7.

Penyesuaian dosis gonadotropin

PERTANYAAN KUNCI: APAKAH PENYESUAIAN DOSIS GONADOTROPIN

SELAMA FASE STIMULASI BERARTI DALAM HAL EFIKASI DAN KEAMANAN?

Bukti
Sebuah RCT termasuk 151 wanita membandingkan peningkatan dosis hMG (dengan 75 IU)
pada hari inisiasi antagonis GnRH dengan tidak meningkatkan dosis hMG dan melaporkan
tidak ada perbedaan dalam tingkat kehamilan klinis (36,2% vs 32,1%, OR 1,3, 95% CI 0,63
-2.6) atau jumlah oosit yang diambil (9.2±2.1 vs. 10.1±3.8) antara kedua kelompok
(Aboulghar, et al., 2004).

Sebuah studi retrospektif yang lebih baru melaporkan bahwa mengubah dosis gonadotropin
selama stimulasi (peningkatan atau penurunan) tidak berpengaruh pada tingkat kehamilan
klinis atau berkelanjutan. Tingkat kehamilan klinis adalah 28,2% (11/39) dengan
peningkatan dosis vs 32,1% (27/84) dengan penurunan dosis vs 25,8% (110/427) tanpa
penyesuaian dosis. Demikian pula, tingkat kehamilan yang sedang berlangsung adalah resp.
23,1% (9/39) vs 25,0% (21/84) vs
22,5% (96/427) (Martin, et al., 2006).

Dua RCT menyelidiki efek modulasi dosis gonadotropin pada pasien dengan responden
yang buruk. Van Hooff dkk. menyelidiki efek penggandaan dosis hMG pada hari ke 6 OS
pada 47 responden rendah dan melaporkan tidak ada perbedaan dalam tingkat kehamilan
(2/25 vs 1/22) atau jumlah oosit yang diambil (4,7±1,0 vs 4,6±0,8). Tidak ada kasus OHSS
parah yang dilaporkan (van Hooff, et al., 1993). RCT yang lebih baru termasuk 73
responden yang buruk menyelidiki efek pengurangan dosis gonadotropin (protokol step-
down FSH: dosis awal 450 IU, dikurangi menjadi 300 IU/hari ketika nilai E2 serum
mencapai 200 pg/mL dan kembali diturunkan menjadi 150 IU/hari ketika 2 folikel
berdiameter 12 mm terdeteksi pada USG) selama OS dan melaporkan tidak ada perbedaan
dalam jumlah kehamilan (3/34 vs. 4/39) atau jumlah oosit yang diambil (6,4±0,6 vs 6,3±0,6)
(Cedrin -Durnerin, dkk., 2000).

Aboulghar dkk. menyelidiki efek pengurangan dosis hMG sebelum meluncur pada 49
wanita yang berisiko mengembangkan OHSS. Mereka menemukan bahwa mengurangi dosis
hMG sebelum meluncur dibandingkan dengan tidak mengurangi dosis hMG secara
signifikan mengurangi durasi meluncur (1,8±0,65 vs. 2,92±0,92 hari) tanpa mempengaruhi
tingkat kehamilan (33,3% (8/25) vs. 35% 7/ 24) (Aboulghar, dkk., 2000).

Rekomendasi
Penyesuaian(kenaikan atau penurunan) dari dosis gonadotropin
dalam tahap pertengahan rangsangan selama stimulasi ovarium
Bersyarat ⊕🞅🞅🞅
mungkin tidak dianjurkan.
Justifikasi
Bukti saat ini tidak mendukung perubahan dosis gonadotropin selama OS pada fase
pertengahan stimulasi. Modifikasi (lebih tinggi atau lebih rendah) dosis gonadotropin selama
stimulasi ovarium untuk IVF/ICSI tidak mempengaruhi tingkat kehamilan. Tidak ada bukti
mengenai modifikasi dosis sebelum fase stimulasi pertengahan selama OS.

REFERENCES
Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, Al-Inany HG, Amin YM, Aboulghar MM.
Increasing the dose of human menopausal gonadotrophins on day of GnRH antagonist
administration: randomized controlled trial. Reproductive biomedicine online 2004;8: 524-
527.
Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, Rhodes CA, Amin YM. Reduction of human
menopausal gonadotropin dose before coasting prevents severe ovarian hyperstimulation
syndrome with minimal cycle cancellation. Journal of assisted reproduction and genetics
2000;17: 298-301. Cedrin-Durnerin I, Bstandig B, Herve F, Wolf J, Uzan M, Hugues J. A
comparative study of high fixeddose and decremental-dose regimens of gonadotropins in a
minidose gonadotropin-releasing hormone agonist flare protocol for poor responders.
Fertility and sterility 2000;73: 1055-1056.
Martin JR, Mahutte NG, Arici A, Sakkas D. Impact of duration and dose of gonadotrophins
on IVF outcomes. Reproductive biomedicine online 2006;13: 645-650.
van Hooff MH, Alberda AT, Huisman GJ, Zeilmaker GH, Leerentveld RA. Doubling the
human menopausal gonadotrophin dose in the course of an in-vitro fertilization treatment
cycle in low responders: a randomized study. Human reproduction (Oxford, England)1993;8:
369-373
8. Terapi

PERTANYAAN KUNCI: AjuvanAPAKAH PENAMBAHAN AJUVAN DALAM

STIMULASI OVARIUM BERARTI DALAM HAL EFIKASI DAN KEAMANAN?

8.1METFORMIN

Bukti
sistematis, meta-analisis dari RCT dan RCT yang membandingkan metformin ajuvan
dibandingkan dengan kontrol atau plasebo dipertimbangkan untuk dimasukkan untuk
mengatasi kemanjuran dan keamanan penggunaan metformin selama stimulasi ovarium
dalam pengobatan IVF/ICSI. Semua penelitian yang membahas peran adjuvant metformin
dilakukan pada wanita dengan PCOS.

Sebuah meta-analisis Cochrane termasuk 551 wanita tidak menemukan bukti konklusif bahwa
metformin sebelum atau selama stimulasi ovarium meningkatkan angka kelahiran hidup
dibandingkan dengan kontrol pada wanita dengan PCOS (5 RCT, OR 1,39, 95% CI 0,81-2,40)
(Tso, et al. , 2014). Insiden OHSS yang lebih rendah (keparahan OHSS tidak ditentukan)
ditemukan pada kelompok metformin dibandingkan dengan plasebo/tanpa pengobatan (8
RCT, OR 0,29; 95% CI 0,18-0,49). Sebagian besar penelitian dalam meta-analisis melibatkan
penggunaan agonis GnRH dan hanya satu penelitian yang menggunakan protokol antagonis
GnRH. Analisis subkelompok berdasarkan jenis analog GnRH menunjukkan tidak ada
perbedaan OHSS yang signifikan antara kelompok metformin dibandingkan dengan
kelompok kontrol ketika digunakan dengan protokol antagonis GnRH (1 RCT, OR 0,30,
95%CI 0,03-3,15, 40 wanita) (Doldi, dkk., 2006, Tso, dkk., 2014). Meta-analisis Cochrane
juga tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam jumlah oosit yang diambil dalam
metformin dibandingkan dengan kelompok kontrol (8 RCT, MD -0,76; 95% CI - 2,02 hingga
0,50) (Tso, et al., 2014).

