Lampiran 4-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal.

10 dari 13
CHECK LIST PENILAIAN SEBELUM PEKERJAAN BERLANGSUNG (PRE-JOB ASSESSMENT)

Nama Perusahaan : PT. Merpati Putih Jaya

Bidang Usaha : Kontraktor

Judul Pekerjaan : Sewa Sistem CCTV di FT Tahuna

Lokasi Pekerjaan : Fuel Terminal Tahuna

Tanggal : 13 Desember 2022

NO ITEM YANG DIPERIKSA Nilai KETERANGAN PIC

PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

1 Keterlibatan Manajemen
1)
Apakah Program HSSE yang melibatkan manajemen (MWT, Rapat HSSE,
mempromosikan budaya HSSE, Penerapan Corporate Life Saving Rules
(CSLR) Pertamina, Pengamatan Keselamatan Kerja, dll) untuk pelaksanaan Region
pekerjaan kontrak telah tersedia dan ditandatangani oleh Manajemen
Pelaksana Kontrak?

2) Apakah Manajemen Pelaksana Kontrak telah terlibat dalam Kick Off meeting
- Notulen rapat Lokasi Kerja
yang membahas kesiapan pelaksanaan HSSE Plan sebelum pekerjaan Ya
- Daftar hadir
dimulai?
3)
Apakah HSSE Plan yang sudah disetujui oleh FPP Pertamina telah Region
ditandatangani oleh Manajemen Pelaksana Kontrak yang berwenang?

2 Penghargaan dan Sanksi terkait Aspek HSSE

1)
Apakah Penyedia telah mengkomunikasikan sistem reward/ consequences
(Penghargaan/ sanksi) aspek HSSE yang akan diberlakukan kepada Region
pekerjanya selama pelaksanaan pekerjaan kontrak?

TOTAL PROSES 1

PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN

1 HSSE Policy Dan Objective

1)
Apakah Manajemen Pelaksana Kontrak telah menandatangani dan
mengkomunikasikan kebijakan HSSE untuk pelaksanaan pekerjaan kontrak Region
kepada para pekerjanya?

2 HSSE Performance Indicator / KPI (Key Performance Indicator)

1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun HSSE performance indicator Region
(KPI HSSE Pelaksana Kontrak) terhadap pekerjaan tersebut?
2)
Apakah KPI HSSE Pelaksana Kontrak menjadi program yang akan Region
dilaporkan secara rutin kepada FPP Pertamina oleh Manajemen kontraktor?

TOTAL PROSES 2

PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN

1 HSSE COMMUNICATION
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah mempersiapkan dan mengesahakan
rencana pengkomunikasian aspek HSSE sesuai dengan persyaratan HSSE Region
Plan?
2)
Apakah Pelaksana Kontrak telah mempersiapkan materi/ tema komunikasi Region
HSSE yang akan diterapkan selama pelaksanaan pekerjaan kontrak?

3)
Terdapat HSSE
Apakah Kontraktor telah menyiapkan HSSE sign / poster / banner / spanduk sign/poster/banner/spanduk di area Lokasi Kerja
Ya
terkait dengan pelaksanaan pekerjaan kontrak? Direksi kit, workshop, lokasi kerja
dengan jumlah yang memadai

2 STRUKTUR ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan nama-nama personil yang
akan terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak sesuai dengan jabatan Region
dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan serta dilengkapi dengan
tugas dan tanggungjawabnya dalam penerapan HSSE Plan?

2)
Apakah personil yang berada dalam struktur Organisasi Pelaksana Kontrak Region
telah memahami tugas dan tanggungjawabnya terkait penerapan HSSE?

3)
Apakah personil HSSE Pelaksana Kontrak telah tersedia dengan kompetensi
dan jumlah yang cukup sesuai persyaratan? (Pengalaman, Training/ Region
sertifikasi AK3 umum beserta tugas-tanggung jawabnya)

3 PEMERIKSAAN KESEHATAN
1)
Verifikasi secara kontinyu baik secara
Apakah seluruh pekerja Pelaksana Kontrak yang akan digunakan telah jumlah dan kondisi pekerja (fit/unfit) Region dan Lokasi Kerja
Ya
dinyatakan Fit berdasarkan hasil MCU (Medical Check Up)? melalui kelengkapan dan kesesuaian
dokumen MCU

2)
Monitoring data validitas MCU
Apakah hasil MCU tersebut masih berlaku berlaku selama pelaksanaan Region dan Lokasi Kerja
Tidak (maksimal 1 tahun kecuali ada
pekerjaan kontrak?
kondisi abnormal)
Lampiran 4-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 11 dari 13
4 ASURANSI KETENAGAKERJAAN
1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah memiliki program dan mendaftarkan
Verifikasi secara kontinyu
asuransi ketenagakerjaan (BPSJ Ketenagakerjaan) untuk pekerjanya
kelengkapan dan kesesuaian Region dan Lokasi Kerja
(termasuk pekerja kontrak) selama pekerjaan berlangsung sesuai UU Nomor Tidak
dokumen terhadap jumlah pekerja
24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial beserta
yang masuk area
peraturan turunannya?

