TERAPI: MEDIS

Tinjauan Terapi dan Pengobatan Reproduksi Pria

Alayman Hussein, Minia University, Minia, Egypt
© 2018 Elsevier Inc. All rights reserved.

Analisis air mani adalah tes awal yang digunakan untuk evaluasi
infertilitas pada pria. Berdasarkan hasil analisis semen, penyebab infertilitas pria
dikategorikan menjadi azoospermia, oligospermia, asthenospermia dan
teratospermia. Disfungsi ereksi dan gangguan ejakulasi berkontribusi pada
penyebab infertilitas pria secara tidak langsung dan dikategorikan sebagai
penyebab koitus pada infertilitas pria. Dalam pengelolaan infertilitas ada pria,
kami mencoba untuk mencapai penyebab spesifik yang mendasari kelainan air
mani atau gangguan ejakulasi dan menargetkannya dengan jalur pengobatan yang
sesuai. Sayangnya, banyak kelainan pada air mani tetap tanpa penyebab pasti yang
jelas dan disebut idiopatik.

Kami memiliki tiga pilihan untuk mengobati infertilitas pria. Pilihan

pertama adalah secara khusus mengobati penyebabnya baik secara pembedahan
seperti yang kita lakukan pada varikokelektomi dan rekonstruksi saluran genital
atau secara medis seperti dalam pengobatan hormonal hipogonadisme
hipogonadotropik. Pilihan kedua adalah pengobatan empiris untuk kelainan semen
idiopatik. Opsi ketiga adalah teknik reproduksi berbantuan / Assisted
Reproduction Techniques (ART). ART dicadangkan untuk kasus-kasus di luar
atau percobaan yang gagal pada perbaikan bedah atau perawatan medis. Pilihan
pengobatan tergantung pada banyak parameter yang meliputi tingkat keberhasilan
yang diharapkan dari pengobatan yang dipilih, biaya pengobatan dan usia dan
status kesuburan pasangan.

Kecuali jika kita memiliki penyebab pasti yang dapat diperbaiki melalui
pembedahan, perawatan medis untuk infertilitas pria adalah pilihan pertama untuk
sebagian besar kasus. Perawatan medis baik spesifik atau empiris. Umumnya, uji
coba perawatan medis diperlukan untuk mencakup setidaknya 6 bulan, setara
dengan dua siklus spermatogenesis, sebelum menilai kemanjurannya dan sebelum
memutuskan untuk beralih ke jalur pengobatan lain. Dalam proses menentukan
jalur pengobatan yang sesuai untuk kasus apapun, perlu mempelajari riwayat
medis pasien dengan sempurna dan mengetahui secara rinci semua obat yang telah
digunakan. Diketahui bahwa kemoterapi, androgen eksogen, steroid anabolik,
alpha blocker dan SSRI dapat mempengaruhi potensi kesuburan, dan perlu
dipertimbangkan penghentian atau modulasi penggunaan obat-obatan ini dan
untuk mengambil tindakan pencegahan yang diperlukan dalam penggunaannya.

Azoospermia
Azoospermia adalah tidak adanya sperma sama sekali dalam air mani
bahkan setelah sentrifugasi spesimen dan pemeriksaan pelet. Ini mungkin
azoospermia obstruktif karena obstruksi saluran genital dengan spermatogenesis
normal, atau azoospermia fungsional karena kegagalan testis untuk menghasilkan
sperma dalam jumlah yang cukup untuk ditunjukkan dalam air mani dan disebut
azoospermia nonobstruktif. Pengobatan azoospermia obstruktif memerlukan
rekonstruksi saluran genital atau pengambilan sperma untuk injeksi sperma intra
sitoplasma / Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI). Tidak ada peran perawatan
medis pada azoospermia obstruktif.
Azoospermia nonobstruktif adalah tidak adanya sperma sama sekali dalam
air mani karena cacat produksi sperma yang baik karena kelainan tingkat hormon
yang diperlukan untuk spermatogenesis normal, yaitu FSH dan testosteron atau
karena cacat testis intrinsik (Jarow dan Zirkin , 2005). Pilihan pengobatan medis
pada pasien dengan azoospermia memerlukan evaluasi awal dari hormon yang
berhubungan dengan spermatogenesis.

Perawatan Medis Khusus

FSH, LH dan testosteron yang rendah pada pasien dengan ciri-ciri
hipogonadisme adalah kunci untuk diagnosis hipogonadisme hipogonadotropik.
Meskipun testosteron diperlukan untuk spermatogenesis normal, pemberian
testosteron eksogen dan androgen lainnya memiliki umpan balik negatif pada
sumbu gonad hipofisis hipotalamus dan menghambat sekresi FSH dan LH dari
kelenjar hipofisis dan akibatnya menurunkan testosteron intratestikular. Jadi,

2
androgen eksogen harus dihindari. Penggantian hormon dengan hCG dan hMG
pada pasien ini membantu mengembalikan tingkat normal FSH dan LH dan
merangsang sel Leydig di testis untuk memproduksi testosteron dan merangsang
spermatogenesis (Kim et al., 2013). Pria azoospermia nonobstruktif mulai
menunjukkan sperma dalam air mani mereka setelah pengobatan jangka panjang
dengan injeksi hCG dan hMG (Liu et al., 2002). Metode alternatif untuk
mengembalikan kadar FSH dan testosteron normal dan berhasil menghasilkan
sperma pada pria dengan hipogonadisme hipogonadotropik adalah penggunaan
injeksi pulsatil GnRH (Pitteloud et al., 2002).
Dalam kasus dengan testosteron rendah pada pria azoospermia dengan
fitur seksual yang berkembang secara normal, kita memerlukan lebih banyak
evaluasi hormonal untuk mencapai penyebab spesifik dari penurunan kadar
testosteron. Penilaian kadar serum FSH, LH, prolaktin, estradiol dan hormon
tiroid diperlukan untuk mencapai etiologi dan memilih jenis pengobatan
hormonal.

