PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN KESEHATAN UNTUK KARYAWAN

IN HOUSE CLINIC
ANTARA
GRAGE HOTEL YOGYAKARTA
DENGAN
RUMAH SAKIT LUDIRA HUSADA TAMA

No. :016/ RSL- PKS/ MKT/ VIII / 2015

Pada tanggal satu bulan delapan tahun dua ribu lima belas (1/08/2015) yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. GRAGE HOTEL YOGYAKARTA

berkedudukan di Jl.Sosrowijayan No. 33 dan 242, Yogyakarta, dalam hal ini diwakili
oleh:

Ummi Habibah
General Manager
selaku General Manager, bertindak untuk dan atas nama GRAGE HOTEL
YOGYAKARTA yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. RUMAH SAKIT LUDIRA HUSADA TAMA

Berkedudukan di Jalan Wiratama No.4 Tegalrejo Yogyakarta, dalam hal ini diwakili oleh:

dr. Anastasia Retno Supanti H

Direktur

Selaku Direktur, bertindak untuk dan atas nama RS. Ludira Husada Tama selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal layanan
kesehatan bagi pimpinan, staf, dan karyawan GRAGE HOTEL YOGYAKARTA dengan
ketentuan dan persyaratan sebagaimana disebutkan dalam pasal – pasal di bawah ini :

PASAL 1
Bentuk Pelayanan Kesehatan

In House Clinic : menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kepada pegawai Pihak Pertama
yang berupa konsultasi dokter dan pengobatan di in house clinic Hotel Ramayana.

Perjanjian Kerjasama Antara Grage Hotel Yogyakarta dengan RS. Ludira Husada Tama 1
 PASAL 2
Tempat dan Waktu Pelayanan Kesehatan

Tempat dan waktu pelayanan kesehatan dilakukan di in house clinic Hotel Ramayana setiap
hari :

Petugas Hari Jam

Dokter Senin, Rabu dan Jumat 15.00 – 17.00 WIB

PASAL 3
Prosedur Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan

1. Untuk layanan In House Clinic dan Rumah Sakit Provider, Pihak Pertama setiap akan
melakukan pemeriksan dan mengunakan fasilitas Pihak Kedua, pegawai Pihak Pertama
menunjukkan identitas diri/ Kartu Periksa Karyawan sebagai bukti karyawan atau
keluarga tertanggung Pihak Pertama kepada petugas Pihak Kedua untuk didaftar sebagai
data.

2. Pihak Pertama wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan In House Clinic meliputi :
a. Almari obat
b. Tirai dan rel tirai
c. Alat kebersihan
d. Meja
e. Kursi

3. Pihak Kedua menyediakan perlengkapan dan peralatan In House Clinic meliputi :

a. Tensi meter
b. Stetoskop
c. Pengukur tinggi badan
d. Pengukur berat badan
e. Tempat tidur / Bed
f. Gunting kecil Rekam medis (berkas – berkas)
g. Termometer
h. Senter kecil

PASAL 4
Tarif Pemeriksaan

Petugas Jam Jaga Tarif

Dokter 3 hari jaga/ minggu, @2 jam efektif jaga Rp 2.150.000,-/ bulan

a. Tarif tersebut diatas belum termasuk biaya obat – obatan , penunjang diagnostik dan
tindakan dokter.

Perjanjian Kerjasama Antara Grage Hotel Yogyakarta dengan RS. Ludira Husada Tama 2
 b. Hari besar keagamaan dan hari besar nasional, in house clinic libur/ tutup.
c. Tarif tersebut diatas berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal satu bulan
delapan tahun dua ribu lima belas 01/08/2015) sampai dengan tanggal tiga puluh satu
bulan tujuh tahun dua ribu enam belas (31/7/2016).

PASAL 5
Obat – Obatan

a. Obat – obatan di In House Clinic disediakan oleh Pihak Kedua dan diberikan sesuai
dengan indikasi medis dan kebutuhan pasien.

b. Pihak Kedua akan menjamin bahwa obat yang disediakan di klinik Pihak Pertama tidak
kadaluwarsa.

c. Obat – obatan khusus kegawat daruratan berikut O2 (oksigen) dan biaya yang muncul
akan ditagihkan sesuai dengan penggunaan.

