PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAS)

GAMBARAN UMUM
Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yang kompleks dan
sering diiaksanakan di RS. Hal tsb memerlukan:
1) asesmen pasien yang lengkap dan menyeluruh,
2) perencanaan asuhan yang terintegrasi,
3) pemantauan yang terus menerus,
4 ) transfer ke ruang perawatan berdasarkan kriteria tertentu,
5) rehabilitasi,
6) transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.

Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian proses yang dimulai dari sedasi
minimal hingga anastesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah-ubah sepanjang ber-
langsungnya rangkaian tsb, maka penggunaan anestesi dan sedasi diatur secara terpadu.
Dalam bab ini dibahas anestesi dan sedasi sedang dan dalam dimana ketiganya berpotensi
membahayakan refleks protektif pasien terhadap fungsi pernafasannya. Dalam bab ini ti-
dak dibahas penggunaan sedasi minimal {anxiolysis, atau penggunaan sedasi untuk peng-
gunaan ventilator). Karenanya penulisan istilah/terminologi agar lengkap: sedasi moderat
dan dalam di definisikan dengan jelas. Disarankan membuat juga regulasi tentang sedasi
minimal.

Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan yang berisiko tinggi, maka harus diren-
canakan dan diiaksanakan secara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan asuhan pasca
operasi dibuat berdasarkan asesmen dan didokumentasikan.

Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun dalam RS yang menggu-
nakan anestesi, sedasi sedang dan dalam, dan juga pada tempat dilaksanakannya prose-
dur pembedahan dan tindakan invasif lainnya yang membutuhkan persetujuan tertulis
(informed consