ESHRE (Science Moving People Moving Science)

STIMULASI OVARIUM UNTUK

IVF/ICSI
Pedoman Perhimpunan Ilmu Reproduksi dan Embriologi Eropa

Oktober 2019
Tim Penyusun Pedoman Ilmu Endokrinologi Reproduksi ESHRE
PERNYATAAN

European Society of Human Reproduction and Embryology (selanjutnya disebut 'ESHRE')

mengembangkan pedoman praktik klinis saat ini, untuk memberikan rekomendasi klinis guna
meningkatkan kualitas pemberian layanan kesehatan dalam bidang reproduksi dan embriologi manusia
di Eropa. Pedoman ini merepresentasikan pandangan ESHRE, yang dicapai setelah mempertimbangkan
dengan cermat bukti ilmiah yang tersedia pada saat penyusunan. Dengan tidak adanya bukti ilmiah
pada aspek-aspek tertentu, konsensus antara pemangku kepentingan ESHRE yang relevan telah
diperoleh.

Tujuan dari pedoman praktek klinis ini adalah untuk membantu tenaga kesehatan profesional dalam
membuat keputusan klinis sehari-hari tentang perawatan yang tepat dan efektif dari pasien mereka.

Namun, kepatuhan terhadap pedoman praktik klinis ini tidak menjamin hasil yang sukses atau spesifik,
juga tidak menetapkan standar perawatan. Pedoman praktik klinis tidak mengesampingkan penilaian
klinis profesional kesehatan dalam diagnosis dan pengobatan pasien tertentu. Pada akhirnya,
profesional kesehatan harus membuat keputusan klinis mereka sendiri berdasarkan kasus per kasus,
menggunakan penilaian klinis, pengetahuan, dan keahlian mereka, dan dengan mempertimbangkan
kondisi, keadaan, dan keinginan pasien secara individu, dengan berkonsultasi dengan pasien tersebut
dan/atau wali atau pengasuhnya.

ESHRE tidak memberikan jaminan, tersurat maupun tersirat, mengenai pedoman praktik klinis dan
secara khusus mengecualikan jaminan apa pun yang dapat diperjualbelikan dan kesesuaian untuk
penggunaan atau tujuan tertentu. ESHRE tidak bertanggung jawab atas kerugian langsung, tidak
langsung, khusus, insidental, atau konsekuensial terkait dengan penggunaan informasi yang terkandung
di sini. Meskipun ESHRE berusaha semaksimal mungkin untuk mengumpulkan informasi yang akurat
dan menjaganya agar tetap mutakhir, namun ESHRE tidak dapat menjamin kebenaran, kelengkapan,
dan keakuratan pedoman dalam segala hal. Bagaimanapun, pedoman praktik klinis ini tidak selalu
mewakili pandangan semua dokter yang menjadi anggota ESHRE.

Informasi yang diberikan dalam dokumen ini bukan merupakan nasihat bisnis, medis, atau profesional
lainnya, dan dapat berubah.
Daftar isi
Pernyataan 2

DAFTAR ISI

INTRODUKSI 8
Cakupan 8
Sasaran pengguna
Terminologi 8

INTRODUKSI 11

DAFTAR REKOMENDASI 15

BAGIAN A: UJI RESPON OVARIUM 26

1. Manajemen pra-stimulasi 26
PERTANYAAN KUNCI: APAKAH ASESMEN PERKIRAAN RESPON DARI STIMULASI OVARIUM
CUKUP RELIABEL? 26
1.1 HITUNG FOLIKEL ANTRAL (ANTRAL FOLLICLE COUNT/AFC) 26
1.2 HORMON ANTI-MULLERIAN (ANTI-MULLERIAN HORMONE/AMH) 27
1.3 HORMON PERANGSANG FOLIKEL (FOLLICLE STIMULATING HORMONE/FSH) 28
1.4 INHIBIN B 29
1.5 ESTRADIOL BASAL 30
1.6 USIA 31
1.7 INDEKS MASA TUBUH (IMT) 31
1.8 REKOMENDASI KESELURUHAN 32
REFERENSI 33

2. Asesmen hormonal tambahan dasar 35

PERTANYAAN KUNCI: Apa nilai prognostik asesmen hormonal dasar? 35
2.1 Estradiol dasar 35
2.2 Progesteron 35
Referensi 36

3. Terapi pra-perawatan 37
PERTANYAAN KUNCI: APAKAH HORMON PRA-PERAWATAN MENINGKATKAN KEMANJURAN
DAN KEAMANAN STIMULASI OVARIUM? 37
3.1 ESTROGEN PRA-PERAWATAN 37
3.2 PROGESTERON PRA-PERAWATAN 38
3.3 PIL KONTRASEPSI ORAL YANG DIKOMBINASI PRA-PERAWATAN 38
3.4 ANTAGONIS GNRH PRA-PERAWATAN 39
REFERENSI 40

BAGIAN B: SUPRESI LH DAN STMULASI OVARIUM 42

4. Protokol stimulasi ovarium 42
PERTANYAAN KUNCI: Menurut stratifikasi berbasis respons yang diprediksi, protokol stimulasi mana yang
paling efisien dan aman? 42
A. Perespon tinggi 42
4A.1 Antagonis GnRH vs agonis GnRH 42
4A.2 Stimulasi ringan 43
4A.3 Siklus alami termodifikasi 45
B. Perespon normal 45
4B.1 Antagonis GnRH vs agonis GnRH 45
4B.2 Stimulasi ringan 46
C. Perespon rendah 48
4C.1 Antagonis GnRH vs agonis GnRH 48
4C.2 Stimulasi ringan 49
4C.3 Dosis gonadotropin tinggi 50
4C.4 Siklus alami termodifikasi 51
REFERENSI 52

5. Regimen supresi LH 54
PERTANYAAN KUNCI: Protokol supresi LH mana yang lebih disukai? 54
5.1 Protokol agonis GnRH 54
5.2 Protokol antagonis GnRH 55
5.3 Progestin 57
REFERENSI 57

6. Tipe gonadotropin 60
PERTANYAAN KUNCI: Apakah jenis obat penstimulasi berhubungan dengan efikasi dan keamanan? 60
6.1 FSH REKOMBINAN (RFSH) 60
6.2 HIGHLY PURIFIED FSH (HP-FSH) VS HUMAN MENOPAUSAL GONADOTROPIN (HMG) 63
6.3 HUMAN MENOPAUSAL GONADOTROPIN (HMG) VS FSH REKOMBINAN + LH REKOMBINAN (RFSH+RLH) 64
6.4 INHIBITOR AROMATASE 64
6.3 CLOMIPHENE CITRATE 65
6.4 RFSH AKSI PANJANG VS HARIAN 65
REFERENSI 66

7. Penyesuaian dosis gonadotropin 68

PERTANYAAN KUNCI: Apakah penyesuaian dosis gonadotropin selama fase stimulasi bermakna dalam hal
kemanjuran dan keamanan? 68
Referensi 69

8. Terapi adjuvan 70
PERTANYAAN KUNCI: APAKAH PENAMBAHAN ADJUVAN DALAM STIMULASI OVARIUM
BERARTI DALAM HAL EFIKASI DAN KEAMANAN? 70
8.1 METFORMIN 70
8.2 GROWTH HORMONE (GH) 71
8.3 TESTOSTERON 72
8.4 DEHYDROEPIANDROSTERONE (DHEA) 73
8.5 ASPIRIN 74
8.6 INDOMETACIN 75
8.7 SILDENAFIL 75
REFERENSI 76
9. Stimulasi ovarium non-konvensional awal 78
PERTANYAAN KUNCI: APA KEAMANAN DAN EFIKASI STIMULASI NON-KONVENSIONAL
AWAL DIBANDINGKAN STIMULASI STANDAR TAHAP FOLIKULER DINI? 78
9.1 AWAL NON-CONVENTIONAL 78
9.2 STIMULASI FASE LUTEAL 78
9.3 STIMULASI GANDA 80
REFERENSI 81

10. Stimulasi ovarium untuk preservasi fertilitas 82

PERTANYAAN KUNCI: APA PROTOKOL STIMULASI PILIHAN UNTUK PRESERVASI
FERTILITAS DAN PEMBEKUAN UNTUK ALASAN SOSIAL?
10.1 PROTOKOL YANG DISUKAI 82
10.2 PROTOKOL AWAL-RANDOM 83
10.3 TERAPI ANTI-ESTROGEN 84
REFERENSI 85

PART C: PEMANTAUAN 88

11. Penilaian hormonal selama stimulasi ovarium 88

PERTANYAAN KUNCI: APAKAH PENAMBAHAN PENILAIAN HORMON
(ESTRADIOL/PROGESTERON/LH) PADA PEMANTAUAN ULTRASOUND MENINGKATKAN
EFIKASI DAN KESELAMATAN? 88
11.1 PEMERIKSAAN ULTRASOUND DAN ESTTRADIOL 88
11.2 PEMERIKSAAN ULTRASOUND DAN PROGESTERON ATAU PEMERIKSAAN USG DAN LH 89
11.3 ULTRASOUND DAN KOMBINASI PEMERIKSAAN HORMONAL 89
REFERENSI 89

12. Ketebalan endometrial 90

PERTANYAAN KUNCI: APAKAH PEMANTAUAN KETEBALAN ENDOMETRIAL MEMPENGARUHI
EFIKASI DAN KEAMANAN? 90
REFERENSI 92

13. Kriteria pemicuan 93

PERTANYAAN KUNCI: APAKAH HASIL STIMULASI OVARIUM TERGANTUNG PADA
KRITERIA PEMICU? 93
13.1 UKURAN FOLIKEL 93
13.2 LEVEL ESTRADIOL 94
13.3 RASIO ESTRADIOL/FOLIKEL 94
REFERENSI 95

14. Kriteria pembatalan siklus 96

PERTANYAAN KUNCI: APA KRITERIA UNTUK PEMBATALAN SIKLUS YANG BERARTI
TENTANG PREDIKSI HASIL OOCYTE RENDAH/TINGGI? 96
REFERENSI 98

PART D: MEMICU OVULASI DAN DUKUNGAN LUTEAL 100

15. Memicu maturasi oosit akhir 100

PERTANYAAN KUNCI: OBAT APA YANG DIPILIH UNTUK MEMICU PEMATURASIAN
OOSIT AKHIR DALAM EFIKASI DAN KEAMANAN PADA POPULASI IVF/ICSI SECARA
KESELURUHAN? 100
15.1 URINARY (UHCG) VS RECOMBINANT HUMAN CHORIONIC GONADOTROPHIN (RHCG) 100
 15.2 LH RECOMBINANT (RLH) VS HCG URIN (UHCG) 101
15.3 PEMICU AGONIS GNRH VS HCG 102
15.4 PEMICU RANGKAP 104
REFERENSI 104