PASAL 6
Prosedur Pembayaran

1. Pihak Kedua akan menagihkan seluruh biaya in house clinic berdasarkan data yang telah
dikumpulkan oleh petugas kepada Pihak Kedua pada bulan berikutnya, bersamaan dengan
tagihan Pihak Pertama lainnya.
2. Pelunasan Tagihan Layanan Kesehatan wajib diselesaikan oleh Pihak Pertama dalam
jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak Tanggal
Terima Tagihan.
3. Apabila Pihak Kedua gagal mengirimkan Tagihan Layanan Kesehatan dengan lengkap
kepada Pihak Pertama lebih dari 60 (enam puluh) hari kalender, terhitung sejak Tanggal
Akhir Kunjungan perawatan Pasien, maka Pihak Pertama berhak untuk menolak
pembayaran Tagihan Layanan Kesehatan tersebut.
4. Apabila Pihak Pertama terlambat membayar Tagihan Layanan Kesehatan lebih dari 30
(tiga puluh) hari sejak Tanggal Terima Tagihan, maka untuk setiap Hari Keterlambatan
Pihak Pertama akan dikenakan denda sebesar 1‰ (satu per mil) dari nilai Tagihan
Layanan Kesehatan yang belum dibayar dan telah jatuh tempo, dengan maksimal denda
sebesar 5 % (Lima Per Seratus) dari jumlah Tagihan Layanan Kesehatan yang belum
dibayar dan telah jatuh tempo.
5. Apabila Pihak Pertama telah mencapai akumulasi denda maksimum sebesar 5% (Lima
Per Seratus) seperti disebutkan pada ayat (2) Pasal ini, maka Pihak Kedua berhak
menolak untuk melayani peserta berikutnya sampai dengan dilunasinya Tagihan Layanan
Kesehatan oleh Pihak Pertama, dan memberlakukannya sebagai Pasien umum.

Perjanjian Kerjasama Antara Grage Hotel Yogyakarta dengan RS. Ludira Husada Tama 3
 PASAL 7
Kasus – Kasus Khusus

Bilamana ada kasus yang sekiranya diperlukan perawatan lebih lanjut ataupun mendadak,
pegawai Pihak Pertama dapat melimpahkan pengobatan dan melakukan pemeriksaan di
Rumah Sakit Pihak Kedua.

PASAL 8
Berlakunya Perjanjian

Perubahan perjanjian ini berlaku mulai dari tanggal satu bulan Agustus tahun dua ribu lima
belas (01/ 08/ 2015) sampai dengan tanggal tiga puluh satu bulan Juli tahun dua ribu enam
belas (31 /07/ 2015). Dan apabila tidak ada pernyataan dari salah satu pihak untuk
mengakhiri atau merubah isi perjanjian, maka perjanjian ini dianggap diperpanjang sampai
dengan adanya pernyataan dari salah satu pihak untuk mengakhiri perjanjian yang akan
diberitahukan paling lambat satu bulan sebelumnya.

PASAL 9
Perubahan Perjanjian

Perubahan kerjasama ini jika dipandang perlu, dapat dirubah/ ditambah berdasarkan
persetujuan kedua belah pihak untuk kemudian diatur dalam surat Perjanjian Khusus/
tambahan atau Addendum yang diperlakukan sama sebagai bagian yang mutlak dan tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 10
Perselisihan

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Perjanjian Kerjasama Antara Grage Hotel Yogyakarta dengan RS. Ludira Husada Tama 4
 PASAL 11
Penutup

Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermeterai cukup yang masing –
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HOTEL GRAGE RAMAYANA RS. LUDIRA HUSADA TAMA

Ummi Habibah dr. Anastasia Retno Supanti H

General Manager Direktur

Perjanjian Kerjasama Antara Grage Hotel Yogyakarta dengan RS. Ludira Husada Tama 5