Form KIPI Serius
Form KIPI Serius
Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu)
Berita KIPI diperoleh dari : (kader, keluarga, masyarakat, ...........................) ............................................, tanggal ...../...../..........
Nama : Tanda tangan pelapor Tanda tangan pemberi imunisasi
Hubungan dengan pasien :
Tanggal : ...../...../..........
(............................) (........................................)