BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN MADRASAH TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini ……..……… Tanggal ….…………………… Bulan ………..…...….. Tahun Dua Puluh Satu

a. Telah diselenggarakan Ujian Madrasah dari pukul …………. sampai dengan pukul ……….. pada
Madrasah                                       : .................................................................................................
Ruang                                 : ...............................................................
Jumlah Peserta Seharusnya      : ...................................................  orang
Jumlah Peserta yang tidak Hadir   : ...................................................  orang
Jumlah yang Hadir                       : ...................................................  orang
b.     Telah dibuka sampul Ujian Madrasah untuk Mata Pelajaran ……………..………………………………..…*)
di Ruang Ujian Madrasah dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ……….
Eksemplar lembar, Lembar Jawaban sebanyak ………. Eksemplar, Berita Acara, dan Blanko Daftar Hadir
sebanyak …… eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ujian Madrasah tersebut dalam keadaan baik.
c.     Catatan selama pelaksanaan Ujian Madrasah ***)
.........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama                : …………………………. Nama                : ………………………….

NIP                    : …………………………. NIP                    : ………………………….
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN MADRASAH (UM)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Kabupaten : Lombok Tengah
Nama Madrasah : _______________________________
Mata Pelajaran : _______________________________
Hari : _______________________________
Tanggal : _______________________________

N Nama
Nomor Peserta Tanda Tangan
o (dengan huruf cetak)
1     -         -       -      
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -

Pengawas I Pengawas II

______________________ ______________________