ENUMERATOR

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Ridwan Nor Hidayat S,kep,.Ns
NIP
No. KTP 3519112906920002
Institusi/Unit Kerja
Alamat Tempat Tinggal Dsn. Godang rt/rw 03/01 Ds. Kaloabu kec. Mejayan kab. Madiun

Alamat Sesuai KTP Dsn. Godang rt/rw 03/01 Ds. Kaloabu kec. Mejayan kab. Madiun

No. HP/Whatsapp 081555367990

No. Telp Rumah/ Kantor
Alamat Email Ridwannor11@gmail.com

Menyatakan bersedia Ditugaskan sebagai Enumerator Kabupaten/Kota Magetan

Provinsi
Jawa Timur pada kegiatan Rifaskes Tematik “Kemampuan Dan Kemauan Untuk Membayar Iuran,
Urun Biaya Serta Kepuasan Peserta Dalam Pelaksanaan Jkn Di Indonesia” tahun 2019 dan siap untuk ditempatkan
di wilayah Kabupaten/Kota Magetan dan akan memenuhi kewajiban, sebagaimana poin-
poin berikut:
Kewajiban
1. Bersedia mengikuti workshop yang dilaksanakan selama 5 (lima) hari pada waktu dan tempat yang akan
ditentukan oleh tim pusat, sebelum pengumpulan data dilakukan;
2. Bersedia melaksanakan pengumpulan data berupa wawancara di Kabupaten/ Kota sampai selesai, (estimasi
waktu pengumpulan data terlama adalah 12 hari).
3. Bersedia melaksanakan proses edit dan mengentry data pada aplikasi yang disediakan sesuai dengan tenggat
waktu yang ditentukan, serta menjamin validitas dari data yang dientry;
4. Bekerjasama dan berkoordinasi secara baik dengan tim kegiatan (pusat dan daerah) selama kegiatan
berlangsung, baik dalam workshop, pengumpulan data, proses administrasi, dan hal lain yang mendukung
kelancaran kegiatan.
5. Menjaga kerahasiaan data setiap subyek penelitian dan tidak menggunakan data tersebut untuk kepentingan
apapun tanpa seizin Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Adapun hak yang akan saya terima akan dijelaskan pada poin-poin berikut:
Hak
1. Menerima uang muka perjalanan dinas sebesar 40% pada termin pertama pada saat pengumpulan data dimulai;
2. Menerima sisa perjalanan dinas termin ke-2 setelah kegiatan pengumpulan data selesai yang ditandai dengan
diterimanya kuesioner oleh sekretariat kegiatan;
Jika saya lalai dan/atau tidak memenuhi kewajiban tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi yang
ditentukan oleh Balitbangkes, termasuk apabila:
1. Tidak menghadiri kegiatan workshop secara penuh tanpa izin dari tim pusat.
2. Tidak menyelesaikan proses pengumpulan data sampai dengan selesai.
3. Melakukan hal-hal yang membahayakan keselamatan subyek penelitian atau mengancam integritas penelitian,
Dimana sanksi dalam hal tersebut di atas saya bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah saya terima
berkaitan dengan kegiatan ini.
Demikian pernyataan kontrak kerja ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
dan tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Provinsi Jawa Timur, 8 Oktober 2019

Mengetahui,
PJ Regional, Yang menyatakan,

Materai 6000

(......................................................) ( Ridwan Nor Hidayat S,kep,.Ns )