16. Luteal phase support (LPS) 106

PERTANYAAN KUNCI: APA EFIKASI DAN KEAMANAN PROTOKOL DUKUNGAN LUTEAL? 106
16.1 PROGESTERON 106
16.2 DYDROGESTERON 108
16.3 SUPLEMENTASI ESTRADIOL 109
16.4 HUMAN CHORIONIC GONADOTROPHIN (HCG) 110
16.5 AGONIST GNRH 111
16.6 SUPLEMENTASI LH 112
REFERENSI 113

BAGIAN E: PENCEGAHAN OHSS 115

17. Pemicuan agonis GnRH 116
PERTANYAAN KUNCI: OBAT GNRH AGONIST MANA SEBAGAI METODE PEMICU YANG AKAN
MENAMBAH PENCEGAHAN SINDROM HIPERSTIMULASI OVARIUM JUGA BERHUBUNGAN
DENGAN EFIKASI KESELURUHAN 116
17.1 PEMICU AGONIS GNRH VS PEMICU HCG TRIGGER (TERPREDIKSI) DALAM RESPON TINGGI 116
17.2 PEMICU AGONIS GNRH AGONIST + BEKUKAN SEMUA VS PEMICU HCG +BEKUKAN SEMUA 118
17.3 PEMICU AGONIS GNRH VS COASTING + PEMICU HCG 118
17.4 PEMICU AGONIS GNRH AGONIS VSPEMICU HCG + CABERGOLINE/ALBUMIN 119
REFERENSI 119

18. Bekukan semua 121

PERTANYAAN KUNCI: APAKAH PROTOKOL BEKUKAN SEMUA BERARTI DALAM PENCEGAHAN
SINDROM HIPERSTIMULASI OVARIUM JUGA BERHUBUNGAN DENGAN EFIKASI? 121
REFERENSI 122

GLOSARIUM 123

LAMPIRAN 124

Lampiran 1: Panduan kelompok perkembangan 125

Deklarasi ketertarikan 126
Lampiran 2 : Ringkasan tabel bukti Dokumen terpisah
Lampiran 3: Rekomendasi penelitian dalam OS untuk IVF/ICSI 127
Lampiran 4 : Singkatan 128
Lampiran 5: Metodologi 129
Perkembangan pedoman 129
Formulasi rekomendasi 130
Strategi untuk tinjauan draft pedoman 131
 Strategi implementasi pedoman 131

Jadwal pembaruan pedoman 132

Lampiran 6: Konsultasi pemangku kepentingan 133

Lampiran 7: Literatur penelitian: diagram alur, daftar penelitian yang dieksklusi Dokumen terpisah

Lampiran 8: Tabel bukti Dokumen terpisah

INSTRODUKSI PEDOMAN
Stimulasi ovarium untuk IVF/ICSI belum ditangani oleh pedoman berbasis bukti yang ada.
Stimulasi ovarium untuk IVF/ICSI telah dibahas secara singkat dalam pedoman NICE tentang
masalah Kesuburan (https://www.nice.org.uk/guidance/cg156) dan Royal Australian and New
Zealand College of Obstetricians and Gynecologist telah menerbitkan sebuah pernyataan tentang
stimulasi ovarium dalam reproduksi berbantuan
(https://www.ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG- MEDIA/Women%27s
%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical%20-%20Gynaecology/Ovarian-
Stimulation-in-infertility-(C-Gyn-2)-Review-Mar-14.pdf?ext=.pdf).
Tinjauan naratif bukti yang diberikan untuk panduan WHO tentang pengelolaan stimulasi
ovarium untuk IVF diterbitkan pada tahun 2017, tetapi dokumen ini tidak menyertakan
rekomendasi (Farquhar, et al., 2017).
Berdasarkan kurangnya pedoman, ESHRE SIG Endokrinologi Reproduksi memulai
pengembangan pedoman ESHRE yang berfokus pada semua aspek stimulasi ovarium.
Pedoman ini dikembangkan sesuai dengan metodologi yang terdokumentasi dengan baik,
universal untuk pedoman ESHRE dan dijelaskan dalam Manual untuk pengembangan pedoman
ESHRE (www.eshre.eu). Rincian metodologi pedoman saat ini diuraikan dalam Lampiran 5.
Kelompok pengembangan pedoman (GDG) terdiri dari (sebelumnya) anggota koordinasi SIG,
dengan penambahan ahli di bidang yang menjawab panggilan untuk ahli ke audiens ESHRE.
Anggota kelompok pengembangan pedoman tercantum dalam Lampiran 1.
RUANG LINGKUP PANDUAN
Tujuan dari pedoman ini adalah untuk memberikan informasi berbasis bukti kepada dokter
tentang pilihan yang berbeda untuk stimulasi ovarium untuk IVF/ICSI, dengan
mempertimbangkan isu-isu seperti respon ovarium 'optimal', tingkat kelahiran hidup, keamanan,
kepatuhan pasien, dan individualisasi. Kesenjangan pengetahuan diidentifikasi dan
diprioritaskan.
Masalah berikut berada di luar cakupan dokumen saat ini: pasien dengan kondisi tertentu
(kecuali PCOS), donasi oosit, transfer embrio beku, pengobatan sindrom hiper-stimulasi ovarium
(OHSS), penjadwalan/pemrograman.
TARGET PENGGUNA PANDUAN
Spesialis infertilitas melakukan stimulasi ovarium untuk tujuan IVF/ICSI.
TERMINOLOGI
Stimulasi ovarium didefinisikan sebagai pengobatan farmakologis dengan tujuan menginduksi
perkembangan folikel ovarium. Ini dapat digunakan untuk dua tujuan: 1) untuk hubungan intim
atau inseminasi; 2) dalam ART, untuk mendapatkan oosit multipel pada aspirasi folikel (Zegers-
Hochschild, et al., 2017). GDG memutuskan untuk menggunakan istilah stimulasi ovarium (OS)
untuk membatasi stimulasi ovarium untuk IVF/ICSI.
GDG juga ingin menunjukkan bahwa ketika membandingkan berbagai senyawa stimulasi
ovarium, dosis atau perawatan tambahan, manfaat tambahan bagi pasien harus dibuat jelas
dibandingkan dengan opsi yang lebih mendasar atau standar.
Respon setelah stimulasi ovarium biasanya diklasifikasikan sebagai rendah, normal dan
berlebihan. Namun, terminologi ini berpotensi menimbulkan stigma/trauma terhadap pasien.
Oleh karena itu, GDG ingin mengusulkan untuk menggunakan terminologi respons rendah,
normal, dan tinggi untuk mengkategorikan (diprediksi) respons terhadap OS untuk referensi di
masa mendatang.
Karena kurangnya definisi yang diterima secara universal dari respon ovarium tinggi dan rendah,
definisi dan terminologi dalam penelitian yang termasuk dalam sintesis bukti bervariasi. Namun,
untuk praktik dan penelitian di masa mendatang, GDG menyarankan untuk menggunakan
definisi berikut:
- Respon ovarium yang tinggi merupakan respons berlebihan terhadap stimulasi ovarium
konvensional (150-225 IU FSH), yang ditandai dengan adanya lebih banyak folikel
dan/atau oosit daripada yang dimaksudkan (Griesinger, et al., 2016). Umumnya, lebih
dari 18 folikel berukuran 11 mm pada hari pemicu pematangan oosit dan/atau 18 oosit
yang dikumpulkan mencirikan respons yang tinggi (Griesinger, et al., 2016) yang
didefinisikan oleh peningkatan risiko OHSS.
- Respon ovarium yang rendah adalah respons yang berkurang terhadap stimulasi ovarium
konvensional, yang ditandai dengan rendahnya jumlah folikel dan/atau oosit (Ferraretti,
et al., 2011). Umumnya, 3 folikel pada hari pemicu pematangan oosit dan/atau 3 oosit
yang diperoleh mencirikan respon yang rendah.

Karena definisi respons rendah yang diusulkan dalam pedoman ini sama dengan definisi
penanggap rendah Bologna dan penanggap rendah seperti yang didefinisikan oleh ICMART
(Ferraretti, et al., 2011, Zegers-Hochschild, et al., 2017) dan untuk konsistensi , istilah rendah
digunakan di seluruh dokumen.
Hasil untuk pedoman ini
Pedoman ini berfokus pada hasil efikasi, keamanan dan hasil yang berhubungan dengan pasien.
Hasil penting untuk pedoman ini adalah kemanjuran dalam hal angka kelahiran hidup kumulatif
(CLBR) per siklus mulai dan angka kelahiran hidup (LBR) per siklus awal; dan keamanan dalam
hal OHSS sedang dan/atau berat.
Hasil lain yang digunakan untuk kemanjuran adalah (dalam urutan kepentingan) kumulatif
tingkat kehamilan yang sedang berlangsung per siklus mulai, tingkat kehamilan klinis per siklus
mulai, jumlah oosit diambil, jumlah oosit MII diambil (hasil).
Hasil lain yang digunakan untuk keamanan termasuk kejadian berbagai tingkat sindrom
hiperstimulasi ovarium (OHSS), pembatalan siklus untuk hiper-respons, perdarahan, infeksi,
torsi, efek jangka panjang pada kesehatan ibu/anak, dan efek samping terkait pengobatan
lainnya.
Hasil terkait pasien adalah kepatuhan, tingkat drop-out, beban pasien, kualitas hidup (QoL), dan
preferensi pasien.
Semua hasil didefinisikan, jika memungkinkan, sesuai siklus awal.

