PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMELAKO
Jalan Rio Cende.Semelako-DanauLiang ,Kec.Lebong Tengah

SURAT KETERANGAN
Nomor :0307/ 489/D.8/pkm_smlk/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Felicia Widyanti, dokter Puskesmas Semelako
Kabupaten Lebong, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan sewaktu menerima jabatan bahwa telah memeriksa dengan teliti
seseorang :

Nama : Ny. Sada

Tanggal Lahir : 02 April 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta

Dari hasil pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan mempunyai keluhan pusing,

nafas terasa sesak, nyeri dada, dan di diagnose gangguan fungsi jantung (PPOK).
Sehingga dilakukan penundaan untuk dilakukan vaksinasi Covid-19.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk di gunakan sebagaimana
mestinya.

Semelako, 17 Desember 2021

Dokter Puskesmas Semelako

dr. Felicia Widyanti

NIP. 198712272017042002