5 PELATIHAN DAN KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT DALAM PEKERJAAN

1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan dan mengesahkan program
pelatihan HSSE (Induction Training dan/ atau Training HSSE Lanjutan) yang Region
akan dilaksanakan selama pelaksanaan pekerjaan kontrak?

2)
Dokumen pelaksanaan induction
Apakah Pelaksana Kontrak telah melaksanakan Induction Training (general training:
induction) secara efektif terhadap pekerja yang terlibat dalam pekerjaan Ya 1. Materi Lokasi Kerja
tersebut? 2. Dokumentasi
3. Daftar hadir
3)
Apakah materi Induction Training yang disiapkan/ yang diberikan telah Periksa kesesuaian materi dalam
mengakomodir pengelolaan risiko terkait, Cara Kerja Aman yang bebasis Ya dokumen pelaksanaan induction Lokasi Kerja
Corporate Life Saving Rules Pertamina, dll (Sesuai HSSE Plan)? training
4)
Apakah materi Induction Training meliputi namun tidak terbatas pada:

a Komitmen Manajemen Pelaksana Kontrak terhadap aspek HSSE? Region

b Penjelasan Bahaya dan mitigasi pekerjaan yang akan dilaksanakan? Region

Peraturan, prosedur kerja dan standard HSSE yang berlaku di lokasi Region
c
kerja?
Prosedur kerja dan cara kerja aman terhadap pekerjaan critical yang
d dilaksanakan (berbasis pada Corporate Life Saving rules (CLSR) Region
Pertamina)?

e Pengelolaan Housekeeping? Region

f Tanggap darurat yang berlaku? Region

g Penggunaan PPE/ APD? Region

Pengamatan Keselamatan Kerja (berbasis pada HSSE Golden Rules Region

h
Pertamina)?
i dll Region
5)
Verifikasi secara kontinyu
Apakah Pelaksana Kontrak telah menyediakan pekerja yang bersertifikasi kelengkapan dan kesesuaian
untuk melaksanakan pekerjaan yang secara regulasi disyaratkan harus dokumen terhadap jumlah pekerja Region
memiliki sertifikat keahlian? yang masuk area dan jenis
pekerjaannya

TOTAL PROSES 3

PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO

1 WORK SITE HAZARD ANALYSIS
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan dokumen
Risk Register/ HIRADC/ JHSSEA terkait pekerjaan kontrak yang akan Region
dilaksanakan dengan cakupan aspek Health, Safety, Security dan
Environment?
2)
Apakah dokumen Risk Register/ HIRADC/ JHSSEA tersebut telah
memberikan informasi yang cukup terkait potensi bahaya dan mitigasi Region
pekerjaan terkait sesuai dengan persyaratan HSSE Plan?

3)
Dokumen sosialisasi Risk
Register/HIRADC/JHSSEA/JSA
1. Materi
2. Dokumentasi
Apakah potensi bahaya dan mitigasi dalam dokumen Risk Register/ Lokasi Kerja
Ya 3. Daftar Hadir
HIRADC/ JHSSEA telah dikomunikasikan kepada pekerja tekait?
Kegiatan dilaksanakan secara
kontinyu sesuai dengan tahapan
aktivitas yang dilakukan

TOTAL PROSES 4

PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

1 PROSEDUR OPERASI DAN STANDAR KESELAMATAN
1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan prosedur
yang mengatur cara kerja aman (Safe Work Practice) terkait pekerjaan yang Region
akan dilaksanakan berdasarkan Corporate Life Saving Rules Pertamina dan
standard keselamatan yang berlaku lainnya?

2) Apakah prosedur tersebut telah di setujui oleh FPP Pertamina dan

Region
dikomunikasikan kepada para pihak terkait?
Lampiran 4-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 12 dari 13
2 EMERGENCY RESPONSE DAN PROCEDURE
1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan prosedur
keadaan darurat yang akan diberlakukan selama pelaksanaan pekerjaan Review kesesuaian implementasi
kontrak? Ya prosedur keadaan darurat Kontraktor Region dan Lokasi Kerja
Note : Prosedur ini harus direview dan disetujui oleh FPP dan HSSE dengan prosedur internal dan PFP
setempat terkait kemungkinan implementasinya
2)
Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan rencana
tanggap darurat yang akan diberlakukan di lokasi pekerjaan kontrak?
Review kesesuaian implementasi
memahami system pengkomunikasian / pelaporan bila terjadi keadaan Region dan Lokasi Kerja
Ya prosedur keadaan darurat Kontraktor
darurat?
dengan prosedur internal dan PFP
Note : Rencana tanggap darurat ini harus direview dan disetujui oleh FPP
dan HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya

3)
Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan Petugas P3K (First Aider) Verifikasi secara kontinyu baik secara
yang terlatih sesuai Peraturan Menteri Tenaga Kerja & Transmigrasi Nomor : Ya jumlah dan pemenuhan kompetensi Region dan Lokasi Kerja
PER.15/MEN/VIII/2008? First Aider

4)
Verifikasi secara kontinyu baik secara
Apakah Pelaksana Kontrak telah menyediakan Peralatan Evakuasi Medis Region dan Lokasi Kerja
Not Need jumlah, kondisi peralatan evakuasi
dan Ambulance yang dipersyaratkan?
medis
3 PENGELOLAAN PENYEBARAN PANDEMIC (BILA TERJADI PANDEMIC)
1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah memiliki prosedur pengelolaan penyebaran Review kesesuaian implementasi
pandemic yang akan diberlakukan selama pelaksanaan pekerjaan kontrak? prosedur Kontraktor dengan Region dan Lokasi Kerja
Ya
Note : Prosedur ini harus direview dan disetujui oleh FPP dan HSSE prosedur internal dan prosedur
setempat terkait kemungkinan implementasinya pemerintah setempat

2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun program pencegahan

penyebaran pandemic yang akan diberlakukan di lokasi pekerjaan kontrak?
Note : Program tersebut harus direview dan disetujui oleh FPP dan HSSE Review kesesuaian implementasi Region dan Lokasi Kerja
Ya
setempat terkait kemungkinan implementasinya program dengan program internal

TOTAL PROSES 5

PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL

1 PENGELOLAAN PERUBAHAN (MANAGEMENT OF CHANGE)
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan Prosedur
Pengelolaan Perubahan (MOC) yang akan diberlakukan selama Region
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
2 KELAYAKAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan daftar peralatan dan material
berbahaya yang akan digunakan dan disertai status pemeriksaan Verifikasi secara kontinyu baik secara
kelayakannya berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan? Ya jumlah, kondisi peralatan sesuai Region dan Lokasi Kerja
dengan tahapan pekerjaan

2) Apakah Pelaksana Kontrak telah memenuhi persyaratan sertifikasi peralatan

yang secara regulasi harus disertifikasi? Verifikasi secara kontinyu
Note : sertifikat tersebut harus sesuai regulasi dan masih berlaku selama kelengkapan dan kesesuaian
pelaksanaan pekerjaan kontrak. Not Need dokumen terhadap peralatan yang Region dan Lokasi Kerja
digunakan sesuai dengan tahapan
dan jenis pekerjaannya

3 SISTEM KERJA AMAN (PERMIT TO WORK)

1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan Prosedur Ijin
Kerja Aman (SIKA) yang akan diberlakukan selama pelaksanaan pekerjaan
kontrak? Review kesesuaian dengan prosedur
Tidak izin masuk orang/barang di lokasi Region dan Lokasi Kerja
Note : Prosedur ini harus direview dan disetujui oleh FPP dan HSSE
setempat terkait kemungkinan implementasinya kerja

2) Apakah Pelaksana Kontrak telah mengidentifikasi jenis pekerjaan yang

harus diberlakukan Sistem Ijin Kerja Aman selama pelaksanaan Pekerjaan Region
Kontrak?
3) Apakah Personil yang berwenang dan kompeten untuk menerbitkan Sistem Verifikasi secara kontinyu kesesuaian
Ya Region dan Lokasi Kerja
Ijin Kerja Aman telah tersedia? personil dimaksud
4 PENGELOLAAN SUB KONTRAKTOR (JIKA MENGGUNAKAN)
1) Apakah Sub Kontraktor yang digunakan telah memenuhi hasil seleksi dari
Pelaksana Kontrak dengan HSSE sebagai bagian dari persyaratan seleksi Region
tersebut?
2)
Apakah Pelaksana Kontrak telah memastikan kesiapan Sub Kontraktornya Region
dalam penerapan HSSE Plan yang ditetapkan?