Dalam RCT yang lebih baru (153 wanita) metformin dibandingkan dengan plasebo dengan
protokol antagonis GnRH pada wanita dengan PCOS, penurunan angka kelahiran hidup
ditemukan pada kelompok metformin (27,6% (16/58) vs. 51,6% (33/64). )) (Jacob, dkk.,
2016). Selanjutnya, tidak ada perbedaan dalam insiden OHSS yang ditemukan antara
kelompok metformin dan plasebo (OR 1,376, 95% CI 0,54-3,49). Mirip dengan meta-analisis
Cochrane, tidak ada perbedaan signifikan yang dilaporkan dalam jumlah oosit yang diambil
dalam metformin dibandingkan dengan kelompok kontrol (14 vs. 15, 95% CI 2,37 hingga
4,37) (Jacob, et al., 2016).

RCT baru-baru ini (102 wanita) metformin dibandingkan dengan plasebo dalam protokol
agonis GnRH, melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelahiran hidup
(25,5% (13/51) vs 17,6% (9/51)) dengan metformin ajuvan dibandingkan dengan plasebo
perlakuan. Namun, oosit yang diambil secara signifikan lebih sedikit pada kelompok
metformin dibandingkan dengan plasebo (9,06±4,23 16,86±8,3) (Abdalmageed, et al., 2018).
Rekomendasi
Penggunaan rutin metformin adjuvant sebelum dan / atau selama
stimulasi ovarium tidak dianjurkan dengan GnRH
Kuat ⊕⊕OO
protokol antagonis untuk wanita dengan PCOS.

Justifikasi
GDG merekomendasikan penggunaan antagonis GnRH untuk responden tinggi dan pada
wanita dengan PCOS. Karena bukti saat ini tidak menunjukkan efek menguntungkan
metformin dalam mengurangi OHSS bila digunakan dengan protokol antagonis GnRH dan
bukti yang tidak konsisten untuk hasil kelahiran hidup, metformin tidak direkomendasikan
pada wanita dengan PCOS.

8.2 Gertumbuhan HORMON (GH)

Bukti
sistematis ulasan, meta-analisis dari RCT dan RCT membandingkan hormon pertumbuhan
adjuvant (GH) dibandingkan dengan kontrol atau plasebo dipertimbangkan untuk
dimasukkan untuk mengatasi efikasi dan keamanan penggunaan GH selama stimulasi
ovarium IVF / ICSI perlakuan.

Dosis dan pemberian GH yang diberikan bervariasi antara penelitian dari 4 IU – 12 IU setiap
hari hingga 4 IU – 24 IU pada hari-hari alternatif.

GH untuk responden normal

Sebuah meta-analisis Cochrane termasuk 80 wanita pada wanita yang dianggap sebagai
responden normal yang menjalani pengobatan IVF melaporkan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam tingkat kelahiran hidup (2 RCT, OR 1,32, 95% CI 0,40-4,43) dengan
penggunaan rutin GH pada wanita yang menjalani pengobatan IVF dibandingkan untuk
plasebo (Duffy, et al., 2010).

GH untuk responden yang buruk

Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini dan meta-analisis melaporkan tingkat kelahiran hidup
yang secara signifikan lebih tinggi (9 RCT, RR 1,73, 95% CI 1,25-2,40, 562 wanita) di GH
dibandingkan dengan kelompok kontrol pada responden miskin yang menjalani perawatan
IVF (Li, et al. , 2017). Meta-analisis juga melaporkan jumlah oosit yang diambil secara
signifikan lebih tinggi (6 RCT, SMD 1,09, 95% CI 0,54 hingga 1,64, 523 wanita) dan oosit
dewasa (5 RCT, SMD 1,48, 0,84 hingga 2,13, 469 wanita) di GH dibandingkan untuk
kelompok kontrol pada responden miskin yang menjalani perawatan IVF (Li, et al., 2017).

Sebuah RCT, lebih baru dari meta-analisis yang disebutkan di atas, termasuk 127 kriteria
Bologna sebagai responden yang buruk, membandingkan GH adjuvant tanpa pengobatan
adjuvant dalam protokol antagonis GnRH (Choe, et al., 2018). Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam tingkat kehamilan yang sedang berlangsung (8,1% (5/62) vs 9,2% (6/65))
atau jumlah oosit yang diambil (3,7±2,6 vs 3,4±2,5) dengan GH dibandingkan dengan
kelompok kontrol (Choe , dkk., 2018).
Rekomendasi
Penggunaan hormon pertumbuhan adjuvant sebelum dan/atau selama
stimulasi ovarium mungkin tidak direkomendasikan untuk responden yang buruk

Bersyarat ⊕⊕OO
.

Justifikasi
Bukti kolektif dari 2 RCT kecil (termasuk dalam meta-analisis oleh Duffy et al.) melaporkan
tidak berpengaruh pada tingkat kelahiran hidup pada responden normal (Duffy, et al., 2010).
Ada bukti kolektif dari RCT kecil (termasuk dalam meta-analisis oleh Li et al.) bahwa GH
ajuvan sebelum dan/atau selama stimulasi ovarium meningkatkan angka kelahiran hidup pada
responden yang buruk setelah perawatan IVF (Li, et al., 2017 ). Hasil serupa juga dilaporkan
oleh meta-analisis yang lebih tua (Duffy, et al., 2010, Kolibianakis, et al., 2009, Kyrou, et al.,
2009). Terlepas dari kemungkinan efek menguntungkan pada responden yang buruk pada
tingkat kelahiran hidup, bukti kualitasnya terlalu terbatas untuk merekomendasikan GH
selama OS. Studi dalam tinjauan sistematis umumnya kurang bertenaga dan definisi respon
buruk sangat heterogen di antara studi. Selanjutnya, skema dosis GH sangat heterogen dan
tidak ada data keamanan jangka panjang yang tersedia.

