f TYPE I

PENGKAJIAN
( GORDON )
Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2021 jam 15.30 di Desa Kleco.

BIODATA
Ny. S
Nama : Ny. S
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 3 Februari 1951
Status : Sudah menikah
Pendidikan : Tidak Sekolah
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Kleco, Ngarum, Ngrampal, Sragen
Alasan Ny. S Masuk RS :-
Tanggal Masuk :-
Ruang :-
Nomor Register :-
Diagnosa Medis :-

RIWAYAT KESEHATAN :
• Keluhan Utama :
Ny. S mengatakan kepala sakit, pusing dan nyeri.

• Riwayat Perawatan Sekarang :

Ny. S mengatakan pusing, nyeri kepala secara mendadak dan nyerinya hilang timbul, nyeri
terasa cekot – cekot, skala nyeri 3, badan lemas, susah makan, tidur sering terbangun karena
kepala pusing, Ny. S mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi. Ny. S mengatakan
untuk mengatasinya dengan minum obat penurun darah tinggi dari Bidan Desa dan terkadang
minum bodrex.

• Riwayat Perawatan Dahulu :

Tidak ada riwayat perawatan.

• Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi.
POLA FUNGSIONAL
• Persepsi tentang kesehatan dan managemen kesehatan
a. Preventif kesehatan lingkungan (aman, mekanik, elektrik, dll)
Rumah Ny. S berada di lingkungannya cukup bersih dan aman, serta tidak ada sampah
yang berceceran. Penerangan menggunakan listrik, terdapat jendela, sumber air minum
menggunakan air isi ulang, keadaan kamar mandi bersih dan tertutup. Di rumah Ny. S
memiliki pembuangan air limbah yang mengalir di selokan belakang rumah, pembuangan
sampah di belakang rumah dengan cara dibakar.

b. Preventif kesehatan – gaya hidup :

- Kebiasaan : Ny. S mengatakan jarang berolahraga, Ny. S juga mengatakan tidak minum
alkohol dan tidak merokok.

• Nutrisi dan metabolisme

a. Suhu tubuh :
- Warna kulit : Sawo matang
- Temperatur : 36,6 ℃
- Diaphoresis setiap hari

b. Nutrisi :
- Status nutrisi :
Ny. S tampak kurus, penampilan sederhana, BB 54 kg dengan TB 155 cm. -
Makanan
• Kebiasaan makan : Makanan sehat (sayur, lauk-pauk)
• Nafsu makan : Menurun
• Makanan kesukaan : Sayur, tahu dan tempe
• Alergi makanan : Tidak ada alergi makanan
• Kemampuan : Tidak memiliki gangguan mengunyah
Sebelum Sakit :
Ny. S mengatakan nafsu makan, makan 3x sehari normal.

Saat Sakit :
Ny. S mengatakan tidak nafsu makan, makan saat merasa lapar saja, sedikit (3-4 sendok
makan setiap kali makan)

c. Cairan
Sebelum sakit :
Ny. S mengatakan meminum air putih hari dan meminum teh hangat setiap pagi.

Saat Sakit :
Ny. S mengatakan meminum air putih hari dan meminum teh hangat setiap pagi.

• Eliminasi
a. Continent/incontinent
b. Sumber lain keluarnya cairan : diaphoresis, dll
 c. Buang air besar
Sebelum sakit :
Ny. S mengatakan BAK lancar setiap hari, dengan frekuensi 3-5 kali sehari, urine
berwarna kuning. Ny. S mengatakan BAB teratur , konsistensi lunak, berwarna kuning
kehijauan, bau khas feses.

Saat Sakit :
Ny. S mengatakan sering BAK, dengan frekuensi 3 – 5 kali sehari urine berwarna kuning.
Ny. S juga mengatakan jarang BAB, BAB jarang hanya 2x dalam seminggu karena nafsu
makan turun, konsistensi lunak, berwarana kuning kecoklatan, bau khas feses. Ny. S.

• Aktifitas dan latihan

a. Mobilisasi
Sebelum Sakit :
Ny. S mampu bermobilisasi dengan baik, seluruh ektremitas atas dan bawah masih sangat
baik.

Saat Sakit :
Ny. S masih mampu bermobilisasi, namun mengalami kelemahan dan merasa lemas
karena sakit.

b. Posisi tubuh
Sebelum Sakit :
Ny. S tidak menggunakan alat bantú.

Saat Sakit :
Ny. S tidak menggunkan alat bantú.

c. Ambulasi
Sebelum Sakit :
Ambulasi Ny. S normal, bisa berpindah tempat sendiri.

Saat Sakit :
Ny. S kurang mampu ambulasi sendiri, kadang memerlukan bantuan anak-anakanya.
Karena faktor sakit.

d. Kebersihan diri
Kulit, mulut, rambut, kuku, telinga, mata, hidung, dan gigi
Faktor yang mempengaruhi kebersihan : kumur, proses penyakit, mobilisasi, obat,
tindakan dan status mental.

Sebelum Sakit :
Kulit sawo matang, rambut Ny. S berwarna putih bersih, kuku putih kekuning-kuningan,
telinga bersih, mata simetris, pupil isokor, konjungtiva ananemis, sklera kemerahan,
fungsi penglihatan berkurang, hidung simetris, gigi tanggal.
 Saat Sakit :
Kulit sawo matang, rambut Ny. S berwarna putih bersih, kuku putih kekuning-kuningan,
telinga bersih, mata simetris, pupil isokor, konjungtiva ananemis, sklera putih, fungsi
penglihatan rabun dekat, hidung simetris, gigi tanggal.

e. Pernafasan dan sirkulasi

- Jalan nafas
Ny. S tidak batuk
- Respon cerebral
Tingkat kesadaran Ny. S composmentis, saat dikaji bisa menjawab dengan lancar, Ny. S
mengatakan sakit kepala.
- Status sirkulasi
Tekanan darah Ny. S 140/90mmHg, RR 26x/menit. Suhu kulit 36,6 °C, Nadi: 62x/menit
pertumbuhan rambut baik, kuku baik, warna kulit sawo matang, tekstur kering.
Faktor yang mempengaruhi pernafasan dan sirkulasi : aktifitas.
- Istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Pola tidur Ny. S cukup (8 jam setiap malam), Ny. S tidur dengan nyenyak tidak pernah
terbangun.