5 KESELAMATAN BERKENDARA
Apakah Kontraktor telah meamstikan implementasi keselamatan transportasi
terhadap pengangkutan material, Personil, peralatan yang digunakan pada
pelaksanaan kontrak sebagai berikut :
1) Pengemudi telah memiliki SIM yang sesuai dan telah mendapatkan
pelatihan keselamatan berkendaraan (Defensive Driving Training)? Verifikasi secara kontinyu kesesuaian Region dan Lokasi Kerja
Ya
personil dimaksud

2) Pengemudi memiliki kondisi fisik yang sehat yang dibuktikan dengan hasil Verifikasi secara kontinyu kesesuaian
Medical Check Up? Ya Region dan Lokasi Kerja
personil dimaksud
3) Kendaraan yang digunakan selama pekerjaan kontrak telah dipemeriksaan
kelayakannya? Verifikasi secara kontinyu kesesuaian Region dan Lokasi Kerja
Ya
implementasi dimaksud

TOTAL PROSES 6
Lampiran 4-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 13 dari 13

PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT

1 AUDIT HSSE
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan Program
Audit Internal HSSE yang akan dilakukan selama pekerjaan kontrak?
Note : Pelaksanaan Audit Internal mengacu pada persyaratan dalam HSSE Region
Plan

2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan Auditor yang kompeten?

Note : Mengacu pada persyaratan dalam HSSE Plan Region

3) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun Program audit HSSE untuk Sub
Contractor yang akan digunakan (bila diijinkan menggunakan Sub
Contractor)? Region
Note : Pelaksanaan Audit Internal mengacu pada persyaratan dalam HSSE
Plan
4) Apakah Pelaksana Kontrak telah memiliki sistem pemantauan tindaklanjut
rekomendasi Audit HSSE? Region

2 INSPEKSI HSSE
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan Program
Inspeksi HSSE yang akan dilakukan selama pekerjaan kontrak? Region

2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menetapkan pekerja yang ditugaskan

sebagai Tim Inspector HSSE yang kompeten? Region

3) Apakah Pelaksana Kontrak telah memiliki sistem pemantauan tindaklanjut

Region
temuan Inspeksi?
3 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan Prosedur
Pelaporan dan Investigasi Insiden yang berlaku di Pekerjaan Kontrak? Region

2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan Tim Investigasi yang

Region
Kompeten?
TOTAL PROSES 7

PROSES 8. TINJAUAN
1 Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan program tinjauan/
review terhadap implementasi HSSE Plan selama pelaksanaan pekerjaan Region
kontrak?
2 Apakah periode pelaksanaan tinjauan/ review terhadap implementasi HSSE Plan Region
telah ditetapkan?
TOTAL PROSES 8
Total Pemenuhan 16

Total Ketidak Pemenuhan 3

Total Not Need 2

% PENCAPAIAN TOTAL NILAI PROSES 84%

Σ Kesesuaian (YA)
% Total Nilai = X 100 %
Σ Pokok bahasan yang di check (YA + TIDAK)

Nama Tanda tangan

Auditee,
Wakil perusahaan,
 
 

Penilai  
 
(...........................................)
 
 
 PROSES
Proses 1 Leadership & Accountability

Proses 2 Policies & Objectives

Proses 3 Organizations, Responsibilities,

Resources, Standards & Doc.
Proses 4 Risks Management
Proses 5 Planning & Procedures
Proses 6 Implementation & Operations
Controls

Proses 7 Assurance of Monitoring,

Measurement & Audits

Proses 8 Management Review

 PROCESS / PROCEDURE / PAPER
Apakah HSE Plan sudah direview dan disetujui (approve) oleh direksi pekerjaan
Apakah semua masalah K3LL telah dikomunikasikan dengan Pimpinan Mitra Kerja tingkat
atas?
Apakah izin dari institusi / badan terkait telah dipenuhi sebelum pelaksanaan pekerjaan?
Apakah Kontraktor telah menyusun HSSE performance indicator (KPI HSSE Kontraktor)
terhadap pekerjaan tersebut?
Apakah ada rencana jelas untuk pelatihan karyawan Mitra Kerja?

Apakah rencana pelatihan meliputi:

1. Keselamatan Kerja dan kesehatan?
2. Lembar data safety dan program komunikasi tentang potensi bahaya?
3. Orientasi Keselamatan Kerja?
4. Pertolongan Pertama dan Pacu Jantung (CPR)?
5. Firewatch?
6. Cara Memadamkan Api?
7. Tentang H2S?
8. Transportasi dan penyimpanan bahan berbahaya?
9. Transportasi dan penyimpanan benda radio aktif?
10. Transportasi dan penyimpanan material mudah meledak?
11. Proteksi terhadap keadaan gawat?
12. Minuman keras dan obat terlarang?
13. Operasi Forklift dan Crane?
14. Kerapian Tempat Kerja?
15. Persyaratan memasuki daerah tertutup dan personil yang mengawasinya?
16. Sistem Perizinan?
17. Abrasive blasting dan hydroblasting?
18. Alat perrnapasan?
19. Pemakaian Perlengkapan Perlindungan Perseorangan?
20. Pengawasan terhadap sumber energi?
21. Excavating, shoring dan trenching?
22. Prosedur keadaan darurat?

