KETUBAN PECAH DINI

No. : SOP/UKP/
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal : 28 Desember
Terbit 2017
Halaman : 1/2
UPTD dr. RINI ARIYANTI
PUSKESMAS
PULOKULON I NIP.196712312002122015

Unit :

Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan anamnesa?

2. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?

3. Apakah Petugas melakukan tes Nitrazin dengan

kertas lakmus?

4. Apakah petugas melakukan kolaborasi dengan

dokter sebelum melakukan tindakan
selanjutnya?

5. Apakah petugas memberitahu keluarga

keadaan pasien dan melakukan inform consent
sebelum dilakukan tindakan selanjutnya?

6. Apakah Petugas melanjutkan Observasi

kemajuan persalinan selama 6 jam?

7. Apakah Petugas memberikan Infus RL 500 cc

20 dan antibiotik 2 gr IV untuk mencegah
infeksi?

8. Apakah petugas melakukan persiapan rujukan?

9. Apakah petugas melakukan pendokumentasian

hasil pemeriksaan dan penanganan pada
lembar rekam medis dan laporan harian?
Jumlah
Compliance rate (CR)
 Panunggalan,,
……………......……
Pelaksana/ Auditor

.................……………....

NIP: …………………....................