ceria Himateki HID 2021

Contact Person : Wildan (0821 7191 7193) Winda (0852 6577 1885)
DEWAN PERWAKILAN
MAHASISWA UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat: Kampus Bina Widya Km 12,5 Simpang Baru-Panam (28293)
Email: dpm.unri21@gmail.com, Instagram: dpm_unri, Website: Dpm.unri.ac.id

Komisi yang dipilih : Pencegahan

Pelaporan dan Penanganan

Publikasi dan dokumentasi

Akomodasi dan Logistik

Alasan: Alasan saya memilih komisi ini adalah saya memiliki ketertarikan dan sedikit pengalaman dibidang D

Dengan mengisi formulir ini, Saya menyadari sepenuhnya bahwa ada tanggungjawab dan
kewajiban yang harus dilakukan untuk mengikuti seluruh rangkaian proses agar menjadi
anggota PANWAS PEMIRA UNRI 2021.

Pekanbaru,11 Juni 2021


Calon anggota PANWAS PEMIRA UNRI 2021,

(Diesa Ryan Saputri)

Contact Person : Wildan (0821 7191 7193) Winda (0852 6577 1885)
DEWAN PERWAKILAN
MAHASISWA UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat: Kampus Bina Widya Km 12,5 Simpang Baru-Panam (28293)
Email: dpm.unri21@gmail.com, Instagram: dpm_unri, Website: Dpm.unri.ac.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARPOL

Saya yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : Diesa Ryan Saputri
NIM : 1907155785
Fakultas/Jurusan : Fakultas Teknik/ Teknik Kimia
Mendaftar sebagai : Komisi Dokumentasi & Publikasi
Menyatakan bahwa diri saya tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik. Apabila
dalam perlaksanaan cara saya didapati dan menjadi anggota atau pun pengurus partai politik,
maka saya siap untuk dikenakan sanksi yang setimpal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru,11 Juni 2021

Materai 10.000

(Diesa Ryan Saputri)

Contact Person : Wildan (0821 7191 7193) Winda (0852 6577 1885)
DEWAN PERWAKILAN
MAHASISWA UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat: Kampus Bina Widya Km 12,5 Simpang Baru-Panam (28293)
Email: dpm.unri21@gmail.com, Instagram: dpm_unri, Website: Dpm.unri.ac.id

SURAT PERNYATAAN
NON AKTIF ORGANISASI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : Diesa Ryan Saputri
NIM : 1907155785
Fakultas/Jurusan : Teknik/Teknik Kimia
Mendaftar sebagai : Komisi Dokumentasi dan Publikasi
Menyatakan bahwa diri saya tidak rangkap jabatan kelembagaan internal kampus.
Apabila dalam perlaksanaan cara saya didapati dan menjadi anggota atau pun
pengurus kelembagaan internal kampus, maka saya siap untuk dikenakan sanksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru,11 Juni 2021

(Diesa Ryan Saputri)

Contact Person : Wildan (0821 7191 7193) Winda (0852 6577 1885)
DEWAN PERWAKILAN
MAHASISWA UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat: Kampus Bina Widya Km 12,5 Simpang Baru-Panam (28293)
Email: dpm.unri21@gmail.com, Instagram: dpm_unri, Website: Dpm.unri.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN UNTUK BERPERAN AKTIF

Saya yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : Diesa Ryan Saputri
NIM : 1907155785
Fakultas/Jurusan : Teknik/ Teknik Kimia
Mendaftar sebagai : Komisi Publikasi dan Dokumentasi
Menyatakan bahwa diri saya akan berkomitmen untuk berperan aktif dalam
kepanitiaan. Apabila dalam kepanitiaan saya didapati menjadi anggota yang tidak
aktif, maka saya siap untuk dikenakan sanksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru,11 Juni 2021

Materai 10.000

(Diesa Ryan Saputri)

Contact Person : Wildan (0821 7191 7193) Winda (0852 6577 1885)

Anda mungkin juga menyukai