References
Farquhar C, Marjoribanks J, Brown J, Fauser B, Lethaby A, Mourad S, Rebar R, Showell M, van
der Poel
S. Management of ovarian stimulation for IVF: narrative review of evidence provided for World
Health Organization guidance. Reproductive biomedicine online 2017;35: 3-16.
Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L. ESHRE consensus
on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna
criteria. Human reproduction (Oxford, England) 2011;26: 1616-1624.
Griesinger G, Verweij PJ, Gates D, Devroey P, Gordon K, Stegmann BJ, Tarlatzis BC.
Prediction of Ovarian Hyperstimulation Syndrome in Patients Treated with Corifollitropin alfa or
rFSH in a GnRH Antagonist Protocol. PloS one 2016;11: e0149615.
Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, Racowsky C, de Mouzon J, Sokol R, Rienzi L,
Sunde A, Schmidt L, Cooke ID et al. The International Glossary on Infertility and Fertility Care,
2017. Human reproduction (Oxford, England) 2017;32: 1786-1801.
INTRODUKSI
IVF: tujuan dan signifikansi.
Infertilitas adalah keadaan penyakit dengan potensi konsekuensi mendalam bagi kualitas hidup
pria dan wanita. Reproduksi adalah salah satu elemen kunci kehidupan dan kegagalan untuk
mencapai penciptaan keturunan dapat menyebabkan masalah kesehatan mental dan fisik seumur
hidup. Juga, pasangan yang menghadapi infertilitas sering mengalami jadwal perawatan yang
lama, memakan waktu dan menyiksa, sering hidup di antara harapan, ketakutan dan frustrasi
(Brandes, et al., 2010, Brandes, et al., 2009, Gameiro dan Finnigan, 2017). Perkembangan IVF
sebagai alat untuk mengobati infertilitas akibat penyakit tuba, penyebab faktor pria yang parah,
anovulasi dan bahkan, meskipun tidak terbukti secara meyakinkan, kondisi seperti infertilitas
yang tidak dapat dijelaskan, telah membawa potensi besar pada armamentarium perawatan
infertilitas. Namun, dari semua pasangan yang mengunjungi pusat infertilitas, sekitar 35-40%
tidak akan mencapai tujuan yang diinginkan, terlepas dari upaya yang panjang, termasuk IVF,
dan tetap tidak memiliki anak secara permanen (McLernon, et al., 2016, Olivius, et al., 2002).
Hal ini menunjukkan bahwa saat ini kita masih memiliki pengetahuan tingkat rendah tentang
faktor-faktor kunci keberhasilan, seperti kualitas gamet, kualitas embrio dan penerimaan
endometrium. Meningkatkan teknologi IVF mungkin bergantung pada kemajuan dalam bidang
penelitian ini.
Stimulasi: seberapa penting itu.
Segera setelah perkembangan teknologi IVF, melakukan IVF dalam siklus menstruasi alami
digantikan oleh penggunaan stimulasi ovarium untuk mendapatkan banyak oosit. Ini ditujukan
untuk memecahkan dua masalah: satu adalah penghapusan risiko tidak memiliki oosit sama
sekali. Yang lainnya adalah dorongan untuk meningkatkan efisiensi dengan memperoleh
beberapa embrio dan mengganti embrio kualitas terbaik untuk meningkatkan kemungkinan
kehamilan. Stimulasi ovarium dengan demikian menjadi salah satu landasan perawatan IVF, di
samping penanganan in vitro gamet dan embrio, dan proses penggantian embrio. Kontribusi
relatif terhadap keberhasilan IVF secara keseluruhan oleh fase stimulasi ovarium sulit untuk
dinilai. Bertahun-tahun penelitian telah bertujuan untuk mengoptimalkan fase khusus ini.
Masalah telah diatasi mulai dari penggunaan produk FSH atau rekombinan urin, penggunaan
FSH dosis tinggi atau rendah, pematangan oosit akhir dengan urin rekombinan, dosis hCG tinggi
atau rendah, menambahkan aktivitas seperti LH atau LH ke FSH sebagai obat utama,
pengelolaan perespon tinggi dan rendah, penggunaan obat ajuvan untuk meningkatkan
ketersediaan folikel, dan sebagainya. Pada saat yang sama, perdebatan telah ada pada keyakinan
seperti "semakin banyak (oosit) semakin baik", kurang (stimulasi ringan) lebih (kualitas),
"normal (8-17 oosit) adalah yang terbaik", dan "kita perlu telur, bukan SEMUA telur”.
Tampaknya kesepakatan tentang pendekatan stimulasi ovarium yang optimal, yang bertujuan
untuk mendapatkan lebih dari 1 oosit, seperti pada siklus menstruasi normal, masih jauh dari
pasti.
Dasar: elevasi FSH.
Kompleks seperti yang terlihat, latar belakang endokrin untuk stimulasi ovarium cukup
sederhana. Tingkat FSH harus meningkat di atas tingkat yang biasanya akan membantu untuk
memilih dan menumbuhkan SATU folikel dari sekelompok folikel antral yang muncul di
'jendela' FSH. Selama jendela ini, kadar FSH melampaui ambang batas tertentu di mana sel
granulosa folikel menjadi responsif terhadap tindakan proliferasi, menyebabkan perluasan massa
sel granulosa dan volume cairan folikel, biasanya hanya satu folikel, sementara folikel responsif
potensial lainnya jatuh ke atresia. Dalam melampaui ambang batas untuk tingkat yang lebih
besar, dan untuk jangka waktu yang lebih lama dengan penggunaan stimulasi ovarium, lebih dari
satu folikel akan menjadi mampu memasuki tahap perkembangan folikel dominan ini. Alat yang
tersedia untuk meningkatkan paparan FSH ada beberapa, tetapi pada dasarnya sebagian besar
terdiri dari preparat yang mengandung FSH. Sumbernya bisa dari urin (murni atau sangat murni)
atau rekombinan. Beberapa persiapan menggabungkan FSH dengan LH, atau aktivitas seperti
LH. Sebagian besar senyawa FSH didistribusikan untuk dosis dalam Satuan Internasional,
sebagai standarisasi berdasarkan bio-assay keluaran estradiol. Hanya satu senyawa yang dikirim
dalam mikrogram, dan dosis di sini didasarkan pada algoritma dosis. Selain pemberian FSH
sebagai obat eksogen, senyawa seperti reseptor estradiol selektif atau inhibitor biosintesis dapat
menghasilkan efek yang sama: meningkatkan dan memperpanjang paparan FSH. Dapat dicatat
bahwa ketika membandingkan berbagai senyawa stimulasi ovarium, dosis atau perawatan
tambahan, manfaat tambahan bagi pasien harus dibuat jelas dibandingkan dengan pilihan yang
lebih mendasar atau standar.

Sumber: Folikel Antral Ovarium, rekrutmen terus menerus versus siklik.

Folikel yang muncul di jendela peningkatan kadar FSH adalah bagian dari proses rekrutmen
yang berkelanjutan. Dimulai dari kolam istirahat folikel primordial, folikel berkembang melalui
beberapa fase, mencapai tahap antral setelah kira-kira 200 hari (McGee dan Hsueh, 2000). Pada
saat itu mereka mencapai sensitivitas FSH yang relevan. Tanpa paparan FSH, seperti pada tahun-
tahun prapubertas, folikel ini akan mencapai ukuran maksimum 2-3 mm dan menghilang ke
dalam proses atresia. Tanpa paparan FSH, proses pemborosan ini akan berlanjut sampai sekitar
usia 50 tahun, ketika kumpulan folikel primordial ovarium akan habis. Kehadiran FSH dalam
berbagai tingkat yang memungkinkan ovarium untuk mengambil folikel pada tahap antral, yang
menjadi lebih menonjol pada USG, dan dari sana memberikan folikel ovulasi bulan, atau, seperti
pada stimulasi ovarium, merekrut beberapa untuk banyak folikel dari mereka yang hadir di
jendela kesempatan untuk merespon FSH. Aktivitas ovarium ini disebut sebagai rekrutmen
siklik. Jumlah folikel yang hadir di jendela kesempatan rekrutmen siklik sangat bervariasi antara
wanita dan antara kelompok umur. Sebagai aturan umum, jumlah folikel antral yang dapat
dirangsang akan menurun secara bertahap dengan bertambahnya usia, sebagai ekspresi dari
menyusutnya kumpulan folikel primordial.

Penyimpanan Folikel Antral: bisakah kita memanipulasinya?

Mendapatkan hanya sedikit oosit adalah kondisi yang menyiksa, karena dapat mempengaruhi
prospek kelahiran hidup di IVF, meskipun prospek ini juga banyak ditentukan oleh usia wanita.
Namun, ada pencarian terus menerus untuk metode untuk meningkatkan jumlah telur pada
perespon yang rendah, dan dari yang disebutkan di atas, dapat disimpulkan bahwa metode
tersebut harus mengganggu tahap awal perkembangan folikel, di mana perekrutan awal dan/atau
kelangsungan hidup kemudian selama perekrutan terus menerus. dipromosikan. Banyak strategi
dan intervensi telah disarankan untuk meningkatkan urutan kejadian ini; namun, strategi klinis
yang berguna masih ditunggu.
Jumlah Oosit dan Dosis: Bagaimana Hubungannya?
Kohort folikel antral menjadi sumber terbatas oosit, tingkat paparan FSH dapat menambah
jumlah total oosit yang diperoleh. Dengan kebutuhan paparan minimal untuk menumbuhkan
lebih dari 1 folikel, tampaknya ada hubungan positif antara dosis FSH dan hasil oosit, mulai dari
sekitar 50 IU setiap hari untuk respons minimal 2 oosit hingga sekitar 225 IU untuk
mendapatkan hasil maksimal. respon (Lensen, et al., 2017, Sterrenburg, et al., 2011). Untuk
tingkat respons optimal dalam hal oosit, dosis harian 150 hingga 225 IU sebagian besar dianggap
sebagai standar. Ini menyiratkan bahwa ketika menggunakan dosis stimulasi 150 IU per hari dan
menciptakan respons folikel yang rendah, kisaran peluang penyesuaian dosis kemungkinan akan
terbatas. Hal ini tentunya sangat bergantung pada hasil Antral Follicle Count atau AMH.
Perespon rendah yang diprediksi mungkin tidak menghasilkan lebih banyak oosit dengan dosis
yang lebih tinggi. Perespon rendah yang tidak terduga mungkin mendapatkan lebih banyak oosit
dengan dosis yang lebih tinggi. tetapi apakah itu akan meningkatkan prospeknya untuk
melahirkan hidup? Kita masih perlu melihat bukti bahwa beberapa oosit sedikit banyak akan
membuat perbedaan yang diinginkan atau ditakuti dalam hal angka kelahiran hidup. Pada titik ini
dapat ditekankan bahwa berbagai data kohort cross-sectional tentang hubungan antara jumlah
oosit dan angka kelahiran hidup kumulatif telah menyarankan bahwa 'lebih banyak lebih baik'
dan 'lebih sedikit itu rendah'. Pengamatan ini adalah data korelasi, tanpa kemungkinan untuk
menyimpulkan bahwa ada hubungan sebab akibat. Sehubungan dengan yang terakhir, kita dapat
merenungkan implikasi, dari uji coba komparatif acak yang menunjukkan bahwa beberapa oosit
lebih atau kurang dalam pasangan individu akan gagal membuat perbedaan yang jelas.

Di sisi lain spektrum, respons tinggi terhadap dosis standar 150 IU mungkin tidak diinginkan
karena merupakan sumber potensial untuk pengembangan Sindrom Hiperstimulasi Ovarium
(OHSS), bahkan saat ini kondisi yang berpotensi mengancam jiwa. Pengurangan dosis stimulasi
FSH dapat memberikan respons yang lebih ringan, dengan keamanan yang lebih baik, tanpa
membahayakan prospek kelahiran hidup secara keseluruhan. Namun, harus dipahami bahwa
pemicu sindrom yang terjadi pada kasus dengan respons tinggi sebenarnya adalah paparan sel
granulosa terhadap human chorion gonadotropin (hCG). Diperlukan karena ini mungkin untuk
pencapaian kompetensi oosit akhir, menghindari pemberian obat dengan menciptakan lonjakan
LH endogen dengan menerapkan pemicu agonis GnRH tentu saja merupakan cara untuk
meningkatkan keamanan. Akhirnya, pencegahan kehamilan yang diturunkan hCG dengan
membekukan semua embrio akan menjadi langkah logis lainnya.

Kontrol ovulasi: agonis dan antagonis.

