KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN PONDOK PESANTREN

Nama Ponpes :
Alamat :

No. Pertanyaan Ya Tdk

1 Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku bersih dan pendek ?
( Mandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali )
2 Apakah selalu menggunakan air bersih ?
( Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya )
3 Apakah tempat wudhu dalam keadaan bersih ?
( Obsrvasi tempat wudhu memenuhi syarat tidak kotor )
4 Apakah santri dan pengelola buang air besar di jamban ?
( Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau )
5 Apakah asrama dan halaman dalam keadaan bersih
( Tidak ada sampah berserakan )
6 Apakah ruang belajar selalu bersih ?
( observasi kondisi ruang belajar : memenuhi syarat dan ditata rapi
dan bersih )
7 Apakah ada santri yang pernah dilatih menjadi kader UKS ?
( Observasi kepengurusan UKS )
8 Apakah ada kegiatan UKS di lingkungan pesantren ?
( Observasi buku laporan kegiatan UKS )
9 Apakah tersedia bak penampungan air bersih jentik ?
( Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur,
jentik & lumut )
10 Apakah santri selalu menggunakan garam beryodium dalam memasak ?
( Observasi garam: disimpen di tempat yang tertutup dan kering )
11 Apakah santri mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang ?
( tersedia minimal 3 jenis makanan dalam 1 kali sehari )
12 Kemana pemeriksaan kesehatan dilakukan bila da santri yang
membutuhkan ?
( Rumah sakit, Puskesmas, Pustu, Polindes, Dokter dll)
13 Apakah santri dan pengelola tidak ada yang merokok di lingkungan
pesantren ?
( Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok )
14 Apakah santri dan pengelola pernah mendengar informasi tentang AIDS ?
( Menjelaskan 2 cara pencegahan, penularan AIDS )
15 Apakah santri menjadi peserta JKN ?
( JKN, BPJS, Asuransi kesehatan lainnya )

TOTAL

KETERANGAN
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1-5
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 6-10
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 11-14
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 15
 REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS
TATANAN PONDOK PESANTREN
Kecamatan :
NAMA INDIKATOR PHBS STRATA
PONPES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 I II III IV

JUMLAH
%
STRATA
URUTAN MASALAH PONPES