ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI PADA Ny K DI RUANG SERUNI

RSUD RA KARTINI JEPARA

DisusunOleh :

Arie Rahmawati

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI PADA Ny K DI RUANG SERUNI
RSUD RA KARTINI JEPARA

Hari/Tanggal : 26 Maret 2018

Oleh : Arie Rahmawati
Ruang : seruni
I. PENGKAJIAN
Identitas Paisien
Nama : Ny. K
Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2018
Umur : 44 tahun
No RM : 000654xxx
Jenis Kelain : Perempuan
Informan : Suami
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Bangsa : Jawa
Alamat : Tegal Sambi Rt 11/2 Tahunan Jepara
Tanggal Dirawat : 15 Maret 2018
II. ALASAN MASUK
Klien dibawa kesini karena berbicara sendiri, kadang marah-marah
III. FAKTOR PREDISPOSISI
a. pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ya tidak
b. pengobatan sebelunya berhasil kurang berhasil tidak berhasil
c. aniaya fisik ya tidak
aniaya seksual ya tidak
penolakan kekerasan dalam keluarga ya tidak
tindaka kriminal ya tidak
jelaskan : Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, Pengobatan
sebelumnya kurang berhasil. Kurang lebih 1 bulan yang lalu klien berbicara sendiri,
marah-marah, tidak bisa tidur 1 mnggu, pasien mengatakan merasa dibicarakan orang
banyak.
d. adakah anggota keluarga ang menglami ganguan jiwa ya tidak
 Faktor Presipitasi
KLien berasal dari Tegal Sambi Rt 11/2 Tahunan Jepara. Pasien putus obat 1 tahun
lebih. Dua tahun yang lalu ibunya meninggal sejak itu pasien mulai berbicara sendiri.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. keadaan umum : Baik
b. tigkat kesadaran : CM
c. tanda-tanda vita :
TD : 110/80 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,5°C
T : 20 x/menit
d. TB : 165 BB : 68
e. Keluhan fisik : Klien mengatakan sakit punggung
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Meninggal
: Laki-Laki : Perempuan
: Klien : Garis keturunan
: Tinggal dalam satu rumah : garis perkawinan

Penjelasan: Klien adalah anak ke 3 dari 4 bersaudara, klien sudah menikah dan memiliki 2
anak klien tinggal serumah dengan ibunya, istri dan dua anaknya, pola komunikasi dalam
keluarga cukup baik, jika ada masalah selalu di bicarakan dengan suami, pola asuh yang
 diberian oleh orang tua cukup baik, pengambilan keputusan dalam keluarga biasanaya
dimusyawarahkan dengan suami.

