PANDUAN PELAPORAN AKHIR BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM KOMPETISI KAMPUS MERDEKA

TAHUN 2021

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI, RISET, DAN TEKNOLOGI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

1
A. Pendahuluan
Sebagai bagian dari pelaksanaan kegiatan bantuan pemerintah Program Kompetisi
Kampus Merdeka, penyusunan laporan merupakan salah satu bentuk akuntabilitas
perguruan tinggi dalam mendorong, mempercepat, dan memfasilitasi transformasi
perguruan tinggi.

Kegunaan dari laporan yang disusun bukan hanya merupakan bentuk tanggung jawab
kepada pemberi dana, dalam hal ini Pemerintah/Ditjen Dikti Ristek, tetapi juga untuk
kepentingan internal perguruan tinggi sebagai bagian dari siklus perbaikan kualitas
secara berkelanjutan.

Laporan Akhir dimaksudkan untuk memantau kemajuan yang telah dicapai selama
implementasi program PKKM tahun anggaran 2021 hingga 31 Desember 2021. Laporan
ini juga akan menjadi bagian bahan evaluasi kelayakan kelanjutan program pada tahun
berikutnya. Secara khusus laporan akhir ini bertujuan untuk:
1. Mengevaluasi rencana, implementasi, hasil dan dampak program banpem pada akhir
program,
2. Mengidentifikasi hambatan-hambatan yang ditemukan selama pelaksanaan program
dan penyelesaian yang telah dan akan dilakukan.

B. Ketentuan Pengisian Pelaporan Akhir

Perguruan tinggi penerima bantuan pemerintah wajib menyampaikan laporan akhir
pelaksanaan Bantuan PKKM kepada Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Riset, dan
Teknologi sesuai dengan aturan yang tertulis pada kontrak yang telah ditanda tangani
oleh pihak Perguruan Tinggi dan Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Riset, dan
Teknologi Perguruan tinggi penerima bantuan bertanggung jawab penuh terhadap
penggunaan bantuan. Bantuan PKKM harus digunakan dan dipertanggungjawabkan
sesuai dengan RAB yang telah disetujui oleh reviewer dan tim PKKM, serta sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Laporan akhir atau pertanggungjawaban penggunaan/realisasi bantuan/anggaran

diserahkan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Seluruh penyampaian laporan dilakukan melalui platform

https://pkkmdikti.kemdikbud.go.id/ .
 2. Perguruan tinggi wajib mengisi seluruh format laporan akhir yang telah disediakan
pada platform;
3. Perguruan tinggi tidak mengisi laporan melalui aplikasi Ms. Word, outline laporan
dalam panduan ini hanya acuan untuk memudahkan perguruan tinggi saat mengisi
laporan di platform;
4. Setiap penggunaan bantuan harus didukung dengan bukti yang sah. Seluruh bukti
asli disimpan di perguruan tinggi. Bukti yang dikirimkan ke Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi, Riset, dan Teknologi hanya dalam bentuk salinan atau fotocopy
dan scan;
5. Bukti penggunaan/realisasi bantuan/anggaran dalam jumlah tertentu harus dibubuhi
meterai yang cukup, sesuai dengan ketentuan tentang bea meterai;
6. Bukti penggunaan/realisasi bantuan/anggaran harus mencantumkan secara jelas
uraian barang atau jasa yang dibayarkan;
7. Bukti kegiatan dan keuangan di upload melalui platform;
8. Platform PKKM akan ditutup pada 31 Desember 2021 pukul 23.59; dan
9. Panduan pengisian laporan akhir sistem akan diinformasikan kemudian.

C. Kaidah Sistematika Laporan Akhir

Laporan Akhir dari pelaksanaan program hendaknya dikemas secara sistematis dan kaya
informasi, serta ditulis menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar serta
mengikuti kerangka pikir logis yang jelas. Laporan akhir akan dilakukan melalui
sistem pkkmdikti.kemidkbud.go.id, format laporan dibawah ini adalah acuan
untuk pengisian di sistem.