Apakah ada metode untuk menguji pengetahuan karyawan Mitra Kerja akan materi pelatihan
(secara lisan atau tertulis, bentuk demonstrasi, atau evaluasi di tempat kerja)?
Tersedianya sistem dokumentasi yang menunjukkan terselenggaranya aktifitas pelatihan?
Apakah HSSE objective & policy kontraktor terhadap pekerjaan tersebut telah tersedia dan
dikomunikasikan kepada seluruh pekerja kontraktor terkait?
Apakah Kontraktor telah menyusun struktur organisasi project yang dilengkapi dengan
personil yang menjabat beserta tugas dan tanggungjawabnya dalam penerapan aspek HSSE?

Apakah personil dalam organisasi project Kontraktor (pimpinan tertinggi project hingga
pelaksana project) telah memahami tugas dan tanggungjawabnya dalam penerapan aspek
HSSE?
Apakah personil pengawas HSSE Kontraktor telah tersedia dengan jumlah yang cukup?
Apakah posisi personil HSSE dalam struktur organisasi project Kontraktor memiliki bargaining
position yang kuat dalam penerapan aspek HSSE?

Apakah semua pekerjaan kritis telah didefinisikan dan dianalisa dengan jelas?

Apakah Mitra Kerja memiliki tindakan disipliner terhadap pelanggaran Keselamatan,

Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan?
Apakah sudah ditentukan rute keselamatan dan tempat berkumpul untuk
penghitungan personil disaat darurat?
Apakah Mitra Kerja memiliki sistem untuk mengawasi adanya potensi kecelakaan
(perilaku/kondisi tidak aman) dan jaminan pelaksanaannya?
Apakah Mitra Kerja memiliki sistem untuk menanggulangi kecelakaan karena hal-hal berikut,
dan cara pemantauan pelaksanaannya?
1. Pelindung mesin?
2. Kimia?
3. Material mudah terbakar dan meledak?

Apakah ada sistem alarm?

Apakah semua persyaratan K3LL (yang diminta dan peraturan pemerintah) dan masalah yang
mungkin timbul dipelaksanaan sudah didiskusikan dan dipecahkan bersama KKKS dan Mitra
Kerja ?
Apakah Kontraktor telah menyusun JHSEA terhadap seluruh tahapan pekerjaan (mulai dari
tahapan mobilisasi hingga demobilisasi) yang akan dilaksanakan?
Apakah kontraktor telah mengidentifikasi dan menganalisa seluruh pekerjaan yang memiliki
potensi bahaya kritis?
Apakah Kontraktor memiliki system untuk mengawasi adanya potensi bahaya selama dalam
pelaksanaan pekerjaan kontrak (unsafe act & unsafe condition)?
Apakah Kontraktor telah menyiapkan HSSE sign / poster / banner / spanduk terkait dengan
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
Apakah Kontraktor sudah memiliki surat izin kerja aman sebelum pelaksanaan pekerjaan?
Apakah peralatan yang akan digunakan telah disertifikasi (apabila secara regulasi
disyaratkan) dan masih berlaku selama pelaksanaan pekerjaan?
Apakah kontraktor sudah melakukan Pemeriksaan kesehatan dasar terhadap seluruh
pekerjanya yang terlibat dalam pekerjaan kontrak termasuk sub-kontraktornya ?
Apakah kontraktor sudah melakukan Pemeriksaan kesehatan tambahan terhadap seluruh
pekerjanya yang terlibat dalam pekerjaan kontrak termasuk sub-kontraktornya sesuai
dengan potensi bahaya kesehatan yang ada di tempat kerja ?
Apakah masalah K3LL sudah masuk dalam program atau prosedur kerja dan sudah dibahas
bersama Mitra Kerja?
Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudah di bahas bersama Mitra Kerja sebelum
pekerjaan dimulai?
Apakah Mitra Kerja memiliki program pemberian insentif untuk mengurangi kecelakaan
kerja, sakit dan rusaknya lingkungan?
Apakah program HSSE sudah masuk dalam rencana kerja kontraktor pelaksana tersebut?
Apakah kontraktor telah memiliki prosedur operasi (terkait dengan potensi bahaya kritis yang
teridentifikasi) dan mengkomunikasikannya sebelum pelaksanaan pekerjaan?
Apakah kontraktor telah menyediakan perlengkapan P3K yang sesuai untuk diletakan di
lokasi kerja?
Apakah kontraktor telah memiliki emergency call number bila terjadi kondisi darurat?
Apakah Kontraktor telah memiliki program HSSE meeting selama pelaksanaan pekerjaan?
Apakah Kontraktor telah memiliki program HSSE talk / briefing selama pelaksanaan
pekerjaan?
Apakah Kontraktor memiliki prosedur pelaporan insiden, accident & investigasi?
Apakah Kontraktor memiliki program pelaporan kinerja HSSE kepada pihak Pengawas
Pertamina?
Apakah program dan kinerja HSSE yang telah disusun tersebut menjadi bagian dalam
pelaporan kinerja internal Kontraktor?
Apakah material / bahan yang digunakan telah memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet)
dan dikomunikasikan kepada pekerja terkait?
Apakah kontraktor telah memiliki prosedur pengoperasian peralatan terkait yang
mengakomodir petunjuk kerja aman serta mengkomunikasikannya kepada pekerja?
Tersedianya perlengkapan untuk melaporkan keadaan darurat :
1. Sistem paging?
2. Sistem Radio?
3. Sistem Telepon?
4. Lain-lain _______________________ ?