Ketika merangsang ovarium untuk menciptakan perkembangan multifollicular, tingkat estradiol
yang meningkat cepat dapat menimbulkan lonjakan LH sebelum waktunya. Sebelum waktunya,
karena folikel mungkin tidak tumbuh cukup besar untuk memastikan oosit kualitas terbaik, dan
ketika dilewatkan tanpa diketahui, pengambilan oosit dapat menjadi prosedur yang gagal.
Penggunaan agen yang memblokir sinyal oleh generator pulsa GnRH menuju hipofisis, seperti
agonis GnRH, antagonis GnRH dan progestin, hampir sepenuhnya mengesampingkan
kecelakaan tersebut dan telah sangat berkontribusi pada efisiensi stimulasi ovarium untuk
IVF/ICSI.

Oosit, lalu?
Meskipun tujuan utama stimulasi ovarium adalah memperoleh beberapa oosit, penggantian
embrio yang tepat waktu memerlukan perkembangan endometrium yang paralel dan benar secara
fisiologis. Implantasi tergantung pada kondisi endokrin yang tepat, seperti paparan estradiol
untuk memastikan proliferasi, dan paparan progesteron yang dimulai sekitar ovulasi agar
endometrium berdiferensiasi menjadi keadaan reseptif. Stimulasi itu sendiri merupakan jaminan
untuk sintesis dan pelepasan estradiol dari banyak folikel yang sedang berkembang. Puncak LH,
atau seperti dalam banyak kasus, paparan hCG, akan memungkinkan diferensiasi sel granulosa
menjadi sistem penghasil progesteron, yang, dalam kondisi normal, akan didorong oleh denyut
LH endogen yang berkelanjutan. Pada pendekatan supresi agonis GnRH, penghentian agonis
GnRH akan menyebabkan kadar LH turun hingga hampir tidak terdeteksi, dan paparan hCG di
sini mengambil alih peran LH dalam mempertahankan fungsi luteal hingga 7-9 hari. Setelah itu,
dukungan luteal hampir secara eksklusif diterapkan dalam bentuk progesteron alami eksogen,
yang sering dimulai pada hari aspirasi folikel. Namun, farmakokinetik mungkin tidak selalu
sangat stabil untuk senyawa ini, dan ketika paparan LH endogen dengan menggunakan pemicu
agonis GnRH diterapkan, alih-alih sinyal hCG, fase luteal menjadi tidak mencukupi dalam
banyak kasus bahkan dengan pemberian progesteron eksogen saat ini. Oleh karena itu,
pendekatan dukungan fase luteal tetap menjadi bidang penelitian yang penting untuk perbaikan.

Bertahun-tahun penelitian dasar dan klinis telah memberi kami alat untuk stimulasi ovarium
yang membuat prosedur ini efektif, efisien, aman, dan kontribusi penting untuk proses total
Reproduksi Berbantuan. Dalam pedoman ini, pengetahuan penting disatukan dengan
menggunakan serangkaian pertanyaan yang relevan, di mana pencarian dan pilihan literatur,
penilaian basis pengetahuan berkaitan dengan kualitas, dan rekomendasi yang seimbang akan
memberikan jawaban terbaik untuk pertanyaan tersebut. Rekomendasi ini akan membantu dokter
untuk memutuskan apa yang terbaik untuk dilakukan atau tidak dilakukan dalam kondisi klinis di
mana kami ingin memberikan perawatan yang optimal kepada pasien kami.

References
Brandes M, Hamilton CJ, de Bruin JP, Nelen WL, Kremer JA. The relative contribution of IVF
to the total ongoing pregnancy rate in a subfertile cohort. Human reproduction (Oxford, England)
2010;25: 118-126.
Brandes M, van der Steen JO, Bokdam SB, Hamilton CJ, de Bruin JP, Nelen WL, Kremer JA.
When and why do subfertile couples discontinue their fertility care? A longitudinal cohort study
in a secondary care subfertility population. Human reproduction (Oxford, England) 2009;24:
3127-3135.
Gameiro S, Finnigan A. Long-term adjustment to unmet parenthood goals following ART: a
systematic review and meta-analysis. Human reproduction update 2017;23: 322-337.
Lensen SF, Wilkinson J, Mol BWJ, La MA, Torrance H, Broekmans FJ. Individualised
gonadotropin dose selection using markers of ovarian reserve for women undergoing IVF/ICSI
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. John Wiley & Sons, Ltd.
McGee EA, Hsueh AJ. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles. Endocrine reviews
2000;21: 200-214.
McLernon DJ, Maheshwari A, Lee AJ, Bhattacharya S. Cumulative live birth rates after one or
more complete cycles of IVF: a population-based study of linked cycle data from 178,898
women. Human reproduction (Oxford, England) 2016;31: 572-581.
 Olivius K, Friden B, Lundin K, Bergh C. Cumulative probability of live birth after three in vitro
fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles. Fertility and sterility 2002;77: 505-510.
Sterrenburg MD, Veltman-Verhulst SM, Eijkemans MJ, Hughes EG, Macklon NS, Broekmans
FJ, Fauser BC. Clinical outcomes in relation to the daily dose of recombinant follicle-stimulating
hormone for ovarian stimulation in in vitro fertilization in presumed normal responders younger
than 39 years: a meta-analysis. Human reproduction update 2011;17: 184-196.
DAFTAR REKOMENDASI

Rekomendasi Kekuatan Kualitas Justifikasi Keterangan

No.
BAB

bukti

Manajemen pra – stimulasi

Untuk memprediksi respons AFC dan AMH keduanya

yang tinggi dan rendah memiliki akurasi yang tinggi
terhadap stimulasi ovarium, dalam memprediksi respon
1 1 penggunaan jumlah folikel Kuat OOO ovarium. FSH basal dan
antral (AFC) atau hormon inhibin B memiliki beberapa
anti-Müllerian (AMH) nilai prediktif untuk respon
direkomendasikan daripada tes ovarium, namun untuk
cadangan ovarium lainnya. prediksi yang akurat, tingkat
Implikasi klinis dari tes ini cut-off yang sangat tinggi
mengenai perubahan perlu digunakan. Usia juga
manajemen dengan tujuan memiliki beberapa nilai
meningkatkan kemanjuran prediksi, namun penilaian
dan keamanan belum respon ovarium yang
dievaluasi oleh GDG. diharapkan berdasarkan usia
saja tidak cukup dapat
diandalkan. Estradiol basal dan
BMI saja bukan merupakan
prediktor respon ovarium.

Penilaian progesteron sebelum

Penilaian kadar progesteron
2 2
pada hari ke-2 siklus pada awal
stimulasi ovarium mungkin
tidak dianjurkan.
OOO inisiasi stimulasi pada hari ke-2
Kondisional
siklus tampaknya memiliki
beberapa nilai prediksi untuk
kemungkinan kehamilan. Bukti
yang tersedia saat ini,
bagaimanapun, tidak solid, dan
nilai klinis dari tes ini tidak
dinilai. Perlunya tes progesteron
meragukan karena insiden hasil
tes abnormal yang sangat
rendah.

Pra-pengobatan dengan
Kondisional Studi menunjukkan tidak ada
3 3 estrogen sebelum stimulasi OOO SoF tabel 1
manfaat pada tingkat kelahiran
ovarium menggunakan protokol
 antagonis GnRH mungkin tidak
direkomendasikan untuk
meningkatkan efikasi dan
keamanan.
Pra-perawatan dengan
3 4 progesteron sebelum stimulasi
ovarium mungkin tidak
direkomendasikan untuk
meningkatkan efikasi dan
keamanan.
GDG mengakui bahwa estrogen
3 5 atau
progesterone banyak
digunakan untuk tujuan
penjadwalan. Ini mungkin dapat
diterima mengingat data tentang
kemanjuran dan keamanan.
3 6 Pra-perawatan COCP (12-28
hari) tidak direkomendasikan di
protokol antagonis GnRH
karena berkurangnya
kemanjuran.
3 7 Antagonis GnRH pra-perawatan Kondisional
sebelum stimulasi ovarium
dalam protokol gonadotropin
mulai tertunda mungkin tidak
direkomendasikan.
hidup/tingkat kehamilan yang
sedang berlangsung
menggunakan estrogen sebagai
pra-perawatan dalam protokol
antagonis.
Studi menunjukkan tidak ada SoF tabel 2
Kondisional OO
manfaat pada tingkat kelahiran a,b
hidup/tingkat kehamilan yang
sedang berlangsung
menggunakan progesteron
sebagai pra-perawatan dalam
protokol GnRH agonis atau
antagonis GnRH.
GPP
Kuat OO Bukti kelahiran hidup yang lebih SoF tabel 3 a,b
rendah/tingkat kehamilan yang
sedang berlangsung menggunakan
12 hingga 28 hari pra-perawatan
COCP dalam protokol antagonis
GnRH. Meskipun bukti untuk
perespon yang rendah kurang
jelas, GDG merekomendasikan
(12-28 hari) pra-perawatan COCP
dalam protokol antagonis GnRH.
OOO Bukti saat ini menunjukkan tidak SoF tabel 4a,b
ada manfaat untuk tingkat
kehamilan yang sedang
berlangsung per transfer embrio
dan jumlah oosit pada wanita
normogonadotropik muda. Bukti
pada perespon yang rendah saling
bertentangan.