Perawatan Medis Empiris

Tingginya kadar FSH dan LH dengan testosteron rendah atau normal pada
pria azoospermia menunjukkan kegagalan testis primer dan tidak ada peran
pengobatan medis. Satu-satunya pilihan untuk kasus ini adalah TESE mikro dan
ICSI.
Tapi, jika kadar FSH dan testosteronnya normal atau sedikit tinggi, kita
bisa mencoba pengobatan empiris. Clomiphene sitrat dicoba pada pria dengan
azoospermia nonobstruktif idiopatik dan sperma ditunjukkan dalam ejakulasi
beberapa pria setelah pemberiannya (Hussein et al., 2005). Ide untuk memulai
pengobatan empiris pada pasien dengan azoospermia nonobstruktif didasarkan
pada fakta bahwa Clomiphene, yang berhasil meningkatkan produksi sperma
dalam beberapa kasus oligospermia, mungkin berguna untuk menghasilkan
sperma yang cukup untuk ICSI baik dengan menghasilkan sperma yang
diidentifikasi dalam ejakulasi atau berpotensi meningkatkan hasil TESE. Hasil ini
mendorong dan membuka pintu untuk studi lebih lanjut yang menetapkan nilai
perawatan medis dari kasus tersebut dengan tingkat keberhasilan yang cukup
besar.

3
 Ketika clomiphene diterapkan untuk semua pasien azoospermia
nonobstruktif sebelum TESE tanpa studi histopatologi, tidak termasuk pasien
dengan FSH awal lebih dari satu setengah batas atas normal, respon terhadap
clomiphene tidak identik pada semua pasien. Pasien berbeda dalam dosis dan
rejimen yang diperlukan untuk mencapai tingkat target testosteron dan FSH.
Beberapa pasien tidak mencapai tingkat target testosteron serum dan FSH bahkan
jika kita menggunakan dosis maksimum clomiphene. Beberapa pasien
menanggapi pengobatan clomiphene dengan peningkatan nyata FSH tanpa
peningkatan testosteron. Beberapa pasien menanggapi clomiphene dengan
penurunan tak terduga testosteron yang juga dimanifestasikan oleh penurunan
hasrat seksual.

Berdasarkan temuan ini, dan karena diyakini bahwa mengoptimalkan

tingkat hormon daripada jenis obat yang digunakan adalah faktor yang paling
penting untuk keberhasilan perawatan medis, penggunaan empiris obat yang
berbeda di azoospermia nonobstruktif dan evaluasi mereka respon hormonal dan
hasilnya dievaluasi. Sebuah protokol yang menunjukkan nilai optimalisasi tingkat
FSH dan testosteron pada pria dengan azoospermia nonobstruktif untuk
merangsang spermatogenesis secara memadai menunjukkan sekitar 10%
kemungkinan menghasilkan sperma dalam air mani setelah sekitar 6 bulan
pengobatan (Gbr. 1). Selain itu, terlihat bahwa peningkatan yang jelas dalam
kemungkinan menemukan sperma dalam TESE mikro pada pasien yang
spermanya tidak muncul dalam ejakulasi mereka. Obat yang digunakan dalam
protokol ini adalah obat yang sama yang populer digunakan dalam pengobatan
oligospermia dan hipotesis keberhasilan pengobatan dalam protokol ini adalah
mengubah jenis dan dosis obat untuk meningkatkan kadar FSH dan total
testosteron ke tingkat target yang memadai untuk stimulasi spermatogenesis
(Hussein et al., 2013).

Oligospermia

4
 Oligospermia adalah penurunan konsentrasi sperma dalam air mani di
bawah 15 juta sperma per mililiter (WHO, 2010). Oligospermia adalah cacat
dalam produksi sperma dan mungkin karena penyebab pembedahan yang dapat
diperbaiki seperti varikokel, paparan faktor lingkungan termal atau kimia yang
menekan spermatogenesis, faktor hormonal, cacat testis intrinsik atau idiopatik.
Perawatan khusus oligospermia memerlukan evaluasi pasien yang tepat
untuk mengidentifikasi penyebabnya. Oligospermia mungkin multifaktorial dan
pasien diberitahu bahwa merokok, paparan panas atau bahan kimia dan
mengenakan pakaian ketat dapat menjadi penyebab tambahan oligospermia. Kami
menyarankan pasien untuk mengubah gaya hidup mereka dan menghindari faktor-
faktor yang secara terbalik mempengaruhi proses spermatogenesis normal. Kami
mencoba mengidentifikasi penyebab yang dapat diperbaiki melalui pembedahan
dan mengobatinya dengan benar. Kami mencari kelainan hormonal yang mungkin
menekan spermatogenesis dan memulai pengobatan hormonal khusus untuk
mengembalikan kadar FSH normal dan testosteron.

