Scribd
Unggah
108 tayangan4 halaman

Laporan Medis Pasien Pneumonia

Pasien mengalami sesak nafas dan batuk berdahak akibat pneumonia dan hiperventilasi. Pemeriksaan menunjukkan adanya kardiomegali, bronkokonsolidasi, dan peningkatan bunyi ronchi. Terapi yang diberikan meliputi oksigen, antibiotik, dan obat jantung. Diagnosa keperawatan adalah ketidakmampuan bersih jalan nafas karena obstruksi dan ketidakmampuan pola nafas karena hiperventilasi.

Diunggah oleh

Dwi Utami
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
108 tayangan4 halaman

Laporan Medis Pasien Pneumonia

Pasien mengalami sesak nafas dan batuk berdahak akibat pneumonia dan hiperventilasi. Pemeriksaan menunjukkan adanya kardiomegali, bronkokonsolidasi, dan peningkatan bunyi ronchi. Terapi yang diberikan meliputi oksigen, antibiotik, dan obat jantung. Diagnosa keperawatan adalah ketidakmampuan bersih jalan nafas karena obstruksi dan ketidakmampuan pola nafas karena hiperventilasi.

Diunggah oleh

Dwi Utami
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

e.

DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 17-11-2021, jam 01: 49 wib)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Netrofil H 75.6 % 50 – 70

Limfosit L 8.2 % 20 – 40

Monosit H 11.9 % 2-8

2. Hasil Analisa Gas Darah (tanggal 17-11-2021, jam 18:35 wib)


Ph : 7.38
PCO2 : 39.9 mmHg
PO2 : 80.5 mmHg
Na+ : 143 mmol/L
K+ : 3.21 mmol/L
CI- : 93 mmol/L
HCO3 : 23.3 mmol/L
BE : 1.6 mmol/L

3. Terapi Medis (tanggal 17-11-2021 s/d 18-11-2021)


- Infus RL 20 tpm
- NAC 3 x 1
- Digoxin 1 x ½
- Refapro 2 x 1
- Amlodipin 5 mg 1 x 1 tab
- Captropil 25 mg 3 x 1 tab
- Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul
- Acwtylcystein 200 mg 3 x 1 ampul

4. Pemeriksaan Foto Thorax (tanggal 17-11-2021, jam 07: 00 wib)


Cor : Membesar
Apeks ke laterocaudal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat.
Tampak bercak konsolidasi pada lapangan paru kanan.
Diafragma : Sinus normal
KESAN : KARDIOMEGALI
PNEUMONIA UNDERLYING

ANALISA DATA

No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi

1. Kamis, 18-11-2021 DS : Pasien mengatakan Ketidak Obstruksi jalan


17.00 WIB sesak nafas dan batuk efektifan nafas
berdahak. bersihan jalan
DO : - KU : lemah nafas
- Kesadaran : CM,
GCS : 15
- Batuk berdahak
sulit dikeluarkan
- Terdengar bunyi
nafas tambahan
ronchi (+/+)
- Didapatkan hasil
dari foto thorax :
corakan
bronkovaskuler
meningkat
- TTV :
TD 127/67 mmHg
HR : 90 x/menit
S : 36,7 °C
Spo2 : 97%
2. Kamis, 18-11-2021 DS : Pasien mengatakan Ketidak Hiperventilasi
17.00 WIB sesak nafas disertai efektifan pola
nyeri dada nafas
DO : - KU : lemah
- Kesadaran : CM,
GCS : 15
- Pasien terpasang
NRM 15 lpm
- Didapatkan hasil
dari foto thorax :
kardiomegali
- TTV :
TD 167/27 mmHg
HR : 25 x/menit
S : 36,7 °C
Spo2 : 97%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas akibat produksi mukus
meningkat
2. Ketidak efektifan pola nafas b.d hiperventilasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Dx NOC NIC

1. Kamis, 18-11-2021 I Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi kepatenan


17.00 WIB keperawatan selama 2 x 24 jalan nafas
jam masalah ketidak 2. Berikan posisi semi
efektifan bersihan jalan fowler
nafas efektif dengan KH : 3. Ajarkan pasien batuk
1. Jalan nafas paten efektif
2. Suara nafas bersih 4. Kolaborasi dengan tim
3. Mampu mengeluarkan medis
dahak
4. Tidak sesak
2. Kamis, 18-11-2021 II Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi pola nafas
17.00 WIB keperawatan selama 2 x 24 pasien
jam masalah ketidak 2. Auskultasi suara nafas
efektifan pola nafas pasien tambahan
efektif dengan KH : 3. Ajarkan pasien relaksasi
1. Sesak nafas berkurang nafas dalam
2. Pola nafas teratur RR 12- 4. Kolaborasi dengan tim
22 x/menit medis
3. Bunyi nafas normal
4. Tidak ada suara nafas
tambahan

Anda mungkin juga menyukai