2. Konsep diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya.
b. Identitas
Klien berjenis kelamin perempuan berusia 44 tahun dan merupakan anak ke tiga
dari empat bersaudara. Klien sudah menikah di karuniai 2 anak lali-laki dan
perempuan. Klien mengatakan adalah kepala ibu rumah tangga.
c. Peran
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Klien yang mengurus rumah.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin pulang ke rumah dan kembali bertemu keluarga.
e. Harga Diri
Klien mengatakan kurang akrab dengan orang lain, jarang berkomunikasi..
3. Hubungan sosial
Dalam kehidupan pasien orang yang paling berarti adalah keluarga. Klien tidak
terlibat dalam kegiatan kelompok, Klien merasa tidak disukai di lingkungannya
Klien mengatakan merasa bosan ketika berkomuikasi dengan orang lain.
4. Spiritual
Klien beragama islam dan selama dirumah sakit jiwa tidak pernah sholat hanya
berdoa.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan klien cukup rapi, klien mengenakan pakaian yang disediakan RS, dan
rambut klien panjang dikucir ada ketombe, kuku panjang
2. Pembicaraan
Klien mampu menjawab pertanyaan seadanya suara klien kurang jelas. Intonasi
pembicaraan klien cepat.
3. Aktivitas Motorik
Pasien mengeluh lemas, tetapi terlihat gelisah, tidak menunjukan ekspresi.
4. Alam Perasaan
Klien mengatakan perasaanya tenang dan ingin cepat pulang, Klien mengatakan
seringkali merasa ketakutan bila melihat setan.
5. Afek
Afek klien labil, ekspresi wajah klien saat wawancara tenang tapi pandang kedepan.
6. Interaksi selama Wawancara
Klien kooperatif saat diajak bicara, klien tampak tenang, mendengar apa yang
ditanyakan dan menjawabnya sesuai dengan pertanyaan yang ditanyakan, serta kontak
mata baik.
7. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang mistis dan melihat ada wanita
rambut panjang. Klien mengatakan waktu muncul pada malam hari disaat pasien
sendiri, sering juga disaat bangun tidur. Frekuensi 10-15 detik, isinya adalah pasien
melihat perempuan rambut panjang bergantungan (pasien meyakini itu rambut setan).
Sedangkan responnya klien bertriak.
Masalah Keperawatan: Halusinasi Penglihatan.
8. Proses pikir
Saat diwawancara proses pikir pasien sampai pada tujuan pembicaraan.
9. Isi Pikir
Klien mengatakan mendengar suara ejekan oleh orang banyak dan suara mistis, klien
selalu ingin cepat pulang.
10. Tingkat Kesadaran
Orientasi tempat, nama dan waktu baik. Klien dapat menjawab saat ditanya mengenai
tanggal dan hari apa hari ini. seringkali tampak kebingungan.
11. Memori
Pasien tidak mengalami masalah gangguan daya ingat, Klien juga ingat siapa yang
membawanya ke RS yaitu keluarganya.
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Kemampuan berhitung klien cukup baik, klien dapat menghitung 1 – 10 dalam bahasa
jawa, tetapi sangat cepat.
13. Kemampuan penilaian
Pasien tidak mengalami gangguan penilaian, maupun bermakna.
14. Daya tilik diri
Klien mengatakan tahu kalau di ke RS tapi klien tidak merawa sakit.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan Bantuan Mandiri
a. Kemampuan menyiabkan makanan
b. Kemampuan membersihkan alat makan
c. Kemampuan menempatkan alat makan
dan minum di tempatnya
Jelaskan : Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan dan makan 3x sehari,
mencuci piring sendiri dan menaruh alat makan di tempatnya.
2. BAB / BAK Bantuan Mandiri
a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC
b. Kemampuan membersihkan WC
c. Kemempuan membersihkan diri
d. Kemampuan memakai pakaian/celana
Jelaskan: Klien mampu BAB/BAK secara sendiri tanpa bantuan, menggunakan
kamar mandi dan WC ketika BAB/BAK.
3. Mandi Bantuan Mandiri
a. Kemampuan dalam mandi
b. Kemampuan dalam menggosok gigi
c. Kemampaun dalam keramas
d. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut
Jelaskan : Klien mampu mandi sendiri tanpa bantuan, mandi kadang dengan
memakai sabun lalu di bilas dengan air.
4. Bepakaian/berdandan Bantuan Mandiri
a. Kemampuan memilih pakaian
b. Kemampuan memakai pakaian
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian
d. Kemampuan mencukur jenggot
e. Kemampuan berhias
f. Kemampuan menyisir rambut
Jelaskan : Klien mampu memakai pakaian dan memilih pakaiannya sendiri tanpa
bantuan
 5. Istirahat dan Tidur YA Tidak
a. Kemampuan untuk mengatur tidur
b. Kemampuan untuk merapikan seprei dan selimut
c. Kemampuan untuk tidur dengan obat
Jelaskan: Klien mengatakan saat di rumah jarang tidur, saat di rumah sakit klien selalu
tidur siang, klien mengatakan kalau tidur malam jam 08.00
6. Penggunaan Obat Bantuan Mandiri
a. Kemampuan pengaturan penggunaan obat
Jelaskan : Klien minum obat dibantu sesuai dengan jadwal.
7. Pemeliharaan Kesehatan YA Tidak
a. Perawatan lanjutan (RS)
b. Perawatan pendukung (Keluarga)
Jelaskan: Klien mengatakan jika sakit klien memeriksakan diri di RS
8. Kegiatan di dalam rumah YA Tidak
a. Kemampuan mempersiapkan makanan
b. Kemampuan menjaga kerapian rumah
c. Kemampuan mencuci pakaian
d. Kemampuan pengaturan keuangan
Jelaskan: Klien mengatakan saat dirumah kadang-kadang membantu membersihkan
ruangan tapi setelah selesai klien langsung tidur.
9. Kegiatan di luar rumah YA Tidak
a. Kemampuan berbelanja
b. Kemampuan tranportasi
Jelaskan: Klien mengatakan kegiatan diluar rumah bekerja sebagai kuli bangunan.
VIII. Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika ada masalah klien langsung membicarakan dengan keluarga.
Diagnosa Keperawatan : -
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
 Masalah dengan dukungan kelompok.
Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan dalam dukungan kelompok.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan.
Klien mengatakan ada masalah dalam berhubungan dengan lingkungan.
  Masalah dengan pendidikan.
Klien mengatakan pendidikannya hanya sampai SMP.
 Masalah dengan pekerjaan.
Klien mengatakan pernah bekerja di pabrik tapi sekarang mengurus rumah.
 Masalah dengan perumahan.
Klien mengatakan tidak mempunyai rumah sendiri dan saat ini masih ikut bersama
orang tua.
 Masalah dengan ekonomi.
Klien mengatakan termasuk orang tidak punya.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan.
Klien mengatakan berobat kerumah sakit.
X. Pengetahuan Kurang tenang
Klien mengatakan tidak tahu penyebab sakit tetapi mengerti bagaimana tanda orang
sakit jiwa, tidak seperti orang biasanya, suka menyendiri mendengar suara tidak jelas,
marah-marah,
XI. Aspek Medis
Diagnosa Medis : F. 20.0 Skisofrenia Paranoid
Terapi medis
1. Inj Lodomer 5mg/12j
2. Inj Diazepam 10mg/12j
3. Haloperidol 5mg/12j
4. THP 2mg/12j
 ANALISA DATA
DIAGNOSA
TGL DATA
KEPERAWATAN
26/3 DS: Gangguan persepsi
2018          Klien mengatakan sering melihat sosok perempuan berambut panjang dan sensori :Halusinasi
mendangar suara bisikan. Pendengaran
DO:
-   pasien pernah di rawat di RS, pasien suka menyendiri,
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
Keperawata Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
n Tujuan Kriteria Evaluasi
Gangguan TUM: Klien Setelah 1 x pertemuan a. Bina hubungan saling percaya R/ Klien yang
sensori dapat klien mampu dengan menggunakan prinsip sudah percaya
persepsi: mengontrol membina hubungan komunikasi terapeutik kepada
halusinasi halusinasi saling percaya dengan b. Sapa klien dengan ramah baik perawat akan
(lihat/denga yang perawat dengan verbal maupun non verbal. membantu
r/penghidu/r dialaminya kriteria evaluasi : c. Perkenalkan nama, nama panggilan mempermuda
aba/kecap) Tuk 1 : ekspresi wajah dan tujuan perawat berkenalan h kerjasama
Klien dapat bersahabat, d. Tanyakan nama lengkap dan nama sehingga
membina menunjuk-kan rasa panggilan yang disukai klien klien lebih