Dalam oligospermia idiopatik, kami menggunakan protokol yang sama

yang kami jelaskan di atas untuk azoospermia idiopatik (Gbr. 1). Obat-obatan
yang biasa digunakan untuk pengobatan oligospermia antara lain.
-Gonadotropin: Perawatan gonadotropin eksogen termasuk penggunaan
hCG dan hMG.
-hCG, yang analog dengan LH, merangsang sekresi testosteron sel Leydig.
-hMG memiliki aktivitas LH dan FSH. Alasan pemberian gonadotropin
pada oligozoospermia idiopatik didasarkan pada kemanjurannya yang diamati
dalam pengobatan hipogonadisme hipogonadotropik. Namun, efektivitasnya
untuk mengobati oligospermia normogonadotropik masih kurang jelas (Siddiq dan
Sigman, 2002).
Antiestrogen, Clomiphene dan Tamoxifene: Antiestrogen secara tidak
langsung merangsang sekresi FSH dan LH dengan memblokir reseptor estrogen di
hipotalamus, yang meningkatkan pelepasan GnRH. Clomiphene citrate diresepkan
dalam banyak protokol yang berbeda.

Clomiphene
5
 ↑TT ↔TT ↔TT ↓TT
↑FSH ↑FSH ↔FSH

- - - -
Lajutk Lajutka Hentika Hentik
n n an
Clomip Clomiph Clomi
hene ene phene
Gambar 1. Sebuah protokol penggunaan empiris obat untuk mengoptimalkan
spermatogenesis mengatur hormon di azoospermia nonobstruktif.

Dosis Clomiphene yang umum digunakan adalah dosis oral 25 mg setiap

hari. Dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan down-regulasi sistem gonad
hipotalamus hipofisis (Heller et al., 1969). Pria yang diobati dengan klomifen
sitrat secara konsisten menunjukkan peningkatan kadar FSH, LH, dan testosteron
serum. Akibatnya, serum gonadotropin dan testosteron harus dipantau secara
berkala untuk memastikan bahwa kadar testosteron tetap dalam batas normal,
karena kadar yang lebih tinggi dapat mempengaruhi spermatogenesis secara
negatif. Sejumlah kecil pasien mungkin mengalami penurunan kualitas air mani
dengan terapi antiestrogen. Oleh karena itu, analisis semen yang sering sangat
penting selama masa tindak lanjut (Gilbaugh dan Lipshultz, 1994). Efek samping
Clomiphene jarang terjadi dan termasuk mual, sakit kepala, pusing, penambahan
berat badan, perubahan libido, perubahan bidang visual, ginekomastia dan
dermatitis alergi. Efek samping ini biasanya ringan dan terjadi pada kurang dari
5% pasien (Siddiq dan Sigman 2002). Tamoxifen sitrat memiliki aktivitas
estrogenik yang lebih sedikit daripada clomiphene citrate. Tamoxifen diambil
secara oral dalam dosis mulai dari 10 sampai 30 mg per hari. Efek sampingnya
mirip dengan yang terlihat dengan clomiphene tetapi terjadi dengan frekuensi
yang lebih rendah karena sifat estrogeniknya yang lebih lemah.

Inhibitor aromatase: Enzim aromatase mengubah testosteron yang

bersirkulasi menjadi estrogen di dalam sel-sel lemak. Pria yang sangat gemuk
mungkin memiliki konversi endogen testosteron menjadi estrogen yang
berlebihan. Perubahan rasio estrogen dan testosteron dapat menurunkan kadar LH

6
dan FSH hipofisis dan mengganggu produksi sperma (Kulin dan Reiter 1972).
Pria subur yang normal memiliki rasio testosteron/estradiol di atas 15 dan pria
dengan rasio kurang dari 10 biasanya memiliki kelainan pada produksi sperma.
Inhibitor aromatase memblokir konversi testosteron menjadi estrogen, sehingga
meningkatkan tingkat testosteron meningkatkan spermatogenesis. Raman dan
Schlegel menggunakan anastrazole dan testolactone pada 140 pasien dengan
oligospermia dan testosteron rendah dan rasio Testosteron/Estradiol yang rendah
dan menemukan peningkatan yang signifikan dalam jumlah dan motilitas sperma
selain peningkatan kadar testosteron (Raman dan Schlegel, 2002).

Teratospermia

Teratospermia berarti peningkatan persentase sperma dengan bentuk

abnormal dalam air mani. Normalnya, sperma normal dengan kriteria ketat dalam
air mani minimal 4% (WHO, 2010). Teratospermia mencerminkan cacat dalam
pematangan sperma di testis. Testosteron bertanggung jawab atas tahap akhir
spermatogenesis dan kadarnya yang rendah di testis mungkin menjadi penyebab
teratospermia. Jadi, manipulasi hormonal untuk mengembalikan tingkat
testosteron normal adalah pilihan medis kami untuk pengobatan teratospermia.
Teratospermia juga dapat disebabkan oleh penyebab di luar perawatan medis
seperti varikokel dan kasus paparan spermatotoksin yang berkepanjangan.