Apakah nomor telepon darurat cukup terpampang di lokasi proyek?

Apakah kontraktor memiliki system reward / punishment terhadap pekerja terkait dengan
implementasi aspek HSSE?
Apakah semua peralatan Kontraktor yang akan dipakai telah memenuhi kriteria kelayakan
fungsi?
Apakah kontraktor telah menyediakan peralatan bantu untuk handling material dan
prosedurnya telah tersedia?

Apakah Kontraktor telah menyediakan peralatan untuk mengelola limbah / sampah hasil
pekerjaan?
Apakah Kontraktor telah menyediakan APD / PPE yang dibutuhkan oleh pekerja dengan
jumlah yang cukup?
Apakah Kontraktor sudah melaksanakan inspeksi dan atau audit HSSE sebelum pelaksanaan
pekerjaan?
Apakah Kontraktor memiliki program inspeksi HSE rutin dan atau audit HSSE selama
pelaksanaan pekerjaan?
Apakah Kontraktor memiliki program inspeksi Tim Management Kontraktor terhadap aspek
HSSE selama pelaksanaan pekerjaan?
Apakah Kontraktor telah menyusun Check list inspeksi HSSE untuk pengawasan internal
selama pelaksanaan pekerjaan kontrak?
Apakah hasil inspeksi dan atau audit sebelum pelaksanaan pekerjaan telah ditindaklanjuti
oleh Kontraktor?
Apakah tindak lanjut hasil inspeksi dan atau audit tersebut dimonitor dan dikontrol tindak
lanjutnya?
Apakah kontraktor memiliki system untuk mengevaluasi pencapaian kinerja HSSE Kontraktor
serta melakukan upaya-upaya perbaikan?
 PEOPLE / TRAINING / COMPETENCY

Personil ahli dari Mitra Kerja sebagai pengawas Keselamatan Kerja :

1. Apakah posisi tersebut tersedia?
2. Apakah ia memiliki cukup wewenang untuk membuat perubahan?

Apakah tugas dan tanggung jawab penerapan aspek HSSE sudah didefinisikan
serta dipahami oleh Kontraktor?

Apakah pekerja Kontraktor telah memahami prosedur keadaan darurat yang

berlaku di lokasi pekerjaan kontrak tersebut?
Apakah meeting keselamatan dihadiri oleh wakil Mitra Kerja yang kompeten?
Apakah personil HSSE telah memenuhi kompetensi minimum & memahami
tanggung jawabnya?
Apakah Mitra Kerja sudah memahami Buku Panduan dan Sistem Ijin Kerja KKKS
K3LL?

Apakah Mitra Kerja menjamin bahwa pekerjaan yang memerlukan sertifikasi

dikerjakan oleh orang yang memiliki sertifikat serta dokumen yang diwajibkan?

Apakah Mitra Kerja memiliki pelatihan untuk manager dan penyelia demi
menjamin kemampuan mereka dalam menangani masalah program
keselamatan kerja ?
Apakah pekerja kontraktor memahami system pengkomunikasian / pelaporan
bila terjadi keadaan darurat?
Apakah kontraktor memiliki Petugas P3K (First Aider) yang terlatih untuk
Pertolongan Pertama?
Apakah kontraktor telah menyediakan dokter / Tim Medis?
Apakah kontraktor telah melaksanakan Pre Job HSSE meeting sebelum
pelaksanaan pekerjaan?
Apakah pekerja kontraktor telah memahami peraturan dan ketentuan aspek
HSSE yang berlaku dilokasi pelaksanaan pekerjaan kontrak?
Apakah seluruh pekerja kontraktor telah diasuransikan melalui Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ketenagakerjaan ?
Apakah Kontraktor telah melaksanakan Induction Training (general induction)
dengan menggunakan fasilitas HSE Demo Room atau fasilitas yang serupa sesuai
jenis pekerjaan yang akan dilaksanakan sebelum memulai pekerjaan?
Apakah evaluasi terhadap tingkat pemahaman pekerja terhadap materi
Inductiopn Training yang diberikan telah dilakukan?
Apakah kontraktor sudah melakukan orientasi spesifik lokasi kerja (specific job
site orientation)?
Apakah Kontraktor telah menyediakan pekerja yang bersertifikasi untuk
melaksanakan pekerjaan yang secara regulasi disyaratkan untuk bersertifikasi?