hubungan senang, ada montak e. Buat kontrak yang jelas koop
saling mata, mau berjabat f. Tunjukkan sikap jujur dan menepati
percaya tangan, mau janji setiap kali interaksi
menyebutkan nama, g. Tunjukan sikap empati dan
mau membalas salam, menerima apa adanya
mau duduk berdampi- h. Beri perhatian kepada klien dan
ngan dengan perawat perhatikan kebutuhan dasar klien
mau mengutarakan i. Beri kesempatan klien untuk
masalahnya. mengungkapkan perasaannya.
j. Dengarkan ungkapan klien dengan
penuh perhatian ekspresi perasaan
klien
TUK 2 : 1. Setelah 1x interaksi 1. Adakan kontak sering dan singkat R/
Klien dapat klien dapat secara bertahap. mengurangi
mengenal menyebutkan : Observasi tingkah laku klien waktu kosong
halusinasiny a.     Isi terkait halusinasinya(dengar bagi pasien
a b.     Waktu /lihat /penghidu /raba /kecap), jika sehingga
c.      Frekunsi menemukan klien yang sedang pasien dapat
d.     Situasi dan halusinasi: bicara dan tertawa mengurangi
kondisi yang tanpa stimulus, memandang ke frekwensi
 Diagnosa Perencanaan
Keperawata Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi
n
menimbulkan kanan / kekiri / kedepan seolah- halusinasi
halusinasi olah ada teman bicara.
Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Jika menemukan klien sedang
halusinasi, tanyakan apakah ada
bisikan yang didengar/melihat
bayangan yang tanpa wujud atau
merasakan sesuatu yang tidak ada
wujudnya
b. Jika klien menjawab ada, lanjutkan
apa yang dialaminya
c. Katakan bahwa perawat percaya
klien mengalami hal tersebut,
namun perawat sendiri tidak
mengalaminya ( dengan nada
bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)
d. Katakan bahwa klien lain juga ada
yang seperti klien
e. Katakan bahwa perawat akan
2. Setelah 1x interaksi membantu klien
klien menyatakan Jika klien tidak sedang berhalusinasi
perasaan dan klarifikasi tentang adanya pengalaman
responnya saat halusinasi, diskusikan dengan klien :
mengalami a. Isi, waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi : halusinasi ( pagi, siang, sore,
  Marah malam atau sering dan kadang –
  Takut kadang )
  Sedih b. Situasi dan kondisi yang
  Senang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih,
senang,bingung)beri kesempatan
mengungkapkan perasaan.
Diskusikan dengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi perasaan
tersebut.
Diskusikan tentang dampak yang
akan dialaminya bila klien
 Diagnosa Perencanaan
Keperawata Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi
n
menikmati halusinasinya.
TUK 3 : 1.    Setelah 1x 1. Identifikasi bersama klien cara R/ dengan
Klien dapat interaksi klien tindakan yang dilakukan jika terjadi mengontrol
mengontrol menyebutkan halusinasi (tidur,marah, menyibukan halusinasinya
halusinasiny tindakan yang diri, dll). dengan
a biasanya dilakukan 2. Diskusikan cara yang digunakan beberapa cara
untuk mengendalikan klien halusinasi
halusinasinya a. Jika cara yang digunakan klien dapat
adaptif beri pujian. berkurang
2.    Setelah 1x b. Jika cara yang digunakan sedikit demi
interaksi klien maladaptif diskusikan kerugian sedikit
menyebutkan cara cara tersebut
baru mengontrol 3. Diskusikan cara baru untuk
halusinasi memutus/ mengontrol timbulnya
halusinasi :
3.    Setelah 1x 1.      Menghardik halusinasi
interaksi klien dapat :Katakan pada diri sendiri bahwa ini
memilih dan tidak nyata (“saya tidak mau dengar/
memperagakan cara lihat/ penghidu/ raba /kecap pada
mengatasi halusinasi saat halusinasi terjadi)
(dengar/lihat/penghidu 2.      Menemui orang lain
/raba/kecap ) (perawat/teman/anggota keluarga)
untuk menceritakan tentang
halusinasinya./bercakaakap
3.      Membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari hari yang
telah di susun.
4.      Memberikan pendidikan
kesehatan tentang penggunaan obat
untuk mengendalikan halusinasi.