8.3 TESTOSTERONE

Bukti
Sistematis, meta-analisis dari RCT dan RCT yang membandingkan testosteron adjuvant pra-
pengobatan dibandingkan dengan kontrol atau plasebo dipertimbangkan untuk dimasukkan
untuk mengatasi kemanjuran dan keamanan testosteron pra-pengobatan selama stimulasi
ovarium dalam pengobatan IVF/ICSI. Semua studi yang membahas peran adjuvant
testosteron pada responden yang diprediksi buruk.

Testosteron diberikan secara transdermal sebagai gel atau patch. Durasi dan dosis testosteron
sebelum pengobatan adalah 10 mg/hari atau 12,5 mg/hari gel testosteron selama 15 hingga 21
hari selama downregulasi hipofisis, atau 2,5 mg patch testosteron selama lima hari selama
downregulasi hipofisis sebelum stimulasi gonadotropin menggunakan protokol agonis GnRH
yang panjang . Satu RCT memiliki empat lengan (tiga studi dan satu kelompok kontrol)
dengan 12,5 mg testosteron gel setiap hari selama dua, tiga dan empat minggu sebelum OS
dengan protokol antagonis GnRH (Kim, et al., 2014).

Sebuah meta-analisis Cochrane menyelidiki efek pra-perawatan testosteron sebelum stimulasi

ovarium pada wanita responden yang buruk dan melaporkan peningkatan tingkat kelahiran
hidup dengan pra-perawatan testosteron (4 RCT, OR 2.60, 95% CI 1.30-5.20, 345 wanita)
(Nagels, dkk., 2015). Namun, dalam analisis sensitivitas menghapus semua studi dengan
risiko tinggi bias kinerja, tidak ada bukti hubungan antara pra-pengobatan dengan testosteron
dan peningkatan tingkat kelahiran hidup dalam studi yang tersisa (1 RCT, OR 2,00, 95%CI
0,17-23,49 , 53 wanita) (Nagels, et al., 2015).
Setelah publikasi meta-analisis Cochrane, dua RCT diterbitkan melaporkan hasil yang
bertentangan (Bosdou, et al., 2016, Kim, et al., 2014). RCT oleh Kim et al. termasuk 120
responden miskin menunjukkan peningkatan angka kelahiran hidup dengan pra-perawatan
testosteron 3 dan 4 minggu dibandingkan dengan kontrol (resp. 20,0% (6/30) vs 30% (9/30)
vs 6,7% (2/30) )) (Kim, dkk., 2014). Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
tingkat kelahiran hidup pada wanita yang ditemukan pada wanita yang menerima pra-
perawatan testosteron 2 minggu dibandingkan dengan kelompok kontrol (13,4% (4/30) vs
6,7% (2/30)) (Kim, et al. ., 2014). Sebaliknya, RCT oleh Bosdou et al. pada 50 responden
miskin Bologna tidak menemukan perbedaan angka kelahiran hidup dengan pra-perawatan
testosteron 3 minggu dibandingkan tanpa pra-perawatan (7,7% vs 8,3%, 95% CI -20,2-21,7)
(Bosdou, et al., 2016) .

Rekomendasi
Penggunaan testosteron sebelum stimulasi ovarium mungkin
tidak direkomendasikan untuk responden yang buruk.
Bersyarat ⊕⊕⊕🞅

Justifikasi
Saat ini bukti konsisten bahwa adjuvan testosteron pra-pengobatan sebelum stimulasi ovarium
meningkatkan respon ovarium dalam hal jumlah oosit diambil dan hasil klinis dari tingkat
kelahiran hidup di poorresponders menjalani perawatan IVF. Juga, karena data yang tidak
mencukupi tentang dosis, durasi dan keamanan pemberian, kami tidak dapat
merekomendasikan penggunaan testosteron sampai RCT besar telah dilakukan.

8.4 DEHYDROEPIANDROSTERONE (DHEA)

Bukti
Ulasan sistematis, meta-analisis dari RCT dan RCT membandingkan adjuvant
Dehydroepiandrosterone (DHEA) dibandingkan dengan kontrol atau plasebo
dipertimbangkan untuk dimasukkan untuk mengatasi efikasi dan keamanan penggunaan
DHEA selama stimulasi ovarium dalam perawatan IVF / ICSI.

Dosis DHEA yang digunakan adalah 75 mg/hari dan durasinya bervariasi, mulai 6, 8 atau 12
minggu sebelum dimulainya stimulasi ovarium dan dilanjutkan selama stimulasi ovarium.
Kebanyakan penelitian memulai DHEA 12 minggu sebelum stimulasi ovarium.

Meta-analisis Cochrane, yang disebutkan sebelumnya, juga membandingkan pra-perawatan

dengan DHEA dengan plasebo/tanpa pengobatan dan menggabungkan 2 RCT pada responden
normal dan 10 RCT pada responden buruk. Pra-perawatan DHEA dikaitkan dengan
peningkatan kelahiran hidup/tingkat kehamilan yang sedang berlangsung (8 RCT, OR 1,81,
95% CI 1,25-2,62, 878 wanita) (Nagels, et al., 2015). Namun, dalam analisis sensitivitas yang
menghilangkan uji coba dengan risiko bias kinerja yang tinggi, ukuran efek berkurang dan
tidak lagi mencapai signifikansi (5 RCT, OR 1,50, 95% CI 0,88-2,56, 306 wanita) (Nagels, et
al., 2015 ).
Meta-analisis Cochrane juga melakukan analisis sensitivitas termasuk hanya RCT termasuk
responden yang buruk dan menemukan bahwa pra-perawatan DHEA dikaitkan dengan
peningkatan angka kehamilan klinis (10 RCT, OR 1,44, 95% CI 1,06-1,94, 1122 wanita)
( Nagel, dkk., 2015).
Setelah publikasi meta-analisis Cochrane, dua RCT diterbitkan melaporkan hasil yang
bertentangan (Kotb, et al., 2016, Narkwichean, et al., 2017). RCT oleh Kotb et al. termasuk
140 kriteria Bologna responden miskin menunjukkan efek menguntungkan dari DHEA pada
tingkat kehamilan klinis (32,8% (23/70) vs 15,7% (11/70)) sejalan dengan temuan meta-
analisis (Kotb, et al. , 2016). Namun, RCT oleh Narkwchean et al. termasuk 60 responden
yang diprediksi buruk melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat
kelahiran hidup antara DHEA dan kelompok kontrol (26% (7/27) vs 32% (8/25))
(Narkwichean, et al., 2017).
Sebuah RCT oleh Yeung et al. pada 72 responden normal tidak menunjukkan perbedaan yang
signifikan dalam jumlah oosit yang diambil antara kelompok DHEA dan plasebo (6 (4-9) vs.
7 (3-10)) (Yeung, et al., 2016).

