No. Formulir N.08110.00 0371.

00

MELAKSANAKAN PEMANTAUAN PELAKSANAAN

MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT
1. Mengkompilasi 1.1 Personel terkait Personel terkait:
Data penyusunan instrumen ☐ ………………………………….
pemantauan pelaksanaan
manajemen risiko RS ☐ ………………………………….
☐ ………………………………….
1.2 Data penegakan Data penegakan pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan manajemen risiko RS:
manajemen risiko RS ☐ ………………………………….
diidentifikasi, sesuai
dengan buku catatan hasil ☐ ………………………………….
tahun sebelumnya. ☐ ………………………………….
1.3 Draft instrumen Istrumen pemantauan pelaksanaan manajemen
pemantauan pelaksanaan risiko RS:
manajemen risiko RS ☐ ………………………………….
dibuat dengan
mempertimbangkan ☐ ………………………………….
masukan dari unit kerja ☐ ………………………………….
terkait dan standar yang
berlaku.
2. Menganalisa 2.1 Unit kerja terkait Unit kerjaterkait:
Data diidentifikasi untuk ☐ ………………………………….
menentukan jadwal
pemantauan pelaksanaan ☐ ………………………………….
manajemen risiko dalam 1 ☐ ………………………………….
tahun kedepan.
2.2 Usulan rencana jadwal Usulan rencana jadwal pemantauan
pemantauan pelaksanaan pelaksanaan manajemen risiko :
manajemen risiko ☐ ………………………………….
diakomodir secara
proporsional untuk setiap ☐ ………………………………….
unit kerja RS. ☐ ………………………………….
2.3 Jadwal pemantauan Jadwal pemantauan pelaksanaan manajemen
pelaksanaan manajemen risiko RS:
risiko RS ditetapkan untuk ☐ ………………………………….
dilaksanakan dalam 1
tahun kedepan. ☐ ………………………………….
 ☐ ………………………………….
3. Menetapkan 3.1 Hambatan dalam realisasi Hambatan dalam realisasi pemantauan
Dokumen pemantauan pelaksanaan pelaksanaan manajemen risiko RS:
manajemen risiko RS ☐ ………………………………….
diidentifikasi sesuai
kondisi dilapangan. ☐ ………………………………….
☐ ………………………………….
3.2 Catatan temuan hasil Catatan temuan hasil pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan manajemen risiko RS:
manajemen risiko RS ☐ ………………………………….
ditetapkan sesuai dengan
standar rujukan dan ☐ ………………………………….
ketentuan yang berlaku. ☐ ………………………………….
3.3 Hasil pemantauan Hasil pemantauan pelaksanaan manajemen
pelaksanaan manajemen risiko RS:
risiko RS ditetapkan ☐ ………………………………….
sebagai dokumen resmi
RS untuk dilaksanakan ☐ ………………………………….
oleh unit kerja terkait ☐ ………………………………….
sebagai bahan perbaikan
mutu RS.

……………………………, 2021
Pelaksana,

……………………………………