4.    Setelah 1x 4. Bantu klien memilih cara yang sudah

interaksi klien dianjurkan dan latih untuk
melaksanakan cara mencobanya.
yang telah dipilih
untuk mengendalikan
halusinasinya 5. Beri kesempatan untuk melakukan
5.    Setelah 1x cara yang di pilih dan dilatih.
pertemuan klien Pantau pelaksanaan yang telah
mengikuti terapi dipilih dan dilatih, jika berhasil beri
aktivitas kelompok pujian
 Diagnosa Perencanaan
Keperawata Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi
n

Anjurkan klien mengikuti terapi

aktivitas kelompok, orientasi realita,
stimulus persepsi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
No,
Keperawat Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
TGL
an
26/3 Gangguan SP 1 S:
2018 persepsi 1. Membina hubungan saling percaya
sensori : “Selamat siang pak?” “Siang”
Halusinasi “Kenalkan nama saya Arik Mega Sandi, saya
Pendengara mahasiswa yang sedang praktik disini”
n “Nama Ibu siapa?” “ K”
“Asalnya dari mana Bu?” “tegal sambi”
2. Mengidentifikasi jenis halusinasinya
“Apa yang Ibu rasakan?” “Saya melihat sosok
3. Mengidentifikasi isi halusinasinya perempuan”
“melihat apa yang ibu lihat?” “ada wanita berambut
4. Mengidentifikasi waktu halusinasinya panjang”
“Biasa pada saat apa ibu melihat sosok wanita?” “Sosok itu sewaktu-waktu
saya lihat”
5. Mengidentifikasi Frekuensi halusinasinya
“sosoknya sering muncul bu?” “tidak sering terkadang”
6. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi
“pada saat bapak sedang apa bisikan itu “biasanya pada saat saya lagi
datang?” sendiri”
7. Mengidentifikasi respon pasien terhadap
halusinasi
“ketika di rumah apa yang bapak lakukan saat “Saat di rumah ketika suara
bisika itu datang?” itu muncul saya langsung
“Klau disini jika suara itu muncul apa yang menjerit”
bapak lakukan” “Saya biarkan saja”
“Jika suara itu dibiarkan, apakah suara bisikan
itu bisa hilang?” “suaranya tetap ada Cuma
8. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi sudah tidak saya hiraukan”
“saya akan mengajarkan bapak cara menghardik
halusinasi”
“kalau begitu sekarang saya akan mengajari “iya saya mau diajari cara
 Diagnosa
No,
Keperawat Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
TGL
an
bapak cara mengendalikan halusinasi” menghardik”
“bapak harus sering bercakap-cakap dengan “pergi... pergi... saya tidak
pasien lain agar suara-suara itu tidak terdengar mau dengar... kamu suara
lagi” palsu”
“pergi... pergi... saya tidak
mau dengar... kamu suara
palsu”
O:
         Pasien mau memperagakan
cara mengontrol halusinasi
dengar menghardik.
         Kontak mata bersahabat
A:
SP Tercapai
P:
Perawat :
Lanjutkan SP 2
Pasien :
         Anjurkan pasien menghardik
halusinasi bila halusinasi
muncul
 Diagnosa
No,
Keperawat Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
TGL
an
27/3 Gangguan SP 2 S:
2018 persepsi Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
sensori : 1.       Bina hubungan saling percaya
Halusinasi “pagi bapak, gimana sudah membaik pak?” “pagi bu, alhamdulillah”
Pendengara “setalah saya mengajari cara menghardik
n halusinasi, apa bisikan itu masih terdengar?” “iya bu, saya masih
2.       Melatih mengendalikan halusinasi dengan mendengar suara-suara itu
bercakap-cakap dengan orang lain. meski jarang”
“kalau begitu sekarang saya akan mengajari
bapak cara mengendalikan halusinasi” “gimana cara bu?”
“bapak harus sering bercakap-cakap dengan “iya bu akan saya coba tapi
pasien lain agar suara-suara itu tidak terdengar saya susah kalau harus
lagi” memulai pembicaraan
dengan orang lain”
“kalau begitu bapak harus sering menyapa “iya bu”
pasien-pasien lain disini, agar bisa lebih akrab O:
dan bapak akan mudah untuk memulai          Pasien bercakap-cakap
pembicaraan” dengan pasien lain
A:
         SP Tercapai
P:
Perawat :
         Lanjutkan SP3
Pasien :
         Anjurkan pasien
menggunakan cara
menghardik dan bercakap-
cakap saat suara itu muncul
28/3 Gangguan SP3 : S:
2018 persepsi Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, SP 2)
sensori : 1.       Mengevaluasi kegiatan pasien “sudah bu, sepertinya bisikan
Halusinasi “gimana bapak? Apa bapak sudah mencoba cara itu sudah mulai berkurang”
Pendengara yang saya ajarkan?”
n
2.       Melatih pasien mengendalikan halusinasi “iya bu, saya akan lakukan
dengan cara melakukan kegiatan yang penting semua itu untuk
“syukurlah kalau begitu, jadi bapak harus lebih mempercepat kesembuhan
menyibukkan diri supaya halusinasi itu benar- saya”
benar hilang dengan cara melakukan kegiatan- O:
kegiatan yang ada”          Pasien mau membantu
membersihkan ruangan
seperti mengepel dan
menyapu
A:
         Pasien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara
 Diagnosa
No,
Keperawat Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
TGL
an
melakukan aktivitas
P:
Perawat :
         Lanjutkan SP4
Pasien :
         Anjurkan sering aktivitas di
ruangan