Rekomendasi
Pengguunaan DHEA sebelum dan / atau selama stimulasi ovarium
Bersyarat ⊕⊕⊕🞅
Mungkin tidak dianjurkan bagi responden miskin

Justifikasi
Ada bukti saat ini tidak konsisten bahwa penggunaan DHEA ajuvan sebelum dan selama
stimulasi ovarium meningkatkan respon ovarium dalam hal kelahiran hidup / tingkat
kehamilan yang sedang berlangsung pada responden miskin yang menjalani perawatan IVF.
Studi bervariasi dalam durasi pengobatan DHEA, mungkin berkontribusi terhadap
inkonsistensi dalam hasil yang diamati. Juga, karena data yang tidak mencukupi tentang
durasi dan keamanan pemberian, kami tidak dapat merekomendasikan penggunaan DHEA
sampai RCT besar telah dilakukan.

8.5 ASPIRIN

Bukti
Untuk mengatasi efikasi dan keamanan penggunaan aspirin ajuvan dengan stimulasi ovarium
dalam pengobatan IVF/ICSI, penelitian dipilih jika aspirin digunakan sebelum dan/atau
selama stimulasi ovarium. Studi dimulai aspirin setelah stimulasi ovarium dikeluarkan.
Tinjauan sistematis, meta-analisis dan RCT yang memenuhi syarat (tidak termasuk dalam
tinjauan sistematis atau meta-analisis yang dipilih) yang membandingkan aspirin adjuvant
saja (tanpa intervensi bersama lainnya) dibandingkan dengan kontrol atau plasebo
dimasukkan.

Dosis aspirin yang digunakan dalam penelitian bervariasi antara 75 mg setiap hari, 80 mg
setiap hari atau 100 mg setiap hari dan aspirin dilanjutkan sampai pemberian hCG untuk
pematangan oosit akhir, 12 minggu kehamilan atau sampai melahirkan.
Sebuah meta-analisis Cochrane menggabungkan 3 RCT dengan 1053 wanita melaporkan
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelahiran hidup (3 RCT, RR 0,91, 95% CI
0,72-1,15) atau tingkat kehamilan yang sedang berlangsung (2 RCT, RR 0,94, 95% CI 0,69-
1.27) antara aspirin dan kelompok kontrol (Siristatidis, et al., 2016). Karena keterbatasan
teknis dari meta-analisis untuk secara khusus membahas peran penggunaan aspirin adjuvant
sebelum dan/atau selama stimulasi ovarium, semua hasil lainnya dinilai dari studi individu.

Hasil dari 4 RCT pada populasi IVF/ICSI umum menunjukkan bahwa aspirin ajuvan tidak
memiliki efek menguntungkan pada jumlah oosit yang diambil (Tabel 7) (Dirckx, et al., 2009,
Lambers, et al., 2009, Moini, et al. ., 2007, Pakkila, dkk., 2005). Satu RCT, Rubinstein et al.
melaporkan jumlah oosit yang secara signifikan lebih tinggi dengan aspirin dibandingkan
dengan pengobatan plasebo (16,2 ± 6,7 vs 8,6 ± 4,6) (Rubinstein, et al., 1999).

Ada satu RCT termasuk responden miskin yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam jumlah oosit diambil dan tingkat kehamilan klinis antara aspirin
dibandingkan dengan kelompok kontrol (Lok, et al., 2004).

Tabel 7: Jumlah oosit yang diambil.

Studi Cohort (n) Aspirin Placebo

Lok 2004 60 3.0 (2.0– 4.0 (3.0–7.25)

7.25)

Pakkila 2005 374 12,0 ± 7,0 12,7 ± 7,2

Moini 2007 145 6,9 ± 5,6 8,6 ± 6,8

Dirckx 2009 193 12,6 ± 7,6 12,9 ± 7,9

Penggunaan aspirin sebelum
Lambers dan/atau selama
2009 169 stimulasi 13,7
ovarium 13,5
tidak direkomendasikan pada populasi IVF/ICSI umum dan untuk responden yang
buruk. Rubinstein 1999 298 16,2 ± 6,7 8,6 ± 4,6
Kuat ⊕⊕⊕

Justifikasi
Bukti yang ada menunjukkan bahwa aspirin adjuvant sebelum dan/atau selama stimulasi
ovarium tidak meningkatkan respon ovarium dalam hal jumlah oosit yang diambil dan hasil
klinis dari kehamilan klinis atau yang sedang berlangsung, atau tingkat kelahiran hidup
setelah pengobatan IVF.

Bukti tidak dapat dirumuskan pada hasil OHSS karena kualitas studi dan metode pelaporan
yang buruk (Varnagy, et al., 2010).
8.6 INDOMETACIN

Bukti
Saat ini terbatas pada satu laporan kasus (Nargund dan Wei, 1996).

Kesimpulan
Tidak ada studi terkontrol atau RCT yang membahas efikasi dan keamanan penggunaan
indometasin adjuvan selama stimulasi ovarium dalam pengobatan IVF. Dengan demikian,
tidak ada bukti yang merekomendasikan penggunaan indometasin selama OS.

8.7 SILDENAFIL
Sildenafil digunakan dalam stimulasi ovarium untuk meningkatkan vaskularisasi ovarium dan
karenanya meningkatkan kelahiran hidup.

Bukti
Studi tentang sildenafil yang diberikan (untuk meningkatkan ketebalan endometrium) setelah
pengambilan oosit tidak dimasukkan.

Sebuah RCT pseudo-acak kecil termasuk 60 pasien yang diklasifikasikan sebagai responden
yang buruk melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kehamilan klinis
(16,7% (5/30) vs 13,3% (4/30)) atau jumlah oosit yang diambil antara sildenafil dan kontrol
kelompok (3,95±1,40 vs 3,65± 1,14) (Ataalla, et al., 2017).