Saat sakit
Pola tidur Ny. S menurun, Ny. S kurang bisa tidur dengan nyenyak karena sering
terbangun, Ny. S mengatakan tidak nyaman karena nyeri kepala.

• Persepsi kognitif
• Nyaman
P : Saat darah tinggi
Q : Nyeri cekot – cekot
R : Kepala
S : Skala 3
T : Hilang timbul.
Ny. S mengatakan tidak nyaman karena kepala pusing.
Stimulasi
Fungsi penglihatan Ny. S menurun namun tidak menggunakan kaca mata, pendengaran
normal. Indra pembau dan sentuhan masih normal, masih berfungsi dengan baik.
c. Fungsi kognitif
Ny. S sedikit kesulitan dalam berbahasa indonesia, memori Ny. S masih bagus (dalam hal
mengingat), cara berfikir Ny. S masih kurang karena Ny. S termasuk orang awam.

• Persepsi diri dan konsep diri

Sebelum sakit :
Karena Ny. S adalah orang awam penampilan Ny. S biasa saja seperti orang tua pada
umumnya, tidak suka berdandan, Ny. S ramah tamah terhadap siapapun, Ny. S juga senang
 mengunjungi anak-anaknya. Ny. S juga suka memberi kepada semua tetangga, dan sering
bersosialisasi dengan tetangga.

Saat sakit :
Ny. S kurang memperhatikan penampilan, Ny. S jarang berkumpul dengan tetangga.

• Pola hubungan dan peran

Ny. S tinggal sendiri disekitar anak-anaknya.

• Pola seksual dan reproduksi

Ny. S sudah lama menopause, dan tidak ada gangguan reproduksi.

• Pola koping dan toleransi stres

Ny. S mengeluhkan sering banyak pikiran.

• Pola nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit :
Ny. S taat dalam beribadah setiap harinya, tidak pernah meninggalkan sholat.

Saat sakit
Ny. S taat dalam beribadah setiap harinya, Ny. S yakin akan kesembuhan yang akan Allah
berikan dengan semakin taatnya beribadah.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Kepala : Normal
Rambut : Bentuk mengombak, warna putih, tidak berbau.
Mata : Ukuran pupil normal, isokor, bentuk simetris, konjungtiva
ananemis, tidak ada tanda radang, sklera putih, penglihatan
menurun, tidak memakai kaca mata, tidak memakai lensa kontak.

Telinga : Bentuk normal, ukuran simetris, tidak memakai alat bantu.

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada radang, tidak ada perdarahan.
Mulut dan tenggorokan :
Rongga mulut : Tidak bau mulut, tidak terdapat stomatitis.
Gigi : Terdapat sisa akar, gigi tanggal.
Lidah : Bersih, warna tidak pucat.
Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada kelenjar tyroid, vena jugularis normal.
Dada : Bentuk simetris
Paru-paru :
- Inspeksi : simetris, tidak ada jejas
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis kuat angkat.
- Perkusi : tidak ada pelebaran pada batas jantung, pekak.
- Auskultasi : suara I dan II (Lup-Dup) tunggal
Abdomen :
- Inspeksi : simetris, tidak ada jejas
- Auskultasi : bising usus jumlahnya 8
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tiap kuadran
- Perkusi : tympani

Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah masih bisa digerakkan dengan baik,
tidak oedem, rentang gerak juga normal, kekuatan otot normal.
Payudara :-
Inspeksi : tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Genetalia :-

ANALISA DATA
NAMA : Ny.S No.Reg : -
 UMUR : 70 tahun Jenis Kelamin : P Ruang: -
NOMOR DATA PENDUKUNG ETIOLOGI MASALAH (PROBLEM)
(Data Subyektif &
Obyektif
1 Ds: Agen cedera Nyeri akut
- P : Saat darah biologis
tinggi
- Q : Nyeri cekot –
cekot
- R : Kepala
- S : Skala 3
- T : Hilang
timbul.
Ny. S
mengatakan tidak
nyaman karena
kepala pusing.

Do:
- Ny.S tampak
memegangi
kepalanya dan
memijat
kepalanya
- Ny.S tampak
menyeringai
- Ny.S tampak pucat

Dx: nyeri akut b/d agen

cedera biologis

2 Ds: Ketidaknyamanan Insomnia

- Ny.S mengatakan fisik
 sering terbangun
dan tidak
nyenyak saat
tidur karena nyeri
kepala
Do:
- Ny.S tampak pucat
- Ny.S tampak lemah
lesu
- TD: 140/90 mmHG
- N: 26 x/menit
- RR: 20 x/menit
- S: 36,6 °C
Dx: insomnia b/d
ketidaknyamanan fisik

3 Ds: Asupan diet kurang Ketidakseimbangan nutrisi:

- Ny.S mengatakan kurang dari kebutuhan
tidak nafsu
makan
Do:
- Ny.S tampak pucat
- Bibir kering
- Tampak lemas
- TD: 140/90 mmHG
- N: 26 x/menit
- RR: 20 x/menit
- S: 36,6 °C

Dx: Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan b/d asupan
diet kurang