Astenospermia
Asthenospermia adalah penurunan persentase sperma dengan motilitas
progresif ke depan di bawah batas referensi sebesar 32% (WHO, 2010). Banyak
kasus asthenospermia memiliki etiologi yang tidak dapat dijelaskan dan mungkin
disebabkan oleh kelainan sperma intrinsik dengan hasil pengobatan yang terbatas.
Merokok dan paparan spermatoksin lingkungan termal, kimia, atau radiasi dapat
mempengaruhi motilitas sperma. Sejalan dengan perawatan medis atau bedah
untuk infertilitas pria, pasien disarankan untuk berhenti merokok dan
menyesuaikan gaya hidup mereka yang mempengaruhi pemanasan skrotum
seperti waktu yang lama dihabiskan untuk duduk dan menghindari kebiasaan,
pekerjaan atau paparan lingkungan terhadap panas yang berlebihan, bahan kimia,
dan radiasi.

7
 Salah satu penyebab asthenospermia yang dapat diobati adalah varikokel.
Tidak ada peran pengobatan medis untuk varikokel karena merupakan kelainan
anatomi yang memerlukan perbaikan bedah mikro. Sebagian besar penelitian
menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam motilitas sperma dan parameter
air mani lainnya setelah varikokelektomi mikro (Chiba dan Fujisawa, 2016).

Penyebab asthenospermia yang memerlukan perawatan medis khusus

termasuk infeksi, antibodi antisperma, air mani hyperviscid dan pencairannya
yang tertunda. Satu atau lebih dari pengobatan berikut digunakan untuk
pengobatan pasien dengan asthenospermia:

Antibiotik
Infeksi pada sistem genital pria, bila dicurigai, harus dievaluasi dan diobati
dengan benar tanpa penundaan. Infeksi testis akut dan abses testis dapat
menyebabkan kerusakan fungsi tubulus seminiferus dan kerusakan total testis.
Gonore dan infeksi saluran genital yang parah dapat menjadi komplikasi dengan
obstruksinya dan dapat menyebabkan azoospermia obstruktif jika terjadi secara
bilateral.
Prostatitis kronis dan infeksi saluran genital dapat mengubah pH semen,
menghasilkan spesies oksigen reaktif mani dan menciptakan media yang tidak
sesuai untuk vitalitas sperma, motilitas, dan integritas DNA (Athayde et al.,
2007). Semua pria dengan peningkatan sel darah putih mani harus dievaluasi
untuk infeksi saluran genital atau peradangan. Ketika prostatitis dan infeksi
saluran genital dicurigai, kultur semen harus dilakukan. Tanpa diduga, sebagian
besar sampel leukositospermia secara mikrobiologis negatif. Bakteri gram positif
dan gram negatif yang paling banyak ditemukan berturut-turut adalah
Streptococcus fecalis dan Escherichia coli (Maret dan Isidori, 2002). Juga,
Chlamydia trachomatis dan Ureaplasma urealyticum sering terlibat dan
diharapkan dalam kasus kultur pewarnaan gram negatif.

Setelah infeksi saluran genital didiagnosis, terapi antibiotik dimulai sesuai

dengan hasil kultur semen. Antibiotik yang biasa digunakan untuk pengobatan
prostatitis kronis dan infeksi saluran genital adalah Doxycycline, tetracycline,
fluoroquinolones (levofloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin),

8
cotrimoxazole (sulfamethoxazole 800 mg, trimethoprim 160 mg) dan makrolida
seperti eritromisin. Obat ini diberikan selama 2-4 minggu. Tujuan pengobatan
tersebut adalah untuk mengurangi atau membasmi mikroorganisme, menormalkan
perubahan inflamasi pada sekresi prostat dan air mani dan meningkatkan
parameter sperma (Weidner et al., 1999).

Antioksidan
Jumlah kecil dari oksigen reaktif (ROS) diperlukan untuk fungsi normal
sperma. Namun, ditemukan bahwa tingkat infertilitas meningkat pada pria dengan
cairan seminal yang mengandung ROS tinggi. Meskipun, mekanisme pasti
bagaimana ROS mempengaruhi integritas dan motilitas sperma tidak didefinisikan
dengan jelas, ditemukan bahwa penurunan kadar ROS pada cairan seminal
diperlukan untuk proses kehamilan secara alami dan teknologi reproduksi
berbantu. Tubuh manusia memiliki beberapa mekanisme untuk meminimalkan
kerusakan yang disebabkan oleh ROS. Kehadiran antioksidan dalam plasma
seminal adalah mekanisme yang paling penting terhadap efek merusak ROS. Oleh
karena itu, dokter biasanya meresepkan antioksidan untuk meningkatkan jumlah
dan motilitas sperma.
Penggunaan antioksidan dalam pengobatan infertilitas pria sepenuhnya
empiris dan tidak ada rekomendasi khusus tentang penggunaannya untuk
meningkatkan jumlah atau motilitas sperma. Antioksidan yang umum digunakan
yaitu vitamin A, C dan E, seng, folat, selenium, dan karnitin. Efek
menguntungkan dari obat ini dalam pengobatan infertilitas pria tidak pasti.

