Menerangkan Bahwa :
Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Dikeluarkan di : Parigi
Tanggal :
KEPALA BADAN /DINAS …………..
KABUPATEN PANGANDARAN
Tembusan :
Yth. 1. Bupati Pangandaran
2. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten
Pangandaran