PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Melisa Andesti
Nomor KTP : 3173016205980001
Alamat : Interkota Indah Blok C-4/23 . RT 012 RW 007. Kelurahan Duri Kosambi,
Kecamatan Cengkareng.
Alamat : Jalan Pramuka No 27. Asrama Putri Green Dormitory Universitas Malahayati,
(Domisili) Kemilung Raya, Bandar Lampung
NIM : 16310173

untuk selanjutnya disebut sebagai ”Pembuat Pernyataan”

dengan ini secara sadar dan tanpa paksaan menerangkan dan menyatakan hal-hal sebagai
berikut:
a. Bahwa saya telah mengajukan permohonan tarif nol rupiah untuk informasi :
- Curah hujan di kota Bandar Lampung Periode 2016-2018;

b. bahwa informasi sebagaimana dimaksud benar saya butuhkan untuk kepentingan penyusunan
skripsi pendidikan kedokteran saya.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas Pembuat Pernyataan dengan ini menyatakan bahwa:

a. menggunakan informasi yang dimohon dikenakan tarif nol rupiah hanya untuk kepentingan
skripsi pendidikan kedokteran saya di Universitas Malahayati dengan judul Hubungan Curah
Hujan Dengan Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) Di Kota Bandar Lampung Tahun 2016-
2018 dan tidak akan pernah menggunakan informasi tersebut untuk kepentingan lain.

b. saya akan menyerahkan hasil skripsi pendidikan kedokteran di Universitas Malahayati dengan
judul Hubungan Curah Hujan Dengan Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) Di Kota Bandar
Lampung Tahun 2016-2018 paling lambat tanggal 31 bulan Mei tahun 2 0 2 0 kepada Badan
Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika.

Dalam hal saya tidak menyerahkan hasil skripsi pendidikan kedokteran di Universitas Malahayati
dengan judul Hubungan Curah Hujan Dengan Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) Di Kota
Bandar Lampung Tahun 2016-2018 paling lambat tanggal 31 bulan Mei tahun 2 0 2 0 kepada
Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika, maka saya harus membayar tarif PNBP yang
seharusnya dikenakan sesuai tarif yang berlaku.

Surat Pernyataan ini dibuat dan diberikan dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

1. Surat Pernyataan ini berlaku sejak ditandatangani;

2. Surat Pernyataan ini tidak dapat ditarik kembali, dicabut dan/atau tidak akan berakhir karena
sebab apapun juga tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Badan Meteorologi,
Klimatologi, dan Geofisika.
Bandar Lampung,31 Januari 2020

Pembuat Pernyataan

Melisa Andesti