Kortikosteroid
Kortikosteroid oral biasanya digunakan untuk menekan produksi antibodi
antisperma, tetapi fungsi pengobatan untuk meningkatkan angka kehamilan pada
infertilitas pria diragukan. Signifikansi ASA pada pria infertil masih kontroversial
dan tidak ada protokol standar untuk pengobatannya. Adanya antibodi terhadap
spermatozoa dalam serum dan/atau dalam plasma seminal atau pada permukaan
sperma mungkin memiliki efek berbahaya dalam pembuahan. Antibodi
antisperma (ASA) dapat menyebabkan imobilisasi dan aglutinasi spermatozoa dan

9
mengganggu interaksi sperma-telur. Penyebab umum ASA termasuk infeksi
saluran genital sebelumnya, biopsi testis, trauma testis, torsi testis, dan vasektomi.

Mukolitik
Saat ejakulasi, semen mengalami koagulasi karena kandungan proteinnya
yang disekresikan oleh vesikula seminalis. Biasanya, kira-kira 20-30 menit setelah
ejakulasi, pencairan semen terjadi oleh enzim proteolitik yang disekresikan oleh
prostat dan sperma memperoleh motilitas setelah dibebaskan dari bekuan seminal.
Hiperviskositas dan pencairan semen yang tertunda terlihat pada infeksi prostat
dan hipofungsi prostat. Hiperviskositas dan pencairan semen yang tertunda
mengganggu pergerakan sperma normal di saluran reproduksi wanita dan
mengurangi kemungkinan pembuahan dan kehamilan spontan. Pasien dengan
hiperviskositas dan pencairan semen tertunda diobati dengan obat mukolitik yang
digunakan dalam pengobatan batuk seperti N-asetilsistein, karboksistein dan
bromoheksin. Selain itu, pengobatan standar prostatitis kronis diindikasikan jika
leukosit terdeteksi dalam air mani.

Infertilitas koital
Dalam kategori infertilitas pria ini, testis dan saluran genital secara
anatomis normal dan menghasilkan jumlah dan kualitas sperma yang normal.
Tapi, proses ejakulasi air seminal ke dalam vagina pasangan tidak terintegrasi.
Masalah tersebut mungkin karena disfungsi ereksi di mana pasien tidak dapat
memulai hubungan seksual atau mungkin karena gangguan ejakulasi berupa
anejakulasi, ejakulasi retrograde atau inseminasi ekstravaginal karena ejakulasi
dini.

Disfungsi Ereksi
Ereksi normal diperlukan untuk hubungan normal dengan ejakulasi
intravaginal. Etiologi disfungsi ereksi mungkin karena faktor psikologis,
hormonal, neurologis atau vaskular dan mungkin karena campuran dari dua atau
lebih faktor. Viagra (sildenafil) diperkenalkan, pada tahun 1998, sebagai obat oral
pertama yang berhasil spesifik untuk disfungsi ereksi. Obat oral lain untuk
disfungsi ereksi termasuk sildenafil, tadalafil, vardenafil, dan avanafil. Semua

10
obat kurang lebih sama efektifnya dalam mengobati pria dengan disfungsi ereksi
dan efek sampingnya dapat diterima secara umum.
WHO merekomendasikan penggunaan obat oral sebagai pengobatan lini
pertama disfungsi ereksi dan perlu untuk menentukan diagnosis disfungsi ereksi
yang jelas sebelum memulai pengobatan. Obat-obatan ini dapat digunakan dengan
tingkat keberhasilan dalam semua penyebab disfungsi ereksi. Pada rangsangan
seksual, obat ini meningkatkan pelepasan nitrat oksida, relaksasi otot polos
kavernosa, meningkatkan aliran darah arteri dan mengisi tubuh kavernosa dengan
darah.

Penggunaan obat oral untuk mengatasi disfungsi ereksi merupakan

keputusan dokter sesuai dengan kondisi medis pasien. Obat-obat ini berisiko bila
digunakan pada pasien hipotensi, pada pasien gagal jantung dan pada pasien yang
menggunakan obat-obatan yang mengandung nitrat. Pemilihan jenis obat oral
merupakan preferensi pasien berdasarkan informasi yang jelas dari dokter yang
merawat tentang kelebihan dan kekurangan masing-masing obat.

Dosis efektif obat bervariasi sesuai dengan tingkat disfungsi ereksi.

Biasanya kita mulai dengan dosis kecil pada pasien muda dan pada pasien dengan
bentuk disfungsi ereksi yang baru dan ringan. Kita dapat menyesuaikan dosis
obat, atau beralih ke obat lain, sesuai dengan respons terhadap dosis awalnya.

Testosteron adalah obat yang mungkin diperlukan untuk mengobati

disfungsi ereksi pada kasus dengan testosteron serum rendah. Tetapi, pada pasien
yang mencari kesuburan, testosteron eksogen dikontraindikasikan karena
menghambat akses hipotalamus hipofisis-gonad. dan menekan produksi FHS, LH,
dan testosteron testis, dan semuanya diperlukan untuk spermatogenesis normal.
Dalam ini kasus kita dapat menggunakan obat-obatan yang merangsang produksi
testosteron testis dan meningkatkan testosteron intratestikular. Contoh dari obat
ini adalah hCG yang diberikan untuk merangsang sel Leydig untuk memproduksi
testosteron dan antiestrogen, seperti clomiphene dan tamoxifen, yang
meningkatkan produksi LH dan akibatnya meningkatkan produksi testosteron
testis.