Format laporan dibuat dengan mengikuti outline yang disajikan di bawah ini :
i. Halaman Sampul
ii. Halaman Pengesahan
1. Ringkasan Eksekutif
Berisi informasi singkat tentang rencana, pelaksanaan, dan hasil Program Banpem
PKKM Berbasis Institusi yang telah dicapai dan menyangkut uraian singkat tentang:
• Pelaksanaan program dan hasil utama yang dicapai sampai 31 Desember 2021;
• Kesimpulan kemajuan kegiatan dan fisik sampai dengan 31 Desember 2021;
• Kesimpulan pertanggungjawaban keuangan sampai dengan 15 Desember 2021.

2. Rekapitulasi Capaian Aktivitas Tiap Prodi/ISS

 Memuat presentase capaian target per aktivitas dan subaktivitas yang sesuai dengan
proposal dan RAB yang telah diajukan.

Tabel 1 : Rekapitulasi capaian aktivitas yang diusulkan prodi/ISS terhadap 8

(delapan) IKU Per Prodi*

IKU Baseline Target Capaian Aktivitas

1 Kesiapan Kerja 10% 30% 25% Aktivitas 1,

Aktivitas 2,
Aktivitas 3

3
Keterangan : isian diatas adalah contoh, perguruan tinggi dapat menyesuaikan dengan
proposal dan realisasi masing-masing

Tabel 2 : Rekapitulasi capaian subaktivitas yang diusulkan prodi/ISS terhadap 8

(delapan) IKU Per Prodi*

Indikator Kinerja Baseline Target Capaian Capaian IKU

Aktivitas 1

1.1 Modul 10% 30% 25% IKU 1, 3, 6

Pembelajaran

Aktivitas 2

2.1 Modul 10% 30% 25%

Pembelajaran
Keterangan : isian diatas adalah contoh, perguruan tinggi dapat menyesuaikan dengan
proposal dan realisasi masing-masing

2.1 Prodi 1
2.1.1 Aktivitas 1
Deskripsi Aktivitas
Berisi uraian ringkas mengenai tujuan aktivitas dalam mencapai IKU. Uraian
berdasarkan proposal yang telah diajukan perguruan tinggi.
2.1.1.1 Subaktivitas 1
a. Pelaksanaan
Berisi uraian ringkas mengenai rincian pelaksanaan kegiatan
PKKM, sesuai dengan yang direncanakan dalam proposal.
Uraian tersebut harus menjelaskan bagaimana sasaran kinerja
yang diharapkan dapat dicapai melalui pelaksanaan kegiatan
ini,
 termasuk jika ada perubahan dari rencana semula. Jika ada
perubahan maka perubahan itu harus dicantumkan, dengan
menuliskan yang lama dan yang baru berikut penjelasan
(alasan) dilakukannya perubahan tersebut. Uraian kegiatan
harus mencerminkan pelaksanaan kegiatan/aktivitas.
b. Hasil yang Dicapai
Memuat hasil pelaksanaan yang berisi uraian tentang hasil
kegiatan atau output, yang ditandai antara lain dengan
meleburnya kegiatan tersebut menjadi kegiatan perguruan tinggi,
bertambahnya fasilitas peralatan, dan meningkatnya kemampuan
perguruan tinggi dalam memberikan layanan kepada
stakeholders. Di dalam Laporan Akhir diharapkan dipaparkan
capaian pelaksanaan dalam bentuk output (hasil) kegiatan.
c. Kendala
Sajikan semua hambatan yang dialami dalam pelaksanaan
kegiatan dan tindakan yang telah diambil untuk mengatasinya.
Hambatan yang sama hendaknya tidak terjadi lagi pada waktu-
waktu selanjutnya, oleh karena itu penjelasan tentang hambatan
dan cara penyelesaiannya harus diuraikan secara rinci untuk
setiap kegiatan. Kebijakan Pimpinan Perguruan Tinggi untuk
mengatasi hambatan-hambatan tersebut dapat dicantumkan
dalam Laporan ini.
3. Kesimpulan dan Saran
 Berisi uraian kesimpulan dari pelaksanaan kegiatan secara menyeluruh.
 Berisi uraian saran atau masukan bagi Ditjen Dikti Ristek sebagai penyelenggara
PKKM