Apakah kontraktor memiliki program pelatihan HSSE terhadap pekerjanya?

Apakah Kontraktor memiliki system evaluasi terhadap tingkat pemahaman
pekerja kontraktor terkait materi training HSSE yang diberikan?
Apakah seluruh pekerja Kontraktor yang akan melaksanakan pekerjaan sudah
dinyatakan sehat berdasarkan hasil Medical Check Up (untuk pekerjaan critical
yang mensyaratkan kondisi fit) atau pemeriksaan kesehatan?
Apakah semua bagian yang berhubungan dengan perubahan persyaratan
K3LL telah diberitahu?
Apakah Mitra Kerja memiliki Program Keselamatan Kerja minimum dan
menyediakan mekanisme untuk menjamin pelaksanaannya :
1. Pengetahuan penyelia akan keselamatan kerja dan pengalamannya?
2. Indoktrinasi bagi karyawan baru?
3. Rapat K3LL?
4. Inspeksi K3LL?
5. Promosi K3LL?
6. Apakah ada komunikasi yang baik antara Penyelia dan bawahan dala hal
keselamatan kerja?
7. Latihan keadaan darurat?
8. Investigasi/ laporan kecelakaan?
9. Lain-lain _______________?

Apakah Mitra Kerja memahami sistem alarm?

PART / EQUIPMENT / PLANT
Kondisi lapangan di mana pekerjaan akan di laksanakan :
1. Apakah jalan menuju proyek dan lokasi kerja sudah siap?
2. Apakah Mitra Kerja memiliki area kerja yang memadai?
3. Apakah sarana komunikasi untuk di dalam maupun di luar
kerja tersedia?
4. Apakah lokasi untuk daerah sampah dan bersih- bersih,
untuk semua Mitra Kerja tersedia?
Apakah semua peralatan Mitra Kerja yang akan dipakai
telah lulus inspeksi?
Apakah perlengkapan peralatan angkat dan prosedurnya telah
tersedia?
Apakah jadwal kesiapan fasilitas sudah ada? (Tempat tinggal,
gudang, tempat material dan peralatan lapangan, tanggung
jawab Mitra Kerja untuk bongkar muat, penyimpanan material
milik Mitra Kerja/ KKKS).
 Lampiran 4

FORM CHECK LIST PRE JOB ACTIVITY

Nama Perusahaan : ………………………………..................................................................................
Jenis Pekerjaan :………..…………………….....................................................................................
Lokasi Pekerjaan : .………………………...........................................................................................
Tanggal Penilaian : …………….........................................................................................................

NO POKOK BAHASAN Ya Tidak

I PROCESS/ PROCEDURE/ PAPER
1 Implementasi HSE Plan (Implementasi Rencana HSSE)

a.

b.

c.

2 Work Site Hazard Identification and Mitigation

a.

b.

c.

d.

3 Rencana tanggap darurat & prosedur emergency

 a.

b.

c.

d.

e.

f.

4 HSSE Communication & promotion

a.

b.

c.

d.

e.

5 Perizinan & Kepatuhan Regulasi

a.

b.

c.

d.

e.

6 Inspeksi dan atau Audit HSSE

 a.

b.

c.

d.

7 Tindaklanjut Temuan HSSE

a.

b.

8 Pelaporan HSSE

a.

PEOPLE/ b.
TRAININ
II G/
COMPET
1 Training & Kompetensi HSSE
ENCY

a.

b.

c.

d.

e.

f.
 Penjelasan Bahaya dan mitigasi pekerjaan yang akan dilaksanakan?
Pertolongan pertama dan pacu jantung (CPR)?
Cara memadamkan api?
Pengelolaan limbah / sampah hasil kerja?
Tanggap darurat?
Komitmen aspek HSSE terhadap pekerjaan tersebut?
Kebersihan & kerapihan lokasi kerja?
MSDS material yang digunakan?
Petunjuk kerja aman terhadap pekerjaan critical yang dilaksanakan (contoh : working at height
HSSE Regulation?
Penggunaan PPE/ APD?

g.

h.

2 Komitmen manajemen Kontraktor

a.

b.

c.

d.

e.

