KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Alamat : Gedung Fakultas Kesehatan Masyarakat, Limau Manis Padang-25613
Telepon : 0751-38613 Faksimile : 0751-38612
Laman : http://fkm.unand.ac.id email : sekretariat@fkm.unand.ac.id

Padang,1 April 2020

Nomor : - Kepada Yth.

Lampiran : 2 Kepala BMKG Klimatologi
Sicincin Padang Pariaman
Perihal : Permohonan Tarif Nol Rupiah di
untuk Pengambilan Data Penelitian Padang Pariaman

Dengan Hormat,

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : Dina Putri

Nama Instansi : Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas
Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Pauh Kota Padang
HP : 081270816525 E-mail : dinaputri1198@gmail.com

Dengan ini mengajukan pemohonan pengenaan tarif sebesar Rp.0,00 (nol rupiah) atas PNPB
untuk:

Kegiatan : Pendidikan dan Penelitian non Komersial.

Deskripsi Kegiatan : Penelitian dilaksanakan untuk penyelesain skripsi dalam tugas akhir
pendidikan Sarjana Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Andalas
Jenis Informasi : Informasi Klimatologi (bulanan)
Periode : Januari-Agustus 2020
Lokasi/wilayah : Kota Padang

Demikian permohonan kami. Atas kerjasama yang baik kami ucapkan Terimakasih.

Hormat Kami

DINA PUTRI
NIM : 1611212020
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dina Putri
Nomor KTP : 1302175104980001
Alamat sesuai KTP : Jorong Tabek, Kel/Desa Talang Babungo, Kecamatan Hiliran Gumanti,
Kab. Solok
Alamat Domisili : Andalas, Pauh Kota Padang
NIM : 1611212020
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pembuat Pernyataan.”
Dengan ini secara sadar dan tanpa paksaan menerangkan dan menyatakan hal-hal sebagai
berikut:
a. Bahwa saya telah mengajukan tarif nol rupiah untuk informasi :
₋ Data temperatur rata-rata bulanan Kota Padang tahun 1998-2019
₋ Data curah hujan bulanan Kota Padang tahun 1998-2019
₋ Data jumlah hari hujan Kota Padang tahun 1998-2019
₋ Data kelembapan udara rata-rata bulanan Kota Padang tahun 1998-2019
₋ Data kecepatan angin rata-rata bulanan Kota Padang tahun 1998-2019
b. Bahwa informasi sebagaimana dimaksud benar saya butuhkan untuk kepentingan
penyelesaian Tugas Akhir Skripsi saya.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas Pembuat Pernyataan dengan ini menyatakan bahwa:
a. Menggunakan informasi yang dimohon dikenakan tarif nol rupiah hanya untuk
kepentingan Skripsi saya di Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Andalas dengan judul “Analisis Kejadian Demam Berdarah
Dengue Berdasarkan Faktor Iklim di Kota Padang Tahun 1998-2018” dan tidak akan
pernah menggunakan informasi tersebut untuk kepentingan lain.
b. Saya akan menyerahkan hasil skripsi saya di Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas dengan judul “Analisis Kejadian
Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Faktor Iklim di Kota Padang Tahun 1998-2018”
paling lambat tanggal LIMA bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH
kepada Badan Meterologi, Klimatologi, dan Geofisika.

Dalam hal Saya tidak menyerahkan hasil skripsi saya di Jurusan Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas dengan judul “Analisis
Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Faktor Iklim di Kota Padang Tahun
1998-2018” paling lambat tanggal LIMA bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA
 PULUH kepada Badan Meterologi, Klimatologi, dan Geofisika, maka saya harus
membayar tarif BNBP yang seharusnya dikenakan sesuai tarif yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat dan diberikan dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat pernyataan ini berlaku sejak ditandatangani.
2. Surat pernyataan ini tidak dapat ditarik kembali, dicabut dan/atau tidak akan berakhir
karena sebab apapun juga tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Badan
Meteorologi, Klimatologi dan Geofisika.

Padang, 1 April 2020

Pembuat Pernyataan

Dina Putri
Mahasiswa Ilmu Kesehatan
Masyarakat Universitas Andalas