Lampiran
- Format Halaman Sampul
- Format Halaman Pengesahan
- Dokumen-dokumen pernyataan (SPTB, BAST, Pernyataan kemajuan, pernyataan
penyelesaian pekerjaan, dan Surat Pernyataan Pelaporan pada PDDIKTI dan SISTER)
- Bukti-bukti kegiatan (undangan, surat tugas, dokumentasi, notulensi, dll)
- Bukti-bukti keuangan (kwitansi, proposal keuangan, dll)
 Tabel 3.1 Realisasi Biaya Per Subaktivitas Prodi/ISS

Biaya yang diusulkan Realisasi Biaya Presentase

Komponen
Capaian
Sub-aktivitas biaya yang
IKU
diperlukan
PK-
PKKM Pendamping Mitra Pendamping Mitra PK-
KM Pendamping Mitra
(Ribu PT (Ribu (Ribu PT (Ribu (Ribu KM
(Ribu PT (%) (%)
Rp) Rp) Rp) Rp) Rp) (%)
Rp)

Subaktivitas 1 IKU 1, 3

Subaktivitas 2 …

Subaktivitas 3 …

Subaktivitas 4 …

Subaktivitas 5 …

7
 Tabel 3.2 Realisasi Biaya per Komponen per Prodi/ISS

Realisasi Biaya
Harga Capaian
No Komponen Biaya Volume Satuan IKU
(Ribu Rp) Pendamping PT Mitra (Ribu
PKKM (Ribu Rp)
% % Rp) %
(Ribu Rp)
1 Peralatan IKU 1, 3
a. Peralatan … paket
Laboratorium
b. Peralatan … paket

TIK pembelajaran
2 Tenaga Ahli … orang
3 Pengembangan Staf … orang
4 Lokakarya, Seminar, … keg
pengembangan kemitraan

5 Inovasi pembelajaran … judul

6 Bantuan/Insentif … orang
Mahasiswa
7 Pembiayaan komponen … …..
lainnya,
sebutkan
8 Manajemen internal … keg
Total
Tabel 3.3 Spesifikasi Rinci Peralatan Laboratorium Tahun 2021

Nama Harga Satuan Realisasi Biaya

No Spesifikasi Teknis Jumlah Prodi
( ribu Rp) (ribu Rp)
Alat
-

-
TOTAL -

Tabel 3.5 Spesifikasi Rinci Peralatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Tahun 2021 (untuk pembelajaran, bukan untuk manajemen)

Nama Harga Satuan Realisasi Biaya

No Spesifikasi Teknis Jumlah Prodi
Alat ( ribu Rp) (ribu Rp)
-

-
TOTAL -
Tabel 3.6 Rincian Tenaga Ahli Domestik Tahun 2021

Bidang Realisasi Biaya (ribu Rp)

No Nama Prodi Jenis Kegiatan Luaran Mitra
Keahlian PK-KM PT

TOTAL
-

Tabel 3.7 Rincian Tenaga Ahli Internasional Tahun 2021

Bidang Realisasi Biaya (ribu Rp)

No Nama Prodi Jenis Kegiatan Luaran Mitra
Keahlian PK-KM PT

TOTAL
-
Keterangan: Satuan biaya tenaga ahli internasional mengikuti ketentuan yang berlaku
Tabel 3.8 Rincian Lokakarya, Seminar, Pengembangan Kemitraan Tahun 2021

Jumlah Realisasi Biaya (ribu Rp)

No Nama kegiatan Prodi Luaran
Peserta PK-KM PT Mitra

TOTAL

Tabel 3.9 Rincian Pengembangan Staf Tidak bergelar Tahun 2021

Status Bidang Usulan Jenis Realisasi Biaya (ribu Rp)

No Nama Prodi Mitra
Dosen/PLP/Praktisi Keahlian Pelatihan/Sertifikasi PK-KM PT

TOTAL
-
Tabel 3.10 Rincian Inovasi Pembelajaran Tahun 2021

Realisasi Biaya (ribu Rp)