3 Personil HSE Kontraktor

a.

b.

c.

d.
 4 FIT TO WORK

III PART/ EQUIPMENT/ PLANT

1 Peralatan / material

a.

b.

c.

d.

e.

f.

Total Nilai
% Total Nilai
 Not
Catatan
Need
contoh : working at height, confined space, welding, radiography, excavation, pekerjaan didalam air, electrical, dll?)
 FORMULIR PENILAIAN SEBELUM BEKERJA

Mitra Kerja :
NPWP :
Nomor Kontrak :
Deskripsi Kontrak :
Lokasi Kerja :
Periode Kontrak :
Kategori Risiko :

NO ITEM YES NO
I.
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8

1.8.2.
1.9
1.9.1.
1.9.2.
1.9.3.
1.9.4.
1.9.5.
1.9.6.
1.9.7.
1.9.8.
1.9.9.
1.10
1.11
II.
2.1
2.2
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
4.2
V. Orientasi Lapangan (Site Orientation)
5.1
5.1
5.1.1.
5.1.2.
5.1.3.
5.1.4.
5.2
5.3
5.4
5.4.1.
5.4.2.
5.4.3.
5.4.4.
5.5
VI. Pemecahan Masalah-masalah K3LL
6.1
6.2
VII. Training K3LL
7.1
7.2
7.3
7.4
7.4.1.
7.4.2.
7.4.3.
7.4.4.
7.4.5.
7.4.6.
7.4.7.
7.4.8.

7.4.9.
7.4.10.
7.4.11.
7.4.12.
7.4.13.
7.4.14.
7.4.15.
7.4.16.
7.4.17
7.4.18
7.4.19
7.4.20
7.4.21
7.4.22
7.4.23
7.5
7.6
VIII Komitmen Manajemen Kontraktor
8
 Tanggal Evaluasi :

Penanggung Jawab Kontrak

Tanda tangan

Nama
Jabatan
N/A REMARK
gung Jawab Kontrak Perwakilan Mitra Kerja
 PROSES SUB PROSES
1
2
Leadership & Accountability 3
Proses 1
4
5
6
7
Proses 2 Policies & Objectives
8
9
10
11
12
Organizations, Responsibilities, 13
Proses 3
Resources, Standards & Doc. 14
15
16
17
18
19
20
21
Proses 4 Risks Management
22
23
24
25
26
27
Proses 5 Planning & Procedures 28
29
30
31
32
Implementation & Operations 33
Proses 6
Controls
34
35

36
Assurance of Monitoring,
Proses 7
Measurement & Audits 37
38
39
Proses 8 Management Review
40
 SUB PROSES
Kepemimpinan/ Pemimpin I.1a
Budaya HSSE dan Keberlanjutan Bisnis I 1c - 3
Keterlibatan
Visibilitas
KPI
Kebijakan HSSE I.5c
Sasaran Bisnis dan HSSE 2.2a
Pemenuhan terhadap Peraturan Hukum dan
Persyaratan Lainnya
Organisasi HSSE I.3a 2.1a 2.3a
Rapat Rutin I.3b 2.1b 2.3b
Tanggung Jawab HSSE I.3c 2.1c 2.3c
Tanggung Jawab Individu I.3f 2.1d 2.3d
Jenis Sumber Daya I.4a 2.1e
Jaminan Kompetensi I.5d 2.1f
Pelatihan HSSE I.5e 2.1g
Kontrak dan Pengadaan 2.1h
Dokumen 2.2d
Komunikasi dengan Pemangku Kepentingan 2.2e
Identifikasi Risiko I.2a I.5a
Evaluasi Risiko I.2b I.5b
Pengendalian Risiko I.2d 2.4a
Pemantauan Risiko I.4d 2.4b
Manajemen Sisa Risiko
Dokumentasi Risiko
Rencana Kerja HSSE I. 1b I.8a 3.2d
Prosedur / Instruksi Kerja I. 2c I.8b
Manajemen Perubahan (MOC) I.3d 2.2b
Sistem Asset Integrity (AI) I.3e 3.1c
Sistem SIKA I.4b 3.1d
Perencanaan Penanggulangan Keadaan I.4c 3.2c
Darurat (PPKD)
Integrasi Aspek HSSE I.4e 3.2a
Kontraktor dan Pemasok 3.1.a 3.2b
Manajemen Perubahan 3.1b 3.2e
Implementasi Asset Integrity (AI) 3.1e 3.2f
Implementasi SIKA 3.1f
I.6a I.6d
Ketidaksesuaian dan Tindakan Perbaikan
Sistem Belajar dari Kejadian (Insiden) I.6b I.7a
Audit HSSE I.6c I.7b
Tinjauan Manajemen 2.2c
Perbaikan Berkelanjutan
TOTAL