Rekomendasi
Penggunaan sildenafil sebelum dan / atau selama stimulasi ovarium
Kuat ⊕🞅🞅🞅
tidakdianjurkan bagi responden miskin

Justifikasi
Bukti saat ini dari satu-kualitas rendah, penelitian yang melibatkan perempuan pseudo-acak
dianggap sebagai responden miskin menjalani IVF tidak menunjukkan perbaikan dalam
menanggapi ovarium dengan penggunaan sildenafil adjuvan selama stimulasi ovarium. Lebih
lanjut, percobaan di Belanda menggunakan sildenafil untuk mencoba memperbaiki hambatan
pertumbuhan janin (studi STRIDER) telah dihentikan setelah 11 bayi kemudian meninggal
(Ganzevoort, et al., 2014, Hawkes, 2018).
REFERENCES

Abdalmageed OS, Farghaly TA, Abdelaleem AA, Abdelmagied AE, Ali MK, Abbas AM. Impact of
Metformin on IVF Outcomes in Overweight and Obese Women With Polycystic Ovary Syndrome: A
Randomized Double-Blind Controlled Trial. Reproductive sciences (Thousand Oaks, Calif) 2018:
1933719118765985.
Ataalla W, Elhamid T, Elhalwagy A. Adjuvant sildenafil therapy in poor responders undergoing in
vitro
fertilization: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial Middle east fertility
society journal. 2017, pp. 175-179.
Bosdou JK, Venetis CA, Dafopoulos K, Zepiridis L, Chatzimeletiou K, Anifandis G, Mitsoli A,
Makedos A,
Messinis IE, Tarlatzis BC et al. Transdermal testosterone pretreatment in poor responders undergoing
ICSI: a randomized clinical trial. Human reproduction (Oxford, England) 2016;31: 977-985.
Choe SA, Kim MJ, Lee HJ, Kim J, Chang EM, Kim JW, Park HM, Lyu SW, Lee WS, Yoon TK et al.
Increased proportion of mature oocytes with sustained-release growth hormone treatment in poor
responders: a prospective randomized controlled study. Archives of gynecology and obstetrics
2018;297: 791-796.
Dirckx K, Cabri P, Merien A, Galajdova L, Gerris J, Dhont M, De Sutter P. Does low-dose aspirin
improve pregnancy rate in IVF/ICSI? A randomized double-blind placebo controlled trial. Human
reproduction (Oxford, England) 2009;24: 856-860.
Doldi N, Persico P, Di Sebastiano F, Marsiglio E, Ferrari A. Gonadotropin-releasing hormone
antagonist
and metformin for treatment of polycystic ovary syndrome patients undergoing in vitro
fertilizationembryo transfer. Gynecological endocrinology : the official journal of the International
Society of
Gynecological Endocrinology 2006;22: 235-238.
Duffy JM, Ahmad G, Mohiyiddeen L, Nardo LG, Watson A. Growth hormone for in vitro fertilization.
The Cochrane database of systematic reviews 2010: Cd000099.
Ganzevoort W, Alfirevic Z, von Dadelszen P, Kenny L, Papageorghiou A, van Wassenaer-Leemhuis
A,
Gluud C, Mol BW, Baker PN. STRIDER: Sildenafil Therapy In Dismal prognosis Early-onset
intrauterine
growth Restriction--a protocol for a systematic review with individual participant data and aggregate
data meta-analysis and trial sequential analysis. Systematic reviews 2014;3: 23.
Hawkes N. Trial of Viagra for fetal growth restriction is halted after baby deaths. BMJ (Clinical
research
ed) 2018;362: k3247.
Jacob SL, Brewer C, Tang T, Picton HM, Barth JH, Balen AH. A short course of metformin does not
reduce OHSS in a GnRH antagonist cycle for women with PCOS undergoing IVF: a randomised
placebo-controlled trial. Human reproduction (Oxford, England) 2016;31: 2756-2764.
Kim CH, Ahn JW, Moon JW, Kim SH, Chae HD, Kang BM. Ovarian Features after 2 Weeks, 3 Weeks
and
4 Weeks Transdermal Testosterone Gel Treatment and Their Associated Effect on IVF Outcomes in
Poor Responders. Development & reproduction 2014;18: 145-152.
Kolibianakis EM, Venetis CA, Diedrich K, Tarlatzis BC, Griesinger G. Addition of growth hormone to
gonadotrophins in ovarian stimulation of poor responders treated by in-vitro fertilization: a
systematic review and meta-analysis. Human reproduction update 2009;15: 613-622.
Kotb MM, Hassan AM, AwadAllah AM. Does dehydroepiandrosterone improve pregnancy rate in
women undergoing IVF/ICSI with expected poor ovarian response according to the Bologna criteria? A
randomized controlled trial. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology
2016;200: 11-15.
Kyrou D, Kolibianakis EM, Venetis CA, Papanikolaou EG, Bontis J, Tarlatzis BC. How to improve the
probability of pregnancy in poor responders undergoing in vitro fertilization: a systematic review and
meta-analysis. Fertility and sterility 2009;91: 749-766.
Lambers MJ, Hoozemans DA, Schats R, Homburg R, Lambalk CB, Hompes PG. Low-dose aspirin in
nontubal IVF patients with previous failed conception: a prospective randomized double-blind
placebocontrolled trial. Fertility and sterility 2009;92: 923-929.
Li XL, Wang L, Lv F, Huang XM, Wang LP, Pan Y, Zhang XM. The influence of different growth
hormone
addition protocols to poor ovarian responders on clinical outcomes in controlled ovary stimulation
cycles: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2017;96: e6443.
Lok IH, Yip SK, Cheung LP, Yin Leung PH, Haines CJ. Adjuvant low-dose aspirin therapy in poor
responders undergoing in vitro fertilization: a prospective, randomized, double-blind, placebocontrolled
trial. Fertility and sterility 2004;81: 556-561.
Moini A, Zafarani F, Haddadian S, Ahmadi J, Honar H, Riazi K. Effect of low-dose aspirin therapy on
implantation rate in women undergoing in-vitro fertilization cycles. Saudi Med J 2007;28: 732-736.
Nagels HE, Rishworth JR, Siristatidis CS, Kroon B. Androgens (dehydroepiandrosterone or
testosterone) for women undergoing assisted reproduction. The Cochrane database of systematic
reviews 2015: Cd009749.
Nargund G, Wei CC. Successful planned delay of ovulation for one week with indomethacin. Journal
of
assisted reproduction and genetics 1996;13: 683-684.
Narkwichean A, Maalouf W, Baumgarten M, Polanski L, Raine-Fenning N, Campbell B, Jayaprakasan
K.
Efficacy of Dehydroepiandrosterone (DHEA) to overcome the effect of ovarian ageing (DITTO): A
proof
of principle double blinded randomized placebo controlled trial. European journal of obstetrics,
gynecology, and reproductive biology 2017;218: 39-48.
Pakkila M, Rasanen J, Heinonen S, Tinkanen H, Tuomivaara L, Makikallio K, Hippelainen M,
Tapanainen
JS, Martikainen H. Low-dose aspirin does not improve ovarian responsiveness or pregnancy rate in
IVF
and ICSI patients: a randomized, placebo-controlled double-blind study. Human reproduction (Oxford,
England) 2005;20: 2211-2214.
Rubinstein M, Marazzi A, Polak de Fried E. Low-dose aspirin treatment improves ovarian
responsiveness, uterine and ovarian blood flow velocity, implantation, and pregnancy rates in patients
undergoing in vitro fertilization: a prospective, randomized, double-blind placebo-controlled assay.
Fertility and sterility 1999;71: 825-829.
Siristatidis CS, Basios G, Pergialiotis V, Vogiatzi P. Aspirin for in vitro fertilisation. The Cochrane
database of systematic reviews 2016;11: Cd004832.
Tso LO, Costello MF, Albuquerque LE, Andriolo RB, Macedo CR. Metformin treatment before and
during IVF or ICSI in women with polycystic ovary syndrome. The Cochrane database of systematic
reviews 2014: Cd006105.
Varnagy A, Bodis J, Manfai Z, Wilhelm F, Busznyak C, Koppan M. Low-dose aspirin therapy to
prevent
ovarian hyperstimulation syndrome. Fertility and sterility 2010;93: 2281-2284.
Yeung T, Chai J, Li R, Lee V, Ho PC, Ng E. A double-blind randomised controlled trial on the effect
of
dehydroepiandrosterone on ovarian reserve markers, ovarian response and number of oocytes in
anticipated normal ovarian responders. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology
2016;123: 1097-1105.
9. Stimulasi ovarium start non-konvensional

