PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

KECAMATAN SUNGAI RAYA

KELURAHAN SUNGAI RAYA
Alamat : Jl. Adisucipto Km 5,2 Telp (0561) 723639 Kode Pos : 78391

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 0101.SR / XI / Pem / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Sungai Raya, Kecamatan Sungai Raya, Kabupaten
Kubu Raya, dengan ini menerangkan :
1. Nama : SUHANA
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir : Sei Asam, 02-08-1990
4. Status : Cerai Hidup
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Adisucipto Gg. Cempaka Putih Dalam
RT. 003 / RW. 003 Kel. Sungai Raya Kec. Sungai Raya
Kab. Kubu Raya.
9. Keterangan Lain :
a. Bahwa yang bersangkutan memang benar Penduduk Jl. Adisucipto Gg. Cempaka
Putih dalam RT 003 / RW 003 Kel. Sungai Raya Kec. Sungai Raya Kab. Kubu Raya.
b. Bahwa yang bersangkutan benar memiliki Usaha Perdagangan makanan dan
perdagangan on line shop yang berada di lokasi Jl Adi Sucipto Gg Cempaka putih
dalam II
c. Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan
Administrasi yang diperlukan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kubu Raya, 10 November 2021

A/n. Lurah Sungai Raya
Sekretaris Kelurahan

REGULA BUDIARTI, S.Sos

NIP.19710709 200701 1 023