No Jenis Inovasi Pembelajaran Prodi Luaran PK-KM PT

TOTAL

Tabel 3.11 Rincian Akreditasi Internasional Tahun 2021

Target Realisasi Biaya (ribu Rp)

No 1) Prodi Lingkup Akreditasi Perolehan
Nama Lembaga Akreditasi
Akreditasi PK-KM PT

TOTAL
Tabel 3.12 Rincian Bantuan/Insentif Mahasiswa Tahun 2021

Jumlah Realisasi Biaya (ribu Rp)

No Nama kegiatan Prodi Luaran
Peserta PK-KM PT Mitra

TOTAL

Tabel 3.13 Rincian Pembiayaan Lain Tahun 2021, Sebutkan….

Realisasi Biaya (ribu Rp)

No Nama Kegiatan Prodi Jenis Biaya Luaran
PK-KM PT Mitra

TOTAL
Tabel 3.12 Rincian Manajemen Internal Tahun 2021

Biaya/satuan
No. Uraian Volume Realisasi Biaya (ribu Rp)
(ribu Rp)

TOTAL 0
Lampiran 1: Format Sampul Depan

LAPORAN AKHIR PROGRAM BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM KOMPETISI KAMPUS MERDEKA (PKKM)
TAHUN ANGGARAN 2021

NAMA PERGURUAN TINGGI PENGUSUL

LIGA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI,

RISET, DAN TEKNOLOGI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
TAHUN 2021

15
Lampiran 2: Format Halaman Pengesahan

1 Nama Perguruan Tinggi

2 Penanggung Jawab (Rektor/Ketua) :
Nama :
Alamat :
Telepon Kantor :
Telepon Genggam (Whatsapp) :
e-mail :
3 Nama Badan Penyelenggara PT (Khusus :
PTS)
Ketua Badan Penyelanggara PT :
Alamat :
Telepon Kantor :
Telepon Genggam (Whatsapp) :
4 Ketua Pelaksana/ Task Force :
Nama :
Alamat :
Telepon Genggam (Whatsapp) :
e-mail :
5 Program Studi yang didanai : 1.
2.
3.
dst
6 Biaya Kegiatan
Biaya yang disetujui Rp.....................................dengan rincian:
70% sebesar Rp. …………………………
30% sebesar Rp. …………………………
Biaya yang sudah dikeluarkan : Rp. ……………………… atau setara dengan..............%

Menyetujui, Penanggung Jawab,

< Ketua Badan Penyelenggara PT < Rektor/ Ketua >
> (Khusus PTS)

( ................................................................) ( ................................................................)
Lampiran 3: SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
*Format bisa didapatkan di laman https://pkkmdikti.kemdikbud.go.id/ *

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Perguruan Tinggi : (2)
2. Nama Pimpinan Perguruan Tinggi : (3)
3. Alamat Perguruan Tinggi : (4)
4. Nama Bantuan : Program Kompetisi Kampus Merdeka

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi Nomor 01/E1/PPK/KM.05.03/2021 Tentang Penetapan Perguruan Tinggi Penerima Bantuan
Pemerintah Program Kompetisi Kampus Merdeka Tahun Anggaran 2021 dan Perjanjian Kerja Sama
Nomor (5) mendapatkan Bantuan Operasional Program Kompetisi Kampus
Merdeka sebesar (6)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sampai dengan bulan Desember telah menerima dana sampai dengan pencairan Tahap Kedua
dengan nilai nominal sebesar Rp. (7), dengan rincian penggunaan sebagai
berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. (8)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. (9)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. (10)
2. Presentase jumlah dana bantuan operasional Program Kompetisi Kampus Merdeka yang telah
digunakan adalah sebesar % (11).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh apparat pengawas
fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya.