PERTANYAAN KUNCI: APAKAH KEAMANAN DAN KEEFEKTIFAN STIMULASI

START NON-CONVENSIONAL DIBANDINGKAN STIMULASI FASE FOLLICULAR
DINI STANDAR?

9.1 NON-MULAI KONVENSIONAL

Bukti
Sebuah studi retrospektif pada 150 responden normal melaporkan tingkat kehamilan
berkelanjutan yang sebanding (39,4% (13/33) vs 33,3% (12/36) vs 39,0% (16/41)) dan jumlah
oosit diperoleh kembali (6,6±3,8 vs 5,9±4,3 vs 5,9±4,2) ketika stimulasi dimulai pada fase
folikuler atau luteal akhir dibandingkan dengan awal konvensional (hari ke-2-5) (Qin, et al.,
2016). Demikian pula, penelitian retrospektif besar yang lebih baru pada 1302 responden
normal (pelestarian kesuburan non-onkologis) melaporkan tidak ada perbedaan dalam jumlah
oosit yang diambil (12,7±2,7 vs 13,0±3,1 vs 13,2±2,9 vs 13,1±2,3) antara awal folikular (hari
4-7), folikular lanjut (> hari 7), dan stimulasi awal luteal dibandingkan dengan awal
konvensional (hari 2/3) (Pereira, et al., 2017).

Rekomendasi
Stimulasi start- ovarium secara acak mungkin tidak
Bersyarat ⊕🞅🞅🞅
direkomendasikan untuk populasi IVF/ICSI umum.

Justifikasi
Bukti saat ini di responden yang normal melaporkan tidak ada perbedaan dalam keberhasilan
dalam hal jumlah oosit diambil dengan stimulasi awal non-konvensional dibandingkan dengan
konvensional (awal folikel) mulai stimulasi. Ini memvalidasi kelayakan protokol mulai acak;
namun, membekukan semua oosit atau embrio adalah wajib. Studi mediko-ekonomi
diperlukan karena stimulasi non-konvensional mungkin memerlukan konsumsi FSH yang
lebih tinggi dan kesehatan anak jangka panjang harus dipantau secara hati-hati karena
lingkungan hormonal oosit dimodifikasi.

9.2 STIMULASI FASE LUTEAL

Stimulasi fase luteal dapat dianggap sebagai perluasan untuk pelestarian kesuburan onkologis
yang mendesak. Perbedaan harus dibuat antara pra-perawatan gonadotropin pada fase luteal
sebelum stimulasi folikel dengan transfer segar, dan stimulasi ovarium pada fase luteal (hari
ke 15-19) dengan oosit/embrio beku wajib.
Bukti
Mengenai pra-pengobatan fase luteal sebelumnya dengan gonadotropin sebelum stimulasi
fase folikular (dan transfer segar), 3 RCT yang sangat kecil pada pasien cadangan ovarium
yang buruk melaporkan hasil yang bertentangan

pada jumlah oosit yang diambil (Kansal Kalra, et al., 2008, Kucuk, dkk., 2008, Rombauts,
dkk., 1998). Sebuah RCT yang sangat kecil (18 wanita) melaporkan tidak ada perbedaan
dalam jumlah oosit yang diambil (5,0 (3- 8) vs. 5,5 (1-14)) antara pra-pengobatan
gonadotropin dan stimulasi awal normal dalam protokol antagonis GnRH (Kansal Kalra, dkk.,
2008). RCT lain yang sangat kecil (40 wanita) melaporkan temuan serupa dalam protokol
agonis GnRH pendek, dengan jumlah rata-rata oosit yang dikumpulkan: 4,5 (2-12) pada
kelompok eksperimen vs. 6 (1-10) pada kelompok kontrol (Rombauts, dkk., 1998). Namun,
RCT sangat kecil yang lebih baru (42 wanita) melaporkan peningkatan jumlah oosit matang
(jumlah rata-rata: 6,8 vs 3,2) dengan pra-perawatan gonadotropin luteal dibandingkan dengan
stimulasi awal normal dalam protokol agonis GnRH panjang (Kucuk , dkk., 2008).

Mengenai stimulasi ovarium fase luteal, 5 studi kohort melaporkan hasil yang bertentangan
untuk jumlah oosit (Kuang, et al., 2014, Liu, et al., 2017, Vaiarelli, et al., 2018, Wu, et al.,
2017, Zhang, dkk., 2016, Zhang, dkk., 2018). Sebuah studi retrospektif yang terdiri dari 274
pasien tidak menemukan perbedaan dalam jumlah oosit yang diambil (3,5±2,5 vs 3,5±2,9)
dengan stimulasi luteal dibandingkan dengan stimulasi normal dalam protokol antagonis
GnRH (Wu, et al., 2017). Namun, dua studi prospektif (38 dan 310 wanita resp.) dan 2 studi
retrospektif (116 dan 153 wanita, resp.) melaporkan peningkatan jumlah oosit yang diambil
setelah pengambilan luteal dibandingkan dengan folikel pada siklus duostim (resp. 3,5±3,2 vs.
1,7±1,0; 3,5±3,55 vs 2,33±1,99; 4,7±3,0 vs 4,0±2,5 dan 3,3±2,6 vs 2,2±1,6) (Kuang, et al.,
2014, Liu, et al., 2017, Vaiarelli , dkk., 2018, Zhang, dkk., 2016).

Satu studi retrospektif termasuk 446 wanita (507 siklus) membandingkan folikel awal (231
wanita) dengan stimulasi luteal (154 wanita) dan stimulasi ganda (61 wanita, 122 siklus).
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah oosit yang diambil antara stimulasi folikel
luteal dan awal (2,7±2,1 vs 2,4±1,5). Namun, secara signifikan lebih banyak oosit diambil
pada fase luteal dibandingkan dengan fase folikular dengan stimulasi ganda (1,8±1,1 vs
1,3±0,9) (1.8±1.1 vs. 1.3±0.9) (Zhang, et al., 2018).