11
Anorgasmia
Anorgasmia adalah kondisi di mana pasien mengalami ereksi normal dan
melakukan hubungan seksual secara normal, tetapi tidak dapat mencapai tahap
orgasme dan ejakulasi dalam siklus seksnya. Anejakulasi biasanya merupakan
gangguan psikologis dan memerlukan konsultasi psikiatri dan psikoterapi.

Anejakulasi
Emisi adalah pengendapan cairan seminal ke dalam uretra posterior. Emisi
berada di bawah kendali simpatik dan membutuhkan integritas vas deferens,
vesikula seminalis, prostat, dan leher kandung kemih. Ejakulasi adalah
pengeluaran cairan seminal melalui uretra dan tergantung pada fungsi otot lurik
perineum. Untuk tujuan klinis, istilah ejakulasi sering digunakan untuk mencakup
kedua peristiwa tersebut.
Kegagalan ejakulasi atau anejakulasi sebenarnya adalah kegagalan
pancaran air seminal. Pasien mencapai orgasme dan merasakan kontraksi otot-otot
perineum lurik tetapi tanpa ejakulasi sama sekali. Anejakulasi mungkin
psikogenik atau neurogenik. Biasanya terlihat pada pasien dengan cedera tulang
belakang dan pada pasien dengan riwayat diseksi kelenjar getah bening
retroperitoneal. Hal ini juga umum pada pasien yang menggunakan obat alpha
blocker (Tabel 1).

Tabel 1. Etiologi Anejakulasi

Traumatik Spinal cord injury
Posterior urethra injury
Iatrogenik Retroperitoneal lymph node dissection
Aortic aneurysmectomy
Pembedahan kolorektal
Sympathectomy
Farmakologi Terapi alpha blockers pada BPH
Antihipertensi
Antidepresan
Alkohol
Metabolic dan Sistemik Diabetes melitus

12
 Multiple sclerosis
Transplantasi sumsum tulang
Lain-lain Psikologis
Idiopatik

Dalam pengobatan anejakulasi, perlu untuk menghentikan atau mengubah

obat apa pun yang mempengaruhi fungsi simpatis. Terapi medis digunakan untuk
meningkatkan emisi mani dan sebagian atau seluruhnya mengembalikan ejakulasi
antegrade. Jika tidak ada respons terhadap obat-obatan tersebut, jalur pengobatan
anejakulasi lainnya adalah stimulasi getaran atau elektroejakulasi untuk
mendapatkan sperma mereka untuk teknik reproduksi berbantuan seperti IUI atau
ICSI.

Obat-obatan yang digunakan dalam pengobatan anejakulasi termasuk

pseudoephedrine hydrochloride (60 mg empat kali sehari) dan imipramine
hydrochloride (25 mg empat kali sehari). Pseudoephedrine hidroklorida adalah
agen simpatomimetik yang merangsang kontraksi otot ejakulasi dan
meningkatkan ejakulasi antegrade. Tampaknya lebih efektif bila digunakan
selama beberapa hari, biasanya 10-14 hari, daripada sebagai dosis tunggal
sebelum hubungan seksual. Imipramine hidroklorida memiliki sifat antikolenergik
dan telah dilaporkan berhasil dalam pengobatan anejakulasi. Ini memblokir
pengambilan kembali norepinefrin di terminal saraf, mempotensiasi aktivitas
adrenergik. Human chorionic gonadotropin: Suntikan human chorionic
gonadotropin telah dilaporkan meningkatkan insiden emisi nokturnal. Ini
digunakan dalam pengobatan pasien anejakulasi yang memiliki hormon gonad
rendah hingga normal.

Ejakulasi retrograde
Biasanya pada emisi, baik leher kandung kemih dan sfingter uretra
eksternal ditutup ketika semen disimpan di uretra posterior. Kemudian, sfingter
uretra eksterna terbuka saat tekanan menumpuk di uretra posterior, sementara
leher kandung kemih tetap tertutup dan terjadi kontraksi otot bulbospongiosus dan
ischiocavernosus yang mengakibatkan ejakulasi antegrade. Setiap proses yang

13
mengganggu penutupan leher kandung kemih yang memadai akan menghasilkan
ejakulasi retrograde. Tabel 2 menunjukkan penyebab yang berbeda dari ejakulasi
retrograde.