Penekanan LH dan stimulasi ovarium – protokol stimulasi

4A 8 Protokol antagonis GnRH Kuat OO Bukti menunjukkan bahwa SoF tabel 5
direkomendasikan untuk wanita protokol antagonis GnRH
dengan PCOS, berkaitan dengan seefisien protokol agonis GnRH,
peningkatan keamanan dan dan secara signifikan mengurangi
kemanjuran yang setara. risiko OHSS pada wanita dengan
4A 9 Protokol antagonis GnRH GPP PCOS.
direkomendasikan untuk Meskipun tidak ada bukti spesifik
prediksi perespon tinggi, tentang perkiraan perespon tinggi
non-PCOS atau pasien PCOM,
berkaitan dengan peningkatan
 keamanan dan kesetaraan konsensus kelompok pedoman
kemanjuran. adalah bahwa protokol antagonis
GnRH harus direkomendasikan
pada kelompok pasien ini.
4A 10 Penambahan Clomiphene Sitrat Kondisional OOO Clomiphene citrate, selain
ke gonadotropin dalam protokol stimulasi gonadotropin pada OS
stimulasi mungkin tidak belum terbukti meningkatkan
direkomendasikan untuk hasil dalam hal kemanjuran dan
perespon yang diprediksi tinggi. keamanan dalam studi kohort.
4A 11 Tidak ada bukti yang cukup Kondisional OOO Bukti saat ini menunjukkan tidak
untuk merekomendasikan ada manfaat dalam hal
penambahan letrozole ke kemanjuran dan keamanan
gonadotropin dalam protokol penambahan letrozole ke
stimulasi untuk penanggap gonadotropin untuk OS. Selain
tinggi yang diprediksi. itu, penggunaan letrozole tidak
diberi label untuk stimulasi
ovarium dan masalah keamanan
telah dikemukakan mengenai
kemungkinan teratogenisitas yang
terkait dengan letrozole.
4A 12 Protokol antagonis GnRH Kondisional OOO Rekomendasi tersebut SoF tabel 6
direkomendasikan untuk diekstrapolasi dari analisis
penanggap tinggi yang kelompok bertingkat dari RCT di
diprediksi. Namun, jika mana sebagian besar pasien
protokol agonis GnRH diobati dengan protokol agonis
digunakan, dosis gonadotropin GnRH yang panjang. Bukti saat
yang dikurangi mungkin ini menunjukkan bahwa
direkomendasikan untuk menurunkan dosis gonadotropin
dapat meningkatkan keamanan
mengurangi risiko OHSS.
dalam protokol agonis GnRH.
Kelompok pedoman ingin
menekankan bahwa dokter
disarankan untuk menggunakan
protokol antagonis GnRH pada
perespon tinggi yang diharapkan.
4A /Tidak ada bukti untuk / / / Kesimpulan
membenarkan penggunaan NC
atau MNC untuk OS pada
perespon tinggi.
4B 13 Protokol antagonis GnRH Kuat OO Karena tingkat kelahiran hidup SoF tabel 7
direkomendasikan untuk wanita yang sebanding antara protokol
penanggap normal yang antagonis GnRH dan agonis
diprediksi, sehubungan dengan GnRH dan penurunan yang
peningkatan keamanan. signifikan dalam risiko OHSS
dengan protokol antagonis GnRH
pada pasien IVF reguler, protokol
antagonis GnRH
direkomendasikan pada pasien
perespon normal.
4B / Tidak ada bukti yang / / Buktinya adalah dari penelitian Kesimpulan
 mendukung rekomendasi yang dilakukan pada pasien tanpa
penggunaan Clomiphene Citrate prediksi respon yang rendah.
dalam protokol stimulasi untuk Dengan demikian, populasi
penanggap normal yang penelitian yang disertakan dapat
diprediksi. mencakup pasien dengan respons
normal dan tinggi, oleh karena itu,
kesimpulan dari penelitian ini
tidak dapat diekstrapolasi.
4B 14 Penambahan letrozole ke Kondisional OOO Penambahan letrozole ke FSH SoF tabel 8
gonadotropin dalam protokol dalam protokol antagonis GnRH
stimulasi mungkin tidak tidak meningkatkan kemanjuran
direkomendasikan untuk OS. Penggunaan letrozole dapat
perespon normal yang mengurangi risiko OHSS, namun
diprediksi. ini hanya ditunjukkan pada satu
RCT kecil. Selain itu, penggunaan
letrozole adalah off-label untuk
stimulasi ovarium.
4B 15 Dosis gonadotropin yang Kondisional OO Meskipun penelitian yang tersedia SoF tabel 9 a,b
dikurangi mungkin tidak menunjukkan kemanjuran yang
direkomendasikan dibandingkan serupa dalam hal tingkat
dosis gonadotropin kehamilan klinis antara dosis
konvensional untuk penanggap rendah dan stimulasi dosis
normal yang diprediksi. konvensional, jumlah oosit yang
lebih rendah yang diambil
berpotensi membahayakan angka
kelahiran hidup kumulatif pada
perespon normal yang diprediksi.
4C 16 Antagonis GnRH dan agonis Kondisional OO Pada wanita dengan respon SoF tabel 10
ovarium yang rendah tidak ada a,b
GnRH sama-sama
direkomendasikan untuk perbedaan dalam hal keamanan
perespon yang diprediksi dan kemanjuran antara protokol
rendah. GnRH agonis dan antagonis
GnRH.
4C 17 Clomiphene citrate saja atau Kuat OO Pada wanita dengan respon SoF tabel 11
ovarium yang rendah tidak ada a,b
dalam kombinasi dengan
gonadotropin, dan stimulasi perbedaan dalam hal keamanan
gonadotropin saja sama-sama dan kemanjuran antara CC saja,
direkomendasikan untuk CC dalam kombinasi dengan
prediksi perespon yang rendah. gonadotropin atau stimulasi
gonadotropin saja.
4C 18 Penambahan letrozole ke Kondisional OO Penambahan letrozole ke FSH SoF tabel 12
dalam protokol antagonis GnRH a,b
gonadotropin dalam protokol
stimulasi mungkin tidak tidak meningkatkan kemanjuran
direkomendasikan untuk OS. Selain itu, penggunaan
perespon yang diprediksi letrozole tidak diberi label untuk
rendah. stimulasi ovarium dan masalah
keamanan telah dikemukakan
mengenai kemungkinan
teratogenisitas yang terkait
dengan letrozole.
4C 19 Tidak jelas apakah dosis Kondisional OOO Ada bukti bahwa dosis SoF tabel 13
gonadotropin yang lebih tinggi gonadotropin yang lebih tinggi
direkomendasikan di atas 150 dari 150 IU menghasilkan jumlah
IU untuk prediksi perespon oosit yang lebih tinggi pada
yang rendah. penanggap yang rendah, dan lebih
4C 20 Dosis gonadotropin lebih tinggi Kuat OOO banyak kemungkinan memiliki SoF tabel 14
dari 300 IU tidak dianjurkan embrio untuk dipindahkan. a,b

untuk perespon yang diprediksi Namun, tidak ada perbedaan

dalam tingkat kelahiran
rendah.
hidup/kehamilan yang sedang
berlangsung. Selain itu, ukuran
sampel penelitian kecil dan
karena itu tidak cukup untuk
memberikan bukti perbandingan
dosis untuk hasil kelahiran hidup.
Tidak mungkin ada manfaat yang
signifikan dengan dosis > 300 IU
setiap hari.
4C 21 Penggunaan siklus alami yang Kondisional OOO Tidak ada studi terkontrol SoF tabel 15
dimodifikasi mungkin tidak berkualitas baik yang tersedia
direkomendasikan daripada untuk mendukung penggunaan
stimulasi ovarium konvensional siklus alami yang dimodifikasi
untuk perespon yang diprediksi atau IVF siklus alami pada
rendah. perespon yang rendah.

Penekanan LH dan stimulasi ovarium – penekanan LH dan gonadotropin

5 22 Jika agonis GnRH digunakan, Kondisional OO Dibandingkan dengan protokol SoF tabel 16
agonis GnRH lainnya, protokol a,b,c
protokol agonis GnRH panjang
mungkin direkomendasikan panjang memberikan kemanjuran
daripada protokol agonis GnRH yang lebih baik dan didukung
pendek atau ultrashort. oleh bukti yang lebih besar.
5 23 The GnRH antagonist protocol Kuat O Meskipun studi pertama SoF tabel 17
melaporkan tingkat kehamilan a,b,c
is recommended over the GnRH
agonist protocols given the yang sedikit tetapi konsisten lebih
comparable efficacy and higher rendah, yang menunda penerapan
safety in the general IVF/ICSI protokol antagonis GnRH,
population. beberapa meta-analisis besar yang
diterbitkan dalam 5-7 tahun
terakhir mendukung tingkat
kelahiran hidup yang serupa.
5 24 Penggunaan progestin untuk Kondisional OOO Progestin oral efisien dalam hal
supresi puncak LH mungkin penekanan LH, dengan hasil oosit
tidak dianjurkan. Jika yang sebanding dan hasil
diterapkan, progestin hanya kehamilan sebagai protokol
dapat digunakan dalam konteks agonis pendek GnRH. Pendekatan
siklus non-transfer. ini mudah, murah dan ramah
pasien. Namun, bukti yang
tersedia terbatas.
6 25 Penggunaan FSH rekombinan Kuat O Hasil dari meta-analisis SoF tabel 18
 (rFSH) dan human menopause menunjukkan kemanjuran yang
gonadotropin (hMG) untuk sedikit lebih tinggi (LBR/PR)
stimulasi ovarium sama-sama dengan hMG dibandingkan
direkomendasikan. dengan FSH dalam siklus agonis
GnRH, yang tidak dianggap
signifikan secara klinis dalam
tinjauan Cochrane, dan tanpa
perbedaan keamanan, GDG
menyimpulkan bahwa hMG
mungkin tidak lebih unggul dari
rFSH.
6 26 Penggunaan FSH rekombinan Kuat OO Penggunaan rFSH tidak lebih SoF tabel 19
(rFSH) dan FSH murni (p-FSH) disukai daripada p-FSH ketika
untuk stimulasi ovarium pada downregulasi dicapai dengan
protokol agonis GnRH sama- agonis GnRH, menurut meta-
sama direkomendasikan. analisis Cochrane.
6 27 Penggunaan FSH rekombinan Kuat OO Penggunaan rFSH tidak lebih SoF tabel 20
(rFSH) dan FSH yang sangat disukai daripada hp-FSH, ketika
murni (hp-FSH) untuk stimulasi downregulasi dicapai oleh agonis
ovarium dalam protokol agonis GnRH menurut meta-analisis
GnRH sama-sama Cochrane dan dikonfirmasi dalam
direkomendasikan. penelitian yang diterbitkan
selanjutnya.
6 28 Penggunaan FSH (hp-FSH) Kondisional OO Pada pasien yang menjalani OS SoF tabel 21
yang sangat murni dan human untuk IVF/ICSI, penggunaan hp-
menopause gonadotropin FSH tampaknya tidak lebih
(hMG) untuk stimulasi ovarium disukai daripada hMG, jika
pada protokol agonis GnRH downregulasi dicapai oleh agonis
sama-sama direkomendasikan. GnRH.
6 29 Penggunaan LH rekombinan Kondisional OOO HMG dan rFSH+LH tampaknya SoF tabel 22
(rLH) + FSH rekombinan menghasilkan kemungkinan
(rFSH) untuk stimulasi ovarium kehamilan yang sama dalam
mungkin tidak protokol agonis GnRH. Namun,
direkomendasikan daripada risiko OHSS tampaknya lebih
hMG dalam protokol agonis tinggi dengan penggunaan
GnRH sehubungan dengan rFSH+rLH.
keamanan.
6 30 Letrozole mungkin tidak Kondisional OOO Karena sedikitnya jumlah dan SoF tabel 23
direkomendasikan sebagai ukuran RCT yang tersedia, tidak
pengganti gonadotropin pada ada rekomendasi yang solid yang
perespon yang rendah. dapat dibuat. Selain itu, masalah
keamanan telah dikemukakan
mengenai kemungkinan
teratogenisitas yang terkait
dengan letrozole.
6 / Tidak ada bukti yang tersedia / / / Kesimpulan
untuk merekomendasikan
substitusi FSH oleh Clomiphene
Sitrat dalam stimulasi ovarium.
 6 31 Penggunaan FSH rekombinan Kuat O Tidak ada perbedaan yang diamati SoF tabel 24
jangka panjang dan harian pada tiga RCT besar dan dalam
(rFSH) sama-sama RCT kecil pada perespon yang
direkomendasikan dalam siklus rendah mengenai kemungkinan
antagonis GnRH untuk kehamilan atau jumlah COC yang
perespon normal. diambil dan kejadian OHSS.
7 32 Penyesuaian (peningkatan atau Kondisional OOO Bukti saat ini tidak mendukung
penurunan) dosis gonadotropin perubahan dosis gonadotropin
pada fase pertengahan stimulasi selama OS pada fase pertengahan
selama stimulasi ovarium stimulasi.
mungkin tidak dianjurkan.

