OUT LINE FORMAT

LAPORAN BULANAN PENDAMPING

PKH 2015

1. COVER LAPORAN
2. PENDAHULUAN (BERISI GAMBARAN KEGIATAN BULAN LAPORAN MAX 1 LEMBAR)
3. RENCANA KERJA BULAN LAPORAN
MINGGU
NO NAMA KEGIATAN
I II III IV
1. PERTEMUAN KELOMPOK
2. DST

4. RENCANA KERJA TERLAKSANA

TANGGAL
NO NAMA KEGIATAN OUTPUT MASALAH/KENDALA
PELAKSANAAN
1. PERTEMUAN 14 Januari 2015 Dihadirioleh 10 Berisidaftarpertanyaan yang
KELOMPOK pukul 16.00- orang, (BA diajukanolehanggotakelompok
DUSUN 1 17.00 PertemuanKelompok)
2. dst

5. RENCANA KERJA BULAN … (BERIKUTNYA)

TANGGAL
NO NAMA KEGIATAN OUTPUT YANG DIHARAPKAN
PELAKSANAAN
1. PERTEMUAN KELOMPOK 14 Februari 2015 DIPEROLEHNYA KOMITMEN UNTUK
DUSUN 1 pukul 16.00-17.00 AKTIF KE POSYANDU
2. dst

6. KENDALA/HAMBATAN YANG DITEMUI DI LAPANGAN

PROGRES
NO MASALAH/KENDALA LANGKAH PENYELESAIAN PROSE
SUDAH BELUM
S
1. MASIH ADA ANGGOTA KSM MELAPORKAN KEPADA ˅
 KORKAB UNTUK
YANG BELUM MEMILIKI BPJS
DIKOORDINASIKAN DENGAN
KESEHATAN
UPPKH KAB/KOTA
2 DST…

7. LAMPIRAN
A. PEMUTAKHIRAN DATA BULAN……..
NAMA KOMPONEN YANG DIMUTAKHIRKAN
NO NO. PESERTA KET
PENGURUS PENGURUS BALITA SD SMP
1 740802001200001 FATIMAH NAIK
KELAS LULUS
5
2 740802001200015 AISYAH PERGANTIAN
INSYIRAH

B. VERIFIKASI DATA
1. FASDIK
N KOMITMEN
NAMA FASDIK
O YA TIDAK
1. SDN 01 TANJUNG BUNGA KEC. MERAPI 5 1
2. DST…

2. FASKES
N KOMITMEN
NAMA FASKES
O YA TIDAK
1. PUSKESMAS MALALAYANG KEC. RAJIN 6 0
2. DST…

C. CKP
SESUAI DENGAN FORMAT CKP YANG ADA
D. DAFTAR HADIR DI UPPKH KECAMATAN
(BUAT DAFTAR HADIR KHUSUS PENDAMPING DI KECAMATAN YANG DITANDATANGANI KETUA
TIM KOORDINASI KECAMATAN)
DAFTAR HADIR PENDAMPING
KECAMATAN MAMAYO
 N BULAN ……..
NAMA DS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
O T
1. JAMILA PARAF
JAJAN
2 PARAF
G
3 DST

TTD TIM KOORDINASI KEC

(CAMAT)
E. BERITA ACARA PERTEMUAN KELOMPOK
F. REKONSILIASI PEMBAYARAN (BILA SAAT PEMBAYARAN)