MATRIKS 

SCORING PROGRAM HSE (Lampiran 10)

Inspeksi HSE secara rutin

HSE Meeting (sesuai
Penerapan Mitigasi JHSEA
schedule)
Pelaporan Penerapan HSE oleh level pelaksana (mulai
HSE Talk / briefing (sesuai HSE Training / Induction
ke Pertamina (sesuai dari Pre mobilization
schedule) (sesuai schedule)
schedule) hingga mobilization)
(sesuai schedule)

Kontraktor tidak melakukan 
Kontraktor tidak menerapkan  Kontraktor tidak melakukan  Kontraktor tidak melaksanakan  Kontraktor tidak melaksanakan  Kontraktor tidak melaksanakan 
pelaporan terhadap penerapan 
seluruh mitigasi yang disepakati  aktivitas HSE Meeting sesuai  HSE Talk / Briefing selama  HSE Training / Induction selama  inspeksi rutin HSE oleh level 
0 HSE dalam pekerjaan tersebut 
pada HSE plan terhadap  dengan yang disepakati dalam  pelaksanaan pekerjaan tersebut  pelaksanaan pekerjaan tersebut  pelaksana pekerjaan dalam 
ke pihak Pertamina (Pengawas 
pekerjaan tersebut HSE plan  sesuai HSE Plan yang disepakati sesuai HSE Plan yang disepakati pelaksanaan pekerjaan tersebut
Pekerjaan Pertamina & HSE)

Kontraktor telah melakukan  Kontraktor telah melakukan 
Kontraktor telah melaksanakan  Kontraktor telah melaksanakan  Kontraktor telah melaksanakan 
pelaporan penerapan HSE ke  inspeksi rutin HSE oleh level 
Kontraktor telah menerapkan  HSE meeting dengan jumlah  HSE talk / briefing dengan  HSE Training / Induction dengan 
Pertamina dengan jumlah  pelaksana pekerjaan dengan 
1 sebagian mitigasi yang  sebagian dari yang disepakati  jumlah sebagian dari yang  jumlah sebagian dari yang 
sebagian dari yang disepakati  jumlah sebagian dari yang 
disepakati pada HSE plan dalam HSE plan dan tidak  disepakati dalam HSE plan dan  disepakati dalam HSE plan dan 
dalam HSE plan dan tidak  disepakati dalam HSE plan dan 
terdokumentasikan tidak terdokumentasikan tidak terdokumentasikan
terdokumentasikan tidak terdokumentasikan

Kontraktor telah menerapkan 
seluruh mitigasi yang disepakati  Kontraktor telah melakukan  Kontraktor telah melakukan 
Kontraktor telah melaksanakan  Kontraktor telah melaksanakan  Kontraktor telah melaksanakan 
dalam HSE plan sesuai dengan  pelaporan penerapan HSE ke  inspeksi rutin HSE oleh level 
HSE meeting dengan jumlah  HSE talk / briefing dengan  HSE Training / Induction dengan 
resiko yang dihadapi pada  Pertamina dengan jumlah  pelaksana pekerjaan dengan 
2 sebagian dari yang disepakati  jumlah sebagian dari yang  jumlah sebagian dari yang 
pekerjaan tersebut namun tidak  sebagian dari yang disepakati  jumlah sebagian dari yang 
dalam HSE plan dan sudah  disepakati dalam HSE plan dan  disepakati dalam HSE plan dan 
sesuai dengan rencana  dalam HSE plan dan sudah  disepakati dalam HSE plan dan 
terdokumentasikan sudah terdokumentasikan sudah terdokumentasikan
penerapan mitigasi pada HSE  terdokumentasikan sudah terdokumentasikan
SCORE

plan

Kontraktor telah menerapkan 
Kontraktor telah melaksanakan 
seluruh mitigasi yang disepakati  Kontraktor telah melaksanakan  Kontraktor telah melaksanakan  Kontraktor telah melaksanakan  Kontraktor telah melaksanakan 
pelapor penerapan aspek HSE 
dalam HSE plan sesuai dengan  HSE meeting pada pekerjaan  HSE talk / briefing pada  HSE Training / Induction pada  inspeksi rutin HSE oleh level 
pada pekerjaan tersebut 
resiko yang dihadapi pada  tersebut dengan jumlah  pekerjaan tersebut dengan  pekerjaan tersebut dengan  pelaksana pekerjaan dengan 
3 dengan jumlah minimum sesuai 
pekerjaan tersebut dan sesuai  minimum sesuai dengan yang  jumlah minimum sesuai dengan  jumlah minimum sesuai dengan  jumlah minimum sesuai dengan 
dengan yang disepakati dalam 
dengan rencana penerapan  disepakati dalam HSE plan dan  yang disepakati dalam HSE plan  yang disepakati dalam HSE plan  yang disepakati dalam HSE plan 
HSE plan dan sudah 
mitigasi pada HSE plan yang  sudah terdokumentasikan  dan sudah terdokumentasikan  dan sudah terdokumentasikan  dan sudah terdokumentasikan 
terdokumentasikan 
telah disusun