Tabel 2. Etiologi Ejakulasi Retrodgrade

Anatomi Neurologi Farmakologi
Bladder neck surgery Diabetes melitus Antihipertensi
Prostatektomi Retroperitoneal Antipsikotik
lymphadenectomy
Striktur uretra Pembedahan colorektal Antidepresan
Stenosis meatus Abdominal aneurysmectomy
Trauma bladder neck Pembedahan aortoiliac bypass
Trauma uretra posterior Spinal cord injury
Ekstropi dan epispadias
Posterior urethral
valves
Ectopic ejaculatory
duct

Prinsip pengobatan ejakulasi retrograde adalah menutup uretra posterior

untuk memungkinkan hanya air seminal yang lewat. Sfingter uretra posterior
berada di bawah kendali sistem simpatis (alfa-adrenergik). Perawatan medis untuk
ejakulasi retrograde hanya dapat diterapkan pada pasien dengan leher kandung
kemih yang secara anatomis utuh. Pasien dengan kelainan anatomi leher kandung
kemih sekunder membutuhkan intervensi bedah atau endoskopi, tidak responsif
terhadap pengobatan medis. Pengobatan ejakulasi retrograde dimulai dengan obat
yang sama (pseudoephedrine dan imipramine) yang sama dengan pengobatan
anejakulasi. Jika tidak ada respons terhadap obat-obatan tersebut, pilihan
pengobatan lainnya adalah pengambilan sperma dari kandung kemih untuk teknik
reproduksi berbantuan.

Ejakulasi Dini

14
 Ejakulasi dini adalah terjadinya ejakulasi terus-menerus dengan
rangsangan seksual minimal sebelum, pada, atau segera setelah penetrasi dan
sebelum orang dan/atau pasangannya menginginkannya. Ejakulasi dini dianggap
sebagai masalah infertilitas jika ejakulasi terjadi sebelum penetrasi vagina.
Ejakulasi dini diklasifikasikan sebagai primer (seumur hidup) yang ditandai
dengan onset dari pengalaman seksual pertama atau sekunder (didapat) yang
ditandai dengan onset bertahap atau tiba-tiba setelah pengalaman ejakulasi normal
sebelum onset. Ejakulasi adalah proses simpatik dan ejakulasi dini umumnya
terlihat pada kecemasan dan stres. Disfungsi ereksi dapat terjadi bersamaan pada
pria dengan ejakulasi dini dan penting untuk mengobatinya terlebih dahulu.
Berbagai teknik perilaku telah bermanfaat dalam mengobati ejakulasi dini
dalam banyak kasus dan disarankan untuk pasien yang tidak nyaman dengan
terapi farmakologis. Teknik perilaku termasuk teknik “stop-start” dan teknik
“squeeze”. Teknik "stop-start" adalah program yang umum disarankan di mana
pasangan merangsang penis sampai pasien merasakan dorongan untuk ejakulasi.
Pada titik ini, dia dan pasangannya berhenti dan menunggu sensasi berlalu dan
kemudian rangsangan dilanjutkan. Dalam teknik “squeeze”, pasangan menerapkan
tekanan manual pada kepala penis sesaat sebelum ejakulasi sampai pasien
kehilangan dorongannya. Teknik relaksasi dan distraksi, pada saat merasakan
dorongan untuk ejakulasi, adalah teknik perilaku lain yang dapat membantu pria
untuk menunda ejakulasi. Masturbasi sebelum antisipasi hubungan seksual juga
merupakan teknik yang digunakan oleh pria muda dan membantu menunda
ejakulasi saat berhubungan.

Pengobatan farmakologis ejakulasi dini adalah topikal atau oral. Agen

anestesi topikal sesuai permintaan, diterapkan sesaat sebelum hubungan seksual,
ke permukaan ventral kelenjar secara konsisten menunjukkan kemanjuran dalam
mengobati ejakulasi dini. Antidepresan selektif serotonin reuptake inhibitor
digunakan untuk digunakan setiap hari sebagai obat oral untuk ejakulasi dini.
Dapoxetine adalah inhibitor reuptake serotonin selektif kerja pendek dan secara
khusus digunakan sesuai permintaan untuk ejakulasi dini.

Referensi

15
Agarwal, A., & Prabakaran, S. A. (2005). Mechanism, measurement, and
prevention of oxidative stress in male reproductive physiology. Indian Journal
of Experimental Biololgy, 43, 963–974.
Arap, M. A., Vicentini, F. C., Cocuzza, M., Hallak, J., Athayde, K., Lucon, A. M.,
Arap, S., & Srougi, M. (2007). Late hormonal levels, semen parameters, and
presence of antisperm antibodies in patients treated for testicular torsion.
Journal of Andrology, 28(4), 528–532.
Athayde, K. S., Cocuzza, M., Agarwal, A., Krajcir, N., Lucon, A. M., Srougi, M.,
& Hallak, J. (2007). Development of normal reference values for seminal
reactive oxygen species and their correlation with leukocytes and semen
parameters in a fertile population. Journal of Androlology, 28(4), 613–620.
Atikeler, M. K., Gecit, I., & Senol, F. A. (2002). Optimum usage of prilocaine-
lidocaine cream in premature ejaculation. Andrologia, 34(6), 356–359
Barazani, Y., Stahl, P. J., Nagler, H. M., & Stember, D. S. (2012). Management of
ejaculatory disorders in infertile men. Asian Journal of Andrology, 14(4), 525–
529.
Chiba, K., & Fujisawa, M. (2016). Clinical outcomes of Varicocele repair in
infertile men: A review. World Journal of Men’s Health, 34(2), 101–109.
Gilbaugh, J. H., & Lipshultz, L. I. (1994). Nonsurgical treatment of male
infertility. An update. Urology Clinic of North America, 21(3), 531–548.
Gosling, J. A., Dixon, J. S., Critchley, H. O., & Thompson, S. A. (1981). A
comparative study of the human external sphincter and periurethral levator ani
muscles. British Journal of Urology, 53(1), 35–41.
Heller, C. G., Rowley, M. J., & Heller, G. V. (1969). Clomiphene citrate: A
correlation of its effect on sperm concentration and morphology, total
gonadotropins, ICSH, estrogen and testosterone excretion, and testicular
cytology in normal men. The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism., 29(5), 638–649.
Hussein, A., Ozgok, Y., Ross, L., & Niederberger, C. (2005). Clomiphene
administration for cases of nonobstructive azoospermia: A multicenter study.
Journal of Andrology, 26(6), 787–792.