Penekanan LH dan stimulasi ovarium – terapi ajuvan dan stimulasi awal non-konvensional

8 33 Penggunaan rutin metformin Kuat OO Karena bukti saat ini tidak SoF tabel 25
ajuvan sebelum dan/atau selama menunjukkan efek
stimulasi ovarium tidak menguntungkan metformin dalam
direkomendasikan dengan mengurangi OHSS bila digunakan
protokol antagonis GnRH untuk dengan protokol antagonis GnRH
wanita dengan PCOS. dan bukti yang tidak konsisten
untuk hasil kelahiran hidup,
metformin tidak
direkomendasikan pada wanita
dengan PCOS.
8 34 Penggunaan hormon Kondisional OO Terlepas dari kemungkinan efek SoF tabel 26
menguntungkan pada perespon a,b
pertumbuhan adjuvant sebelum
dan/atau selama stimulasi yang rendah pada tingkat
ovarium mungkin tidak kelahiran hidup, bukti kualitasnya
direkomendasikan untuk terlalu terbatas untuk
perespon yang rendah. merekomendasikan hormon
pertumbuhan selama OS. Studi
dalam tinjauan sistematis
umumnya kurang bertenaga dan
definisi respon rendah sangat
heterogen di antara studi.
Selanjutnya, skema dosis GH
sangat heterogen dan tidak ada
data keamanan jangka panjang
yang tersedia.
8 35 Penggunaan testosteron Kondisional O Bukti saat ini mengenai pra- SoF tabel 27
sebelum stimulasi ovarium perawatan testosteron adjuvant
mungkin tidak sebelum OS tidak konsisten. Juga,
direkomendasikan untuk karena data yang tidak mencukupi
perespon yang rendah. tentang dosis, durasi pemberian
dan keamanan, kami tidak dapat
merekomendasikan penggunaan
testosteron sampai RCT besar
telah dilakukan.
8 36 Penggunaan DHEA sebelum Kondisional O Saat ini ada bukti yang tidak SoF tabel 28
dan/atau selama stimulasi konsisten bahwa penggunaan
 ovarium mungkin tidak DHEA ajuvan sebelum dan
direkomendasikan untuk selama OS meningkatkan respons
perespon yang rendah. ovarium dalam hal kelahiran
hidup/tingkat kehamilan
berkelanjutan pada perespon yang
rendah setelah pengobatan IVF.
8 37 Penggunaan aspirin sebelum Kuat O Bukti yang ada menunjukkan SoF tabel 29
dan/atau selama stimulasi bahwa aspirin adjuvant sebelum
ovarium tidak dianjurkan pada dan/atau selama stimulasi
populasi IVF/ICSI umum dan ovarium tidak meningkatkan
untuk perespon yang rendah. respon ovarium dalam hal jumlah
oosit yang diambil dan hasil klinis
dari kehamilan klinis atau yang
sedang berlangsung, atau tingkat
kelahiran hidup setelah
pengobatan IVF.
8 38 Penggunaan sildenafil sebelum Kuat OOO Bukti saat ini dari satu studi acak
dan/atau selama stimulasi semu berkualitas rendah yang
ovarium tidak dianjurkan untuk melibatkan wanita yang dianggap
perespon yang rendah. sebagai perespon rendah yang
menjalani IVF menunjukkan tidak
ada perbaikan dalam respons
ovarium dengan penggunaan
sildenafil ajuvan selama stimulasi
ovarium.
9 39 Stimulasi ovarium yang dimulai Kondisional OOO Bukti saat ini pada perespon
secara acak mungkin tidak normal melaporkan tidak ada
direkomendasikan untuk perbedaan dalam kemanjuran
populasi IVF/ICSI umum. dalam hal jumlah oosit yang
diambil dengan stimulasi awal
non-konvensional dibandingkan
dengan stimulasi awal
konvensional, namun, pembekuan
semua oosit atau embrio adalah
wajib.
9 40 Awal fase luteal akhir dari Kondisional OOO
gonadotropin mungkin tidak
direkomendasikan untuk Kompetensi oosit mungkin tidak
perespon yang rendah. dipengaruhi oleh stimulasi luteal;
41 Awal OOO namun, pembekuan semua oosit
9 fase luteal awal Kondisional
atau embrio adalah wajib. Tidak
gonadotropin mungkin tidak
adanya efek rendah pada hasil
direkomendasikan untuk
neonatal dan kesehatan anak
perespon normal dan rendah. jangka panjang perlu dievaluasi
9 42 Stimulasi fase luteal dapat GPP
pada skala yang lebih besar.
digunakan dalam siklus non-
transfer.
9 43 Stimulasi ganda pada perespon Hanya peneliti Karena tidak adanya RCT,
yang rendah hanya boleh membandingkan stimulasi ganda
digunakan dalam konteks dalam siklus yang sama dengan
penelitian klinis. transfer wajib yang ditunda dan
9 44 Stimulasi ganda dapat GPP dua stimulasi konvensional, kami
dipertimbangkan untuk siklus tidak dapat merekomendasikan
pelestarian kesuburan yang stimulasi ganda pada pasien
mendesak. dengan respons yang rendah
10 45 Untuk stimulasi ovarium pada Kondisional OOO Protokol antagonis GnRH lebih
wanita yang mencari disukai karena memperpendek
pemeliharaan kesuburan karena durasi OS, menawarkan
alasan medis, protokol kemungkinan memicu
antagonis GnRH mungkin pematangan oosit akhir dengan
direkomendasikan. agonis GnRH dalam kasus
respons ovarium yang tinggi, dan
mengurangi risiko OHSS.
10 46 Dalam siklus pelestarian Kondisional OO Bukti menunjukkan bahwa
kesuburan yang mendesak kompetensi oosit mungkin tidak
(onkologi), stimulasi ovarium dipengaruhi oleh asal fase luteal
secara acak merupakan pilihan dibandingkan dengan fase
penting. folikular.
10 47 Dalam stimulasi ovarium untuk GPP Literatur yang ada mengenai
menjaga kesuburan pada stimulasi ovarium untuk
penyakit sensitif estrogen, mempertahankan kesuburan pada
penggunaan terapi anti-estrogen wanita dengan kanker sensitif
secara bersamaan, seperti estrogen dibatasi oleh sifat
letrozole atau tamoxifen, dapat observasionalnya, jumlah pasien
dipertimbangkan. yang sedikit dan durasi tindak
lanjut yang relatif singkat.
Pernyataan definitif mengenai
keamanan OS pada wanita dengan
diagnosis kanker payudara baru-
baru ini akan memerlukan studi
jangka panjang dan skala besar,
dan ini belum ada.
11 48 Penambahan pengukuran Kondisional OO Berdasarkan bukti yang SoF tabel 30
estradiol pada pemantauan dipublikasikan saat ini,
ultrasound mungkin tidak pemantauan fase stimulasi dengan
direkomendasikan. menggunakan pengukuran
estradiol serum dan ultrasonografi
tidak lebih unggul daripada
pemantauan dengan
ultrasonografi saja dalam hal
efikasi dan keamanan.
11 49 Penambahan panel hormonal Kondisional OOO Menurut salah satu RCT, SoF tabel 31
yang terdiri dari kombinasi pemantauan fase stimulasi dengan
pengukuran estradiol, menggunakan penilaian panel
progesteron dan LH untuk hormonal (E2, LH, P) dan USG
pemantauan ultrasound tidak bermanfaat dalam hal
mungkin tidak dianjurkan. kemanjuran dan keamanan
dibandingkan pemantauan dengan
USG saja dalam hal kemanjuran
dan keamanan.
12 50 Pemantauan rutin ketebalan Kondisional OOO Terdapat indikasi bahwa
 endometrium selama stimulasi endometrium yang tipis
ovarium mungkin tidak berhubungan dengan rendahnya
dianjurkan. kemungkinan kehamilan yang
sedang berlangsung/klinis sebagai
faktor independen. Intervensi
untuk mengoreksi EMT tipis
memiliki sedikit dasar rasional
dan harus ditinggalkan sampai
bukti yang bertentangan muncul.
12 51 Kelompok pedoman GPP Penilaian ultrasound tunggal
menyarankan untuk melakukan diperlukan untuk mengidentifikasi
pengukuran tunggal pasien dengan EMT yang sangat
endometrium selama penilaian tipis atau sangat tebal, dan
ultrasound pada hari pemicuan pemeriksaan diagnostik yang
atau pengambilan oosit untuk tepat harus dilakukan.
menasihati pasien tentang
kemungkinan kemungkinan
kehamilan yang lebih rendah.
13 52 Hubungan ukuran folikel Kondisional OO SoF tabel 32
sebagai kriteria pemicu dengan
hasil belum cukup dipelajari.
Dokter dapat memilih ukuran
folikel di mana pematangan
oosit akhir dipicu berdasarkan
kasus per kasus.
13 53 Keputusan tentang waktu GPP Pemberian hCG kemudian
pemicuan dalam kaitannya dikaitkan dengan pengambilan
dengan ukuran folikel adalah lebih banyak oosit. Efek pada
multi-faktorial, dengan kemanjuran atau keamanan atau
mempertimbangkan ukuran hasil terkait pasien lainnya tidak
kelompok folikel yang tumbuh, dipelajari atau tidak ditunjukkan
data hormonal pada hari pemicu secara konsisten (misalnya
yang dikejar, durasi stimulasi, homogen) di seluruh studi.
beban pasien, biaya keuangan,
pengalaman sebelumnya. siklus
dan faktor organisasi untuk
pusat. Paling sering,
pematangan oosit akhir dipicu
pada ukuran beberapa folikel
utama antara 16-22 mm.
13 54 GDG tidak merekomendasikan GPP Hubungan kadar estradiol serum
untuk mendasarkan waktu dengan hasil klinis dan risiko
pematangan oosit akhir yang OHSS telah dipelajari dalam
memicu pada tingkat estradiol beberapa studi observasional,
saja. tetapi rekomendasi manajemen
tidak dapat diturunkan dari data
observasional ini.
13 55 GDG tidak merekomendasikan GPP Hubungan rasio estradiol-to-
untuk mendasarkan waktu final folikel dengan hasil klinis telah
 pematangan oosit pada rasio dipelajari dalam beberapa studi
estradiol/folikel saja. observasional, tetapi rekomendasi
manajemen tidak dapat
diturunkan dari data observasional
ini.
14 56 Respons yang rendah terhadap Kuat OOO
stimulasi ovarium saja bukanlah Untuk perespon yang rendah,
alasan untuk membatalkan tingkat kehamilan mungkin
siklus. rendah tetapi bukannya tidak ada.
Oleh karena itu, GDG
14 57 Dokter harus menasihati GPP
merekomendasikan dokter untuk
perespon rendah mengenai
menasihati pasien secara individu
prospek kehamilan dan mengenai prospek kehamilan dan
memutuskan secara individu keputusan untuk melanjutkan
apakah akan melanjutkan siklus perawatan ini atau lebih lanjut.
ini dan/atau lebih lanjut.
14 58 Pada siklus agonis GnRH Kuat OOO Mengenai respon tinggi juga tidak
dengan respon ovarium ≥18 ada kriteria yang solid untuk
folikel, terdapat peningkatan membatalkan siklus. Respon yang
risiko OHSS dan tindakan tinggi mengidentifikasi wanita
pencegahan direkomendasikan, yang paling berisiko untuk OHSS.
yang dapat mencakup Oleh karena itu, tindakan
pembatalan siklus. pencegahan direkomendasikan
yang dapat mencakup pembatalan
siklus.