SCORING 3 3 3 3 3 3
Inspeksi HSE oleh Pekerja paham terhadap
Incident / accident
Managemen kontraktor Investigation report HSE Policy & Objective Pemeriksaan kesehatan Tindak lanjut temuan
reporting
(sesuai schedule) pekerjaan tersebut

Kontraktor tidak melakukan 
Kontraktor tidak melaporkan 
Kontraktor tidak melaksanakan  Kontraktor tidak  Kontraktor tidak melakukan  tindaklanjut terhadap temuan 
kejadian insiden yang  Kontraktor tidak melakukan 
inspeksi HSE oleh management  mensosalisasikan HSE policy &  pemeriksaan kesehatan  aspek HSE selama pekerjaan 
menyebabkan loss time ke  investigasi terhadap insiden 
kontraktor dalam pelaksanaan  objective pekerjaan tersebut  terhadap pekerja dalam  tersebut berlangsung (temuan 
pengawas pekerjaan pertamina  yang terjadi
pekerjaan tersebut kepada kontraktor pekerjaan tersebut dari internal kontraktor 
& personel HSE
maupun dari pertamina)
Kontraktor tidak melakukan 
Kontraktor telah melakukan 
Kontraktor telah  pendokumentasian terhadap 
inspeksi HSE oleh management  Hanya melaporkan laporan  Kontraktor telah melakukan  Kontraktor hanya melakukan 
mensosalisasikan HSE policy &  hasil temuan aspek HSE selama 
kontraktor dengan jumlah  sementara insiden HSE kepada  investigasi terhadap insiden  pemeriksaan kesehatan kepada 
objective pekerjaan tersebut  pelaksanaan pekerjaan tersebut 
sebagian dari yang disepakati  pengawas pekerjaan Pertamina  yang terjadi namun tidak  sebagian pekerja kontraktor 
kepada sebagian pekerja  (temuan dari internal 
dalam HSE plan dan tidak  & HSE dilaporkan ke pertamina dalam pekerjaan tersebut
kontraktor kontraktor maupun dari 
terdokumentasikan
pertamina)

Hanya melaporkan laporan  Kontraktor telah melakukan  Kontraktor tidak melakukan 

Kontraktor telah melakukan  Kontraktor telah melakukan 
sementara insiden HSE beserta  Kontraktor telah  pemeriksaan kesehatan kepada  pendokumentasian terhadap 
inspeksi HSE oleh management  investigasi terhadap insiden 
laporan resmi kepada  mensosalisasikan HSE policy &  seluruh pekerja kontraktor  hasil temuan aspek HSE selama 
kontraktor dengan jumlah  yang terjadi dan sudah 
pengawas pekerjaan Pertamina  objective pekerjaan tersebut  dalam pekerjaan tersebut,  pelaksanaan pekerjaan tersebut 
sebagian dari yang disepakati  dilaporkan ke pertamina, 
& HSE, namun telah melampaui  kepada seluruh pekerja  namun masih terdapat masa  (temuan dari internal 
dalam HSE plan dan sudah  namun rekomendasinya tidak 
batas waktu pelaporan yang  kontraktor berlaku pemeriksaan kesehatan  kontraktor maupun dari 
terdokumentasikan ditindaklanjuti
disyaratkan tersebut telah kadaluarsa pertamina)

Kontraktor telah melakukan 
Hanya melaporkan laporan  seluruh pekerja yang terlibat  pendokumentasian terhadap 
Kontraktor telah melaksanakan  Kontraktor telah melakukan 
sementara insiden HSE beserta  dalam pekerjaan tersebut telah  hasil temuan aspek HSE selama 
inspeksi HSE oleh management  investigasi terhadap insiden 
laporan resmi kepada  Pekerja kontraktor telah  dilakukan pemeriksaan  pelaksanaan pekerjaan tersebut 
kontraktor dengan jumlah  yang terjadi dan sudah 
pengawas pekerjaan Pertamina  memahami HSE policy &  kesehatan serta hasil  (temuan dari internal 
minimum sesuai dengan yang  dilaporkan ke pertamina, dan 
& HSE, serta telah tidak  objective pekerjaan tersebut  pemeriksaan kesehatan masih  kontraktor maupun dari 
disepakati dalam HSE plan dan  rekomendasinya telah 
melampaui batas waktu  berlaku dari batas waktu yang  pertamina) dan telah 
sudah terdokumentasikan  ditindaklanjuti
pelaporan yang disyaratkan ditentukan menindaklanjuti sebagian dari 
temuan tersebut
Kontraktor telah melakukan 
pendokumentasian terhadap 
hasil temuan aspek HSE selama 
pelaksanaan pekerjaan tersebut 
(temuan dari internal 
kontraktor maupun dari 
pertamina) dan telah 
menindaklanjuti seluruh 
temuan yang relevan dengan 
pekerjaan tersebut
3 3 3 3 3 4