16
Hussein, A., Ozgok, Y., Ross, L., Rao, P., & Niederberger, C. (2013).
Optimization of spermatogenesis-regulating hormones in patients with non-
obstructive azoospermia and its impact on sperm retrieval: A multicentre study.
British Journal of urology international, 111(3, B), 110–114.
Jarow, J. P., & Zirkin, B. R. (2005). The androgen microenvironment of the
human testis and hormonal control of spermatogenesis. Annals of the New
York Academy of Sciences, 1061, 208–220.
Jiann, B. P. (2016). The office management of ejaculatory disorders. Translational
Andrology and Urology, 5(4), 526–540.
Kim, E. D., Crosnoe, L., Bar-Chama, N., Khera, M., & Lipshultz, L. I. (2013).
The treatment of hypogonadism in men of reproductive age. Fertility and
sterility, 99(3), 718–724.
Ko, E. Y., Sabanegh, E. S. J., & Agarwal, A. (2014). Male infertility testing:
Reactive oxygen species and antioxidant capacity. Fertility and Sterility,
102(6), 1518–1527.
Kulin, H. E., & Reiter, E. O. (1972). Gonadotropin suppression by low dose
estrogen in men: Evidence for differential effects upon FSH and LH. The
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 35(6), 836–839.
Liu, P. Y., Gebski, V. J., Turner, L., Conway, A. J., Wishart, S. M., &
Handelsman, D. J. (2002). Predicting pregnancy and spermatogenesis by
survival analysis during gonadotrophin treatment of gonadotrophin-deficient
infertile men. Human Reproduction, 17(3), 625–633.
Mandal, A., & Bhattacharyya, A. K. (1987). Relationship between the
coagulation-liquefaction property of human ejaculates and their volume, sperm
count and motility. Clinical Reproduction and Fertility, 5(6), 367–371.
March, M. R., & Isidori, A. (2002). New frontiers in the treatment of male
sterility. Contraception, 65(4), 279–281.
Motrich, R. D., Maccioni, M., Molina, R., Tissera, A., Olmedo, J., Riera, C. M., &
Rivero, V. E. (2005). Reduced semen quality in chronic prostatitis patients that
have cellular autoimmune response to prostate antigens. Human Reproduction,
20(9), 2567–2572.

17
Pitteloud, N., Hayes, F. J., Dwyer, A., Boepple, P. A., Lee, H., & Crowley, W. F.
J. (2002). Predictors of outcome of long-term GnRH therapy in men with
idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. The Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism, 87(9), 4128–4136.
Raman, J. D., & Schlegel, P. N. (2002). Aromatase inhibitors for male infertility.
Journal of Urology, 167(1), 624–629. Revenig, L., Leung, A., & Hsiao, W.
(2014). Ejaculatory physiology and pathophysiology: Assessment and
treatment in male infertility. Translational Andrology and Urology, 3(1), 41–
49.
Rowland, D., & Cooper, S. (2011). Practical tips for sexual counseling and
psychotherapy in premature ejaculation. The Journal of Sexual Medicine, 8(4),
342–352.
Russo, A., Capogrosso, P., Ventimiglia, E., La Croce, G., Boeri, L., Montorsi, F.,
& Salonia, A. (2016). Efficacy and safety of dapoxetine in treatment of
premature ejaculation: An evidence-based review. International Journal of
Clinical Practice, 70(9), 723–733.
Sharma, R. K., & Agarwal, A. (1996). Role of reactive oxygen species in male
infertility. Urology, 48, 835–850. Shoshany, O., Abhyankar, N., Elyaguov, J.,
& Niederberger, C. (2017). Efficacy of treatment with pseudoephedrine in men
with retrograde ejaculation. Andrology, 5(4), 744–748.
Siddiq, F. M., & Sigman, M. (2002). A new look at the medical management of
infertility. Urology Clinic of North America, 29(4), 949–963.
Veron, G. L., Molina, R. I., Tissera, A. D., Estofan, G. M., Marin-Briggiler, C. I.,
& Vazquez-Levin, M. H. (2016). Incidence of sperm surface autoantibodies
and relationship with routine semen parameters and sperm kinematics.
American Journal of Reproductive Immunology, 76(1), 59–69.
Weidner, W., Ludwig, M., Brahler, E., & Schiefer, H. G. (1999). Outcome of
antibiotic therapy with ciprofloxacin in chronic bacterial prostatitis. Drugs,
58(2), 103–106. WHO. (2010).
WHO Laboratory manual for the examination and processing of human semen
(5th ed). World Health Organization: Geneva.

18