Memicu ovulasi dan dukungan luteal

15 59 Penggunaan hCG rekombinan Kuat OO Meta-analisis Cochrane SoF tabel 33

dan hCG urin sama-sama menunjukkan efikasi dan
direkomendasikan untuk keamanan yang sama untuk hCG
memicu pematangan oosit akhir urin dan rekombinan.
selama protokol stimulasi
ovarium.
15 60 Dosis rendah hCG urin 5000 IU Kondisional OOO Penurunan dosis hCG urin SoF tabel 34a,b
untuk pematangan oosit akhir (5000IU) tampaknya tidak
mungkin direkomendasikan di mempengaruhi kemungkinan
atas dosis 10.000 IU dalam kehamilan dibandingkan dengan
protokol agonis GnRH, karena dosis konvensional (10.000IU).
dapat meningkatkan keamanan.
15 61 Tidak dianjurkan untuk Kuat OOO Bukti yang tersedia saat ini sangat SoF tabel 35
memberikan LH rekombinan terbatas untuk memungkinkan
untuk memicu pematangan oosit penarikan kesimpulan yang solid.
akhir. Oleh karena itu, GDG tidak dapat
merekomendasikan penggunaan
rLH untuk memicu pematangan
oosit akhir.
15 62 Penggunaan agonis GnRH Kuat OO Bukti saat ini menunjukkan SoF tabel 36
untuk pematangan oosit akhir kerugian dalam tingkat kehamilan
dengan dukungan luteal berkelanjutan/klinis dengan
 konvensional dan transfer segar agonis GnRH dan dukungan
tidak direkomendasikan pada luteal konvensional dibandingkan
populasi IVF/ICSI umum. dengan hCG pada perespon
15 63 Penggunaan agonis GnRH Kondisional OOO normal. Bukti terbaru SoF tabel 37
untuk pematangan oosit akhir, menunjukkan bahwa kerugian ini
dukungan luteal dengan dapat diatasi dengan
aktivitas LH dan transfer segar menambahkan aktivitas LH ke
mungkin tidak LPS, namun, efek ini perlu
dipelajari dalam RCT besar. Jadi,
direkomendasikan untuk
dengan pengetahuan saat ini, kami
penanggap normal yang
tidak dapat merekomendasikan
diprediksi. pemicu agonis GnRH dengan LPS
yang dimodifikasi untuk populasi
IVF/ISCI secara keseluruhan.
15 64 Jika pemicu agonis GnRH GPP Bukti saat ini berasal dari RCT
dengan triptorelin diterapkan, pada donor oosit, namun,
dosis berkisar 0,1-0,4mg dapat kelompok pedoman berpikir
dipilih. bahwa temuan tersebut dapat
diekstrapolasi ke populasi IVF
umum.
15 65 Penambahan agonis GnRH ke Kondisional OO Meta-analisis yang tersedia dinilai SoF tabel 38
hCG sebagai pemicu ganda berkualitas rendah. Bukti saat ini
untuk pematangan oosit akhir dalam bentuk RCT yang
mungkin tidak dilakukan pada perespon normal
direkomendasikan untuk menunjukkan tidak ada
penanggap normal yang peningkatan jumlah oosit yang
diprediksi. diambil, dengan peningkatan
tingkat kehamilan, tetapi temuan
ini perlu dievaluasi lebih lanjut
dalam RCT yang dirancang
dengan baik. Intervensi tambahan
belum terbukti meningkatkan
hasil klinis dalam hal kelahiran
hidup/tingkat kehamilan yang
sedang berlangsung. Bukti pada
perespon yang rendah sangat
rendah. Mengenai pasien dengan
riwayat tingkat fertilisasi rendah
atau jumlah oosit imatur yang
tinggi, pemicu ganda pada
subkelompok pasien ini, tidak
dapat direkomendasikan sampai
data tentang kemanjuran dan
keamanannya dari RCT tersedia.
15 66 Progesteron direkomendasikan Kuat OOO SoF tabel 39
untuk dukungan fase luteal
setelah
IVF / ICSI.
15 67 Salah satu rute pemberian yang GPP SoF tabel 40
disebutkan sebelumnya (non-
 oral) untuk progesteron alami
sebagai pendukung fase luteal
dapat digunakan.
15 68 Dosis progesteron alami telah GPP SoF tabel 41
a,b,c,d
berkembang secara empiris,
biasanya dosis yang digunakan Progesteron direkomendasikan
meliputi: untuk dukungan fase luteal untuk
50 mg sekali sehari untuk IVF/ICSI. Mulai dari dukungan
luteal belum dipelajari dengan
progesteron intramuskular
cara yang benar. Dukungan luteal
25 mg sekali sehari untuk
harus disediakan di jendela antara
progesteron subkutan malam hari pengambilan oosit
90 mg sekali sehari untuk gel dan pengambilan D3 pasca oosit.
progesteron vagina Dengan bukti saat ini yang
200 mg tiga kali sehari untuk tersedia, tidak ada perbedaan
kapsul minyak progesteron besar dalam kemanjuran yang
vagina mikro ditemukan membandingkan rute
100 mg dua atau tiga kali sehari pemberian progesteron yang
untuk progesteron vagina berbeda.
mikronisasi dalam supositoria
pati
400 mg dua kali sehari untuk
pessarium vagina.
16 69 Pemberian progesteron untuk GPP SoF tabel 42
a,b,c
dukungan fase luteal harus
dimulai antara malam hari
pengambilan oosit dan hari ke-3
pasca pengambilan oosit.
16 70 Progesteron untuk dukungan GPP SoF tabel 43
fase luteal harus diberikan
setidaknya sampai hari tes
kehamilan.
16 71 Dydrogesterone mungkin Kondisional O Jika dibandingkan dengan SoF tabel 44
direkomendasikan untuk progesteron, dydrogesterone a,b
dukungan fase luteal. memiliki tingkat kehamilan
berkelanjutan yang serupa. Bukti
terkini dari RCT besar
menunjukkan keamanan dan
tolerabilitas yang serupa
dibandingkan dengan progesteron
alami. Selain itu, pasien lebih
memilih rute pemberian
dydrogesterone oral daripada rute
vagina progesteron. Namun, GDG
menganggap data keamanan ini
tidak cukup untuk membuat
pernyataan tegas dan kurangnya
studi kesehatan keturunan jangka
panjang.
16 72 Penambahan estradiol ke Kondisional OO Data menunjukkan bahwa SoF tabel 45
 progesteron untuk mendukung estradiol tidak direkomendasikan
fase luteal mungkin tidak untuk LPS, karena tidak
dianjurkan. meningkatkan kemanjuran dalam
hal kelahiran hidup/tingkat
kehamilan yang sedang
berlangsung, atau keamanan
dalam hal OHSS.
16 73 Pada siklus stimulasi ovarium Kondisional OO hCG sama dengan protokol SoF tabel 46
progesteron mengenai a,b,c
yang dipicu oleh hCG, hCG
sebagai pendukung fase luteal kemanjuran. Namun, hCG
dalam dosis standar 1500 IU meningkatkan risiko OHSS,
mungkin tidak khususnya pada perespon tinggi
direkomendasikan. dan dengan dosis yang digunakan
secara historis (1500 IU).
16 74 Bolus agonis GnRH, selain Hanya peneliti Bukti saat ini menunjukkan SoF tabel 47
progesteron untuk dukungan tingkat kelahiran hidup/kehamilan
fase luteal dalam siklus yang yang lebih tinggi dengan bolus
dipicu hCG hanya dapat agonis GnRH selain progesteron,
digunakan dalam konteks uji suntikan agonis GnRH berulang
klinis. saja atau sebagai tambahan
16 75 Injeksi agonis GnRH berulang, Hanya penelitia progesteron untuk LPS. Bukti SoF tabel 48
sendiri atau sebagai tambahan terbatas menunjukkan bahwa
agonis GnRH untuk LPS tidak
progesteron untuk dukungan
meningkatkan risiko OHSS.
fase luteal dalam siklus yang
Namun, efek kesehatan jangka
dipicu hCG hanya dapat panjang pada bayi baru lahir
digunakan dalam konteks uji belum diteliti. Sampai data ini
klinis. tersedia, GDG merekomendasikan
untuk menggunakan agonis
GnRH untuk LPS hanya dalam
konteks uji klinis.
16 76 Penambahan LH ke progesteron Hanya peneliti Tidak ada kesimpulan yang dapat SoF tabel 49
untuk mendukung fase luteal ditarik tentang pengaruh
hanya dapat digunakan dalam suplementasi LH untuk LPS dari
konteks uji klinis. bukti yang ada, dan intervensi ini
tidak dapat direkomendasikan.

Pencegahan OHSS

17 77 Pemicu agonis GnRH Kuat OOO SoF tabel 50

a,b
direkomendasikan untuk
pematangan oosit akhir pada
wanita yang berisiko OHSS. Memicu pematangan oosit akhir
dengan agonis GnRH secara
17 78 Strategi freeze-all GPP
signifikan mengurangi risiko
direkomendasikan untuk
OHSS awitan dini pada pasien
menghilangkan risiko OHSS yang berisiko OHSS.
onset lambat dan dapat
diterapkan pada protokol agonis
GnRH dan antagonis GnRH.
17 79 Jika pemicu agonis GnRH Kondisional OOO Perbedaan kecil yang tidak SoF tabel 51
 dengan strategi freeze-all tidak signifikan dalam tingkat OHSS
digunakan pada pasien dengan diamati, tanpa efek yang jelas
risiko OHSS, tidak jelas apakah pada tingkat kehamilan yang
penggunaan pemicu hCG 5000 sedang berlangsung. Dalam studi
IU atau pemicu agonis GnRH tersebut, tidak ada perbandingan
lebih disukai. Pemicu agonis dengan freeze-all, yang masih
GnRH harus diikuti dengan merupakan pilihan terbaik terkait
dukungan fase luteal dengan keamanan.
aktivitas LH.
17 80 Pada pasien yang berisiko Kondisional OOO Bukti dari RCT yang dilakukan
OHSS, penggunaan agonis pada donor oosit menunjukkan
GnRH untuk pematangan oosit bahwa pemicu agonis GnRH lebih
akhir mungkin disukai daripada hCG ketika
direkomendasikan daripada pembekuan-semua diterapkan.
hCG dalam kasus di mana tidak
ada transfer baru yang
dilakukan.
17 81 Pemicu agonis GnRH untuk GPP Dua studi yang paling relevan
pematangan oosit akhir dengan adalah pada data retrospektif,
atau tanpa strategi freeze-all dengan metodologi yang melekat
lebih disukai daripada strategi dan risiko masalah bias. Oleh
meluncur pada pasien dengan karena itu, GDG tidak dapat
risiko OHSS. merekomendasikan peluncuran
dan pemicu hCG atas pemicu
agonis GnRH untuk pematangan
oosit akhir.
17 82 Cabergoline atau albumin GPP
sebagai tindakan pencegahan
tambahan untuk OHSS tidak
dianjurkan ketika agonis GnRH
digunakan untuk memicu
pematangan oosit akhir.
17 83 Strategi freeze-all Kuat OOO Bukti saat ini menunjukkan SoF tabel 52
direkomendasikan untuk bahwa tidak melakukan transfer a,b
sepenuhnya menghilangkan baru menurunkan risiko OHSS
risiko OHSS onset lambat. untuk wanita yang berisiko
17 84 Sebelum memulai stimulasi GPP OHSS, tanpa sepenuhnya
ovarium, penilaian risiko untuk menghilangkan kondisi tersebut.
respon disarankan. Yang terakhir mendesak untuk
menindaklanjuti status hemo-
konsentrasi bahkan dalam kasus-
kasus dengan strategi freeze-all
yang diterapkan.

BAGIAN A: Tes respons ovarium

1. Manajemen pra-stimulasi
PERTANYAAN KUNCI: APAKAH PENILAIAN TERHADAP RESPON YANG DIPRdiksikan
terhadap Stimulasi Ovarium CUKUP DAPAT DIANDALKAN?
Implikasi yang mengikuti prediksi respon ovarium yang ekstrim adalah relevan baik untuk klinisi maupun
pasien. Dokter mungkin menyarankan personalisasi pengobatan berdasarkan prediksi itu, strategi tersebut
akan dibahas di tempat lain dalam pedoman ini. Bagi pasien, prediksi respons ovarium memberikan
informasi tentang peluang keberhasilan, risiko keamanan, dan komplikasi.

1.1 JUMLAH FOLLIK ANTRAL (AFC)

BUKTI
Sejumlah besar penelitian telah menyelidiki peran AFC dalam prediksi respon ovarium terhadap stimulasi
ovarium. Sebagian besar penelitian ini memiliki jumlah pasien yang terbatas, dan definisi respons rendah
dan tinggi belum seragam. AFC telah dipelajari dalam siklus agonis dan antagonis GnRH dan pada pasien
yang distimulasi dengan dosis dan protokol FSH yang berbeda. Juga, beberapa ulasan naratif dan meta-
analisis telah dilakukan pada subjek.
Dua meta-analisis data pasien individu (IPD) telah dilakukan (Broer, et al., 2013, Broer, et al., 2013).
Meta-analisis IPD ini telah mempelajari keakuratan AFC dalam prediksi respons yang rendah dan tinggi
pada 5705 dan 4786 wanita masing-masing, sambil memperhitungkan heterogenitas antara studi asli.
Analisis ini menunjukkan daya prediksi AFC yang tinggi dalam memprediksi respons yang rendah (ROC-
AUC 0,73 (95% CI 0,69-0,77)) dan respons tinggi (ROC-AUC 0,73 (95% CI 0,69-0,77)) ( Broer, dkk.,
2013, Broer, dkk., 2013). Selanjutnya, telah ditunjukkan bahwa AFC memiliki nilai tambah pada usia
wanita saja dalam prediksi respons ovarium
Beberapa penelitian diidentifikasi menilai akurasi prediksi untuk AFC dalam prediksi respons ovarium
yang tidak termasuk dalam meta-analisis IPD atau diterbitkan setelahnya, yang menunjukkan hasil yang
serupa dengan meta-analisis IPD (Arce, et al., 2013, Bancsi, dkk., 2002, Bancsi, dkk., 2004, Elgindy,
dkk., 2008, Jayaprakasan, dkk., 2009, Jayaprakasan, dkk., 2010, Khairy, dkk., 2008, Kwee, dkk. ., 2007,
Lan, et al., 2013, Mutlu, et al., 2013, Oehninger, et al., 2015, Penarrubia, et al., 2010, Soldevila, et al.,
2007, Tolikas, et al., 2011, Tsakos, dkk., 2014).

Tabel 1: Akurasi AFC dalam memprediksi respon ovarium.

AFC Respon ovarium tinggi Respon ovarium
rendah
Penelitian Kohort (n) Kriterium ROC- Kriterium ROC- Keterangan
 AUC AUC
Broer 2013a/b 4786/5705 >15 oosit 0.73 ≤4 oosit 0.73
Penelitian lain:
Bancsi 2002 120 <4 oosit 0.87
Bancsi 2004 130 <4 oosit 0.87
Kwee 2007 110 >20 oosit 0.92 <6 oosit 0.83
Soldevila 2007 327 ≤5 oosit 0.73
Elgindy 2008 33 <4 oosit 0.94
Khairy 2008 148 <4 oosit 0.79
Jayaprakasan
2009 141 <4 oosit 0.89
Jayaprakasan
2010 150 ≤3 oosit 0.94
Penarrubia 2010 98 ≤3 oosit 0.90
Tolikas 2011 90 <4 oosit 0.81
Arce 2013 374 ≥15 oosit 0.65 ≤3 oosit 0.67 Stimulasi hMG
Arce 2013 375 ≥15 oosit 0.64 ≤3 oosit 0.74 Stimulasi rFSH
Lan 2013 382 >20 oosit 0.81 ≤3 oosit 0.80
Mutlu 2013 192 <4 oosit 0.93
Tsakos 2014 105 >12 oosit 0.86 <4 oosit 0.86
Oehninger 2015 686 >18 oosit 0.88 <6 oosit 0.88

Kesimpulan
Prediksi kategori respon ovarium oleh AFC saja dapat diandalkan.

1.2 HORMON ANTI-MÜLLERIAN (AMH)

Bukti
Sejumlah besar penelitian telah menyelidiki peran AMH dalam prediksi respon ovarium terhadap
stimulasi ovarium. Sebagian besar penelitian ini memiliki jumlah pasien yang terbatas, dan penelitian
telah menggunakan tes yang berbeda untuk pengukuran nilai AMH. AMH telah dipelajari dalam siklus
agonis dan antagonis GnRH dan pada pasien yang distimulasi dengan dosis dan protokol FSH yang
berbeda. Selain itu, definisi respons rendah dan tinggi belum seragam, yang bagaimanapun menunjukkan
AMH sebagai prediktor yang baik untuk respons ovarium. Beberapa ulasan naratif telah ditulis di
samping meta-analisis yang berbeda pada subjek.

Meta-analisis IPD yang disebutkan sebelumnya juga menilai akurasi AMH dan melaporkan kekuatan
prediksi AMH yang tinggi dalam memprediksi respons yang rendah (ROC-AUC 0,81 (95% CI 0,77-
0,84)) dan respons tinggi (ROC-AUC). sebesar 0,82 (95% CI 0,77-0,86)) (Broer, et al., 2013, Broer, et
al., 2013). Selanjutnya, telah dibuktikan bahwa AMH memiliki nilai tambah pada usia wanita saja dalam
prediksi respon ovarium.
Beberapa penelitian diidentifikasi menilai akurasi prediksi untuk AMH dalam prediksi respons ovarium
yang tidak termasuk dalam meta-analisis IPD atau diterbitkan setelahnya, yang menunjukkan hasil yang
serupa dengan meta-analisis IPD (Andersen, et al., 2011, Arce, dkk., 2013, Elgindy, dkk., 2008, Heidar,
dkk., 2015, Jayaprakasan, dkk., 2010, Lan, dkk., 2013, Li, dkk., 2016, Mutlu, dkk ., 2013, Oehninger,
dkk., 2015, Tolikas, dkk., 2011, Tsakos, dkk., 2014).
Tabel 2. Akurasi AMH dalam memprediksi respon ovarium.
AMH Respon ovarium tinggi Respon ovarium
rendah
Penelitian Kohort (n) Kriterium ROC- Kriterium ROC-AUC Keterangan
AUC
Broer 2013a/b 4786/5705 >15 oosit 0.82 ≤4 oosit 0.81
Other studies:
Elgindy 2008 33 <4 oosit 0.90
Jayaprakasan
2010 150 ≤3 oosit 0.91
Andersen 2011 442 >18 oosit 0.77 <6 oosit 0.84
Tolikas 2011 90 <4 oosit 0.70
Arce 2013 374 ≥15 oosit 0.77 ≤3 oosit 0.78 Stimulasi hMG
Arce 2013 375 ≥15 oosit 0.81 ≤3 oosit 0.90 Stimulation rFSH
Lan 2013 382 >20 oosit 0.76 ≤3 oosit 0.88
Mutlu 2013 192 <4 oosit 0.86
Tsakos 2014 105 >12 oosit 0.66 <4 oosit 0.63
Heidar 2015 188 >12 oosit 0.69 ≤3 oosit 0.76
Oehninger 2015 686 >18 oosit 0.86 <6 oosit 0.87
Li 2016 615 >15 oosit 0.76 ≤5 oosit 0.70

Kesimpulan
Prediksi kategori respon ovarium oleh AMH saja dapat diandalkan.

1.3 HORMON perangsang folikel basal (FSH)

Bukti
Sejumlah besar penelitian telah menyelidiki peran kadar FSH basal dalam prediksi respons ovarium
terhadap stimulasi ovarium. Sebagian besar penelitian ini memiliki jumlah pasien yang terbatas, dan
definisi respons yang rendah dan tinggi belum seragam. Juga, beberapa ulasan naratif dan meta-analisis
telah dilakukan pada subjek.
Meta-analisis IPD yang disebutkan sebelumnya juga menilai akurasi FSH basal dan melaporkan akurasi
moderat FSH basal dalam memprediksi respons yang rendah (ROC-AUC 0,66 (95% CI 0,62- 0,69) dan
respons berlebihan (ROC-AUC dari 0,66 (95% CI 0,62- 0,69)). 0,64 (95% CI 0,61-0,67)) (Broer, et al.,
2013, Broer, et al., 2013).
Beberapa penelitian diidentifikasi menilai akurasi prediksi untuk FSH basal dalam prediksi respons
ovarium yang tidak termasuk dalam meta-analisis IPD atau diterbitkan setelahnya, yang menunjukkan
hasil yang serupa dengan meta-analisis IPD (Arce, et al., 2013, Bancsi. , dkk., 2002, Elgindy, dkk., 2008,
Jayaprakasan, dkk., 2009, Khairy, dkk., 2008, Kwee, dkk., 2007, Mutlu, dkk., 2013, Oehninger, dkk. al.,
2015, Penarrubia, dkk., 2010, Soldevila, dkk., 2007, Tolikas, dkk., 2011, Tsakos, dkk., 2014).