(12)
(13)

Materai
10.000

(14)
Lampiran 4 : Berita Acara Serah Terima

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor (1)

Pada hari ini (2) tanggal (3) bulan

(4) tahun (5), yang bertandan tangan dibawah ini
;
1. Nama : (6)
Jabatan : (7)
Alamat : (8)
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Didi Rustam

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi,
Riset, dan Teknologi
Alamat : Gedung D Lantai 9 Komplek Kemendikbud Jalan Pintu 1
Senayan
Jakarta Pusat 10270
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa (9) sesuai
dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi Nomor 01/E1/PPK/KM.05.03/2021 Tentang Penetapan Perguruan Tinggi Penerima
Bantuan Pemerintah Program Kompetisi Kampus Merdeka Tahun Anggaran 2021 dan
Perjanjian Kerja Sama Nomor (10).
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, sengan rincian
sebagai berikut :
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Program Kompetisi
Kampus Merdeka sebesar (11), telah disimpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa (12) dengan nilai (13).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
(14) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.*)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak
pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(15) PPK Ditjen Dikti Ristek

(16) Didi Rustam

197707242009121001
Lampiran 5: Pernyataan Kemajuan

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor (1)

Pada hari ini (2) tanggal (3) bulan

(4) tahun (5), yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : (6)
Jabatan : (7)
Alamat : (8)

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi Nomor 01/E1/PPK/KM.05.03/2021 Tentang Penetapan Perguruan Tinggi Penerima Bantuan
Pemerintah Program Kompetisi Kampus Merdeka Tahun Anggaran 2021 dan Perjanjian Kerja Sama
Nomor (9) mendapatkan bantuan Program Kompetisi Kampus Merdeka dengan
nilai bantuan total sebesar (10)

1. Sampai dengan tanggal (10), kemajuan penyelesaian pekerjaan Program

Kompetisi Kampus Merdeka sebesar % (11).
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian Negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

(12)
(13)

Materai
10.000

(14)
Lampiran 6 : Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

Nomor (1)

Yang bertandan tangan dibawah ini :

Nama Perguruan Tinggi : (2)
Nama Pimpinan Perguruan Tinggi : (3)
Jabatan : (4)
Alamat : (5)

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi Nomor 01/E1/PPK/KM.05.03/2021 Tentang Penetapan Perguruan Tinggi Penerima Bantuan
Pemerintah Program Kompetisi Kampus Merdeka Tahun Anggaran 2021, telah menerima Bantuan
Operasional Program Kompetisi Kampus Merdeka dengan nilai nominal sebesar Rp.
……………………
(6)

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
sebagai berikut :

1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana :

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp..................................(7)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp..................................(8)
c. Jumlah total sisa dana : Rp..................................(9)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Operasional Program Kompetisi
Kampus Merdeka berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.

Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Program Kompetisi Kampus

Merdeka sebesar Rp..................................(10) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp....................................(11)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.*)
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Program Kompetisi
Kampus Merdeka mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut
penggantian kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban bantuan operasional ini kami buat dengan sesungguhnya dan
penuh tanggung jawab.

(12)
(13)

(14)
Lampiran 7 : Surat Pernyataan Pelaporan pada PDDIKTI dan SISTER

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Perguruan Tinggi : (2)
2. Nama Pimpinan Perguruan Tinggi : (3)
3. Alamat Perguruan Tinggi : (4)
4. Nama Bantuan : Program Kompetisi Kampus Merdeka

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi Nomor 01/E1/PPK/KM.05.03/2021 Tentang Penetapan Perguruan Tinggi Penerima Bantuan
Pemerintah Program Kompetisi Kampus Merdeka Tahun Anggaran 2021 dan Perjanjian Kerja Sama
Nomor (5) mendapatkan Bantuan Operasional Program Kompetisi Kampus
Merdeka sebesar (6)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh pelaporan yang sudah dilaporkan ke Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PD-DIKTI)
melalui laman https://pddikti.kemdikbud.go.id; Sistem Informasi Sumberdaya Terintegrasi
(SISTER) melalui laman https://sister.kemdikbud.go.id; dan/atau Sistem Informasi
Kerjasama (Laporan Kerma) melalui laman https://laporankerma.kemdikbud.go.id adalah
benar menggunakan dana Program Kompetisi Kampus Merdeka (PKKM)
2. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya.

<Tanggal> (7)
<Pimpinan Perguran Tinggi> (8)

Materai
10.000

<Nama Pimpinan Perguran Tinggi> (9)