Rekomendasi

Awal fase luteal akhir dari gonadotropin mungkin tidak direkomendasiikan untuk
responden yang buruk . Conditional
⊕🞅🞅🞅

Awal fase luteal awal gonadotropin mungkin tidak direkomendasikan untuk responden
normal dan miskin Conditional
⊕🞅🞅🞅
 Stimulasi fase luteal dapat digunakan dalam siklus non-transfer GPP

Justifikasi

Kualitas bukti sangat rendah dan kontroversial mengenai permulaan luteal FSH pada
responden normal dan buruk, dan tidak ada data untuk pasien PCOS. Namun, kompetensi oosit
mungkin tidak dipengaruhi oleh asal fase luteal dibandingkan dengan fase folikular. Tidak
adanya efek buruk pada hasil neonatal dan kesehatan anak jangka panjang perlu dievaluasi
pada skala yang lebih besar.

Kerugian penting dari stimulasi awal luteal adalah pembekuan wajib semua oosit atau embrio.
Satu studi melaporkan hasil neonatal membandingkan beku/cair dari stimulasi fase folikular
dan luteal (Chen, et al., 2015). Oleh karena itu, stimulasi fase luteal dapat dipertimbangkan
sebagai pilihan dalam kasus-kasus tertentu, untuk organisasi dan waktu yang dipersingkat
untuk pengambilan oosit, misalnya dalam pelestarian fertilitas onkologis yang mendesak, serta
dalam program kebijakan freeze-all.

Juga, persetujuan pemasaran obat untuk penggunaan gonadotropin pada fase luteal perlu
dipertimbangkan.

9.3 STIMULASI GANDA

Bukti
Stimulasi ganda atau "stimulasi ganda" atau "duostim" (Vaiarelli, et al., 2018) atau "protokol
Shanghai" (Kuang, et al., 2014) dicoba pada pasien dengan responden yang buruk atau dalam
pelestarian kesuburan onkologis yang mendesak. Ini sesuai dengan urutan 2 protokol stimulasi
dalam siklus menstruasi yang sama: pertama pada fase folikular kemudian kedua, segera
setelah pengambilan oosit, pada fase luteal dari siklus yang sama. Jadi, pengambilan dua oosit
dilakukan pada jarak kira-kira 2 minggu. Protokol ini menggunakan prinsip fisiologis dari
beberapa gelombang folikulogenesis dalam satu siklus (Baerwald, et al., 2003). Ini
memungkinkan untuk memulihkan lebih banyak oosit dalam periode waktu yang lebih singkat.
Seperti yang ditunjukkan dalam protokol stimulasi fase luteal, kualitas oosit yang diambil pada
stimulasi kedua tampak sama baiknya dengan yang diambil pada stimulasi pertama (tingkat
embrio euploid yang sama) (Vaiarelli, et al., 2018). Karena tidak ada penelitian yang
melakukan perbandingan langsung stimulasi ganda dengan 2 stimulasi konvensional berturut-
turut, tidak ada data yang relevan untuk ditampilkan dalam pedoman ini. Namun, secara teori,
bukti saat ini menunjukkan bahwa stimulasi ganda dapat dilakukan, dan memberikan oosit
dengan kualitas yang cukup untuk IVF/ICSI. Keuntungan/kerugian dari stimulasi ganda
dibandingkan dengan stimulasi konvensional perlu dibahas dalam studi terkontrol secara acak.
tidak ada data yang relevan untuk ditampilkan dalam pedoman ini. Namun, secara teori, bukti
saat ini menunjukkan bahwa stimulasi ganda dapat dilakukan, dan memberikan oosit dengan
kualitas yang cukup untuk IVF/ICSI. Keuntungan/kerugian dari stimulasi ganda dibandingkan
dengan stimulasi konvensional perlu dibahas dalam studi terkontrol secara acak. tidak ada data
yang relevan untuk ditampilkan dalam pedoman ini. Namun, secara teori, bukti saat ini
menunjukkan bahwa stimulasi ganda dapat dilakukan, dan memberikan oosit dengan kualitas
yang cukup untuk IVF/ICSI. Keuntungan/kerugian dari stimulasi ganda dibandingkan dengan
stimulasi konvensional perlu dibahas dalam studi terkontrol secara acak.
Rekomendasi
Stimulasi ganda pada responden yang buruj hanya boleh digunakan dalam konteks
penelitian klinis
Hanya penelitian

Stimulasi ganda dapat dipertimbangkan untuk siklus pelestarian kesuburan yang

mendesak. GPP

Justifikasi
Karena tidak adanya RCT, membandingkan stimulasi ganda dalam siklus yang sama dengan
transfer wajib yang ditunda dan dua stimulasi konvensional, kami tidak dapat
merekomendasikan stimulasi ganda pada pasien dengan respons yang buruk.

Dua studi prospektif dan lima retrospektif melaporkan jumlah ganda oosit dengan stimulasi
ganda dibandingkan dengan stimulasi fase folikular dan tingkat kehamilan yang sebanding dari
oosit yang diperoleh pada fase luteal atau folikular (Cimadomo, et al., 2018, Kuang, et al.,
2014, Liu , dkk., 2017,

Rashtian and Zhang, 2018, Vaiarelli, et al., 2018, Zhang, et al., 2016, Zhang, et al., 2018). An
important disadvantage of the luteal start stimulation is the mandatory freeze-all of oocytes or
embryos.

REFERENCES
Baerwald AR, Adams GP, Pierson RA. A new model for ovarian follicular development
during the human menstrual cycle. Fertility and sterility 2003;80: 116-122.
Chen H, Wang Y, Lyu Q, Ai A, Fu Y, Tian H, Cai R, Hong Q, Chen Q, Shoham Z et al.
Comparison of live birth defects after luteal-phase ovarian stimulation vs. conventional
ovarian stimulation for in vitro fertilization and vitrified embryo transfer cycles. Fertility
and sterility 2015;103: 1194-1201.e1192. Cimadomo D, Vaiarelli A, Colamaria S, Trabucco
E, Alviggi C, Venturella R, Alviggi E, Carmelo R, Rienzi L, Ubaldi FM. Luteal phase
anovulatory follicles result in the production of competent oocytes: intra patient paired case-
control study comparing follicular versus luteal phase stimulations in the same ovarian
cycle. Human reproduction (Oxford, England) 2018.
Kansal Kalra S, Ratcliffe S, Gracia CR, Martino L, Coutifaris C, Barnhart KT. Randomized
controlled pilot trial of luteal phase recombinant FSH stimulation in poor responders.
Reproductive biomedicine online 2008;17: 745-750.
Kuang Y, Chen Q, Hong Q, Lyu Q, Ai A, Fu Y, Shoham Z. Double stimulations during the
follicular and luteal phases of poor responders in IVF/ICSI programmes (Shanghai
protocol). Reproductive biomedicine online 2014;29: 684-691.
Kucuk T, Goktolga U, Sozen E. Efficiency of follicle-stimulating hormone, commenced
in the luteal phase, for overcoming a poor response in assisted reproduction. The journal
of obstetrics and gynaecology research 2008;34: 574-577.
Liu C, Jiang H, Zhang W, Yin H. Double ovarian stimulation during the follicular and luteal
phase in women >/=38 years: a retrospective case-control study. Reproductive biomedicine
online 2017. Pereira N, Voskuilen-Gonzalez A, Hancock K, Lekovich JP, Schattman GL,
Rosenwaks Z. Random-start ovarian stimulation in women desiring elective cryopreservation
of oocytes. Reproductive biomedicine online 2017;35: 400-406.
Qin N, Chen Q, Hong Q, Cai R, Gao H, Wang Y, Sun L, Zhang S, Guo H, Fu Y et al.
Flexibility in starting ovarian stimulation at different phases of the menstrual cycle for
treatment of infertile women with the use of in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm
injection. Fertility and sterility 2016;106: 334-341.e331.
Rashtian J, Zhang J. Luteal-phase ovarian stimulation increases the number of mature oocytes
in older women with severe diminished ovarian reserve. Systems biology in reproductive
medicine 2018;64: 216-219.
Rombauts L, Suikkari AM, MacLachlan V, Trounson AO, Healy DL. Recruitment of
follicles by recombinant human follicle-stimulating hormone commencing in the luteal
phase of the ovarian cycle. Fertility and sterility 1998;69: 665-669.
Vaiarelli A, Cimadomo D, Trabucco E, Vallefuoco R, Buffo L, Dusi L, Fiorini F, Barnocchi
N, Bulletti FM, Rienzi L et al. Double Stimulation in the Same Ovarian Cycle (DuoStim) to
Maximize the Number of Oocytes Retrieved From Poor Prognosis Patients: A Multicenter
Experience and SWOT Analysis. Frontiers in endocrinology 2018;9: 317.
Wu Y, Zhao FC, Sun Y, Liu PS. Luteal-phase protocol in poor ovarian response: a
comparative study with an antagonist protocol. The Journal of international medical
research 2017: 300060516669898. Zhang Q, Guo XM, Li Y. Implantation rates subsequent
to the transfer of embryos produced at different phases during double stimulation of poor
ovarian responders. Reproduction, fertility, and development 2016.
Zhang W, Wang M, Wang S, Bao H, Qu Q, Zhang N, Hao C. Luteal phase ovarian
stimulation for poor ovarian responders. JBRA assisted reproduction 2018;22: 193-198.

10. Stimulasi ovarium untuk menjaga kesuburan

PERTANYAAN KUNCI: APA PROTOKOL STIMULASI PILIHAN UNTUK
PELESTARIAN FERTILITAS DAN PEMBEKUAN UNTUK ALASAN SOSIAL?

Pelestarian kesuburan merupakan masalah utama bagi perempuan muda yang menderita
penyakit yang mungkin mempengaruhi potensi reproduksi mereka (Rekomendasi ASCO,
ISFP). OS diikuti oleh oosit atau embrio vitrifikasi merupakan pilihan terbaik. Mengumpulkan
oosit sebanyak mungkin, terkadang dalam kerangka waktu yang sangat singkat merupakan
masalah penting. Pelestarian kesuburan telah muncul relatif baru-baru ini di bidang kedokteran
reproduksi. Oleh karena itu, banyak pertanyaan yang diajukan, khususnya mengenai protokol
yang disukai dan kelayakan stimulasi ovarium mulai secara acak. Selain itu, spesifisitas OS
yang dilakukan dalam konteks penyakit sensitif-estrogen telah menyebabkan, atas nama
prinsip kehati-hatian, pengembangan protokol yang menggunakan terapi anti-estrogen.
Mengingat motivasi untuk perawatan ini, hasil kritis dan penting dalam bab ini berbeda dari
sisa pedoman ini. Hasil penting untuk pelestarian kesuburan dalam pedoman ini adalah jumlah
oosit/embrio dan mencegah OHSS dan komplikasi lainnya.

Informasi lebih lanjut dan rekomendasi tentang pelestarian kesuburan wanita untuk wanita
dengan kanker, penyakit jinak, dan juga pasien transgender dan wanita yang menjalani
pembekuan elektif, akan dibahas dalam pedoman ESHRE tentang pelestarian kesuburan wanita
(diharapkan 2020).

10,1 PPROTOKOL REFERENSI

Bukti
Hanya satu analisis retrospektif, termasuk 24 wanita, yang membandingkan protokol agonis
GnRH panjang dan antagonis GnRH pada wanita dengan kanker payudara yang diobati dengan
FSH plus letrozole (Ben-Haroush, et al., 2011). Jumlah oosit yang pulih lebih tinggi dengan
protokol agonis GnRH (24,8±24,6 vs 12,0±8,8), namun perbedaan ini tidak signifikan secara
statistik. Selanjutnya, satu pasien memiliki 82 oosit yang diambil setelah protokol agonis
GnRH yang lama. Ketika pasien ini dikeluarkan, rata-rata oosit adalah 9,6 oosit (kisaran 0-30)
(Ben-Haroush, et al., 2011).

Dua tinjauan sistematis termasuk total 33 penelitian (Boots et al., 2016; Rodgers et al., 2017)
dan 14 investigasi lainnya (Alvarez dan Ramanathan, 2016, Cardozo, et al., 2015, Chan, et al.,
2015 , Das, et al., 2011, Devesa, et al., 2014, Druckenmiller, et al., 2016, Garcia-Velasco, et
al., 2013, Johnson, et al., 2013, Lawrenz, et al., 2010 , Lee, et al., 2010, Muteshi, et al., 2018,
Pereira, et al., 2016, Shapira, et al., 2015) melaporkan data pasien kanker yang telah menjalani
stimulasi ovarium untuk kriopreservasi oosit dan/atau embrio. Lebih dari 2200 siklus
dijelaskan, sebagian besar (>90%) dengan protokol antagonis GnRH. Di antara mereka,
stimulasi ovarium secara acak atau protokol menggunakan inhibitor aromatase atau tamoxifen
dipertimbangkan. Selain itu, berbagai metode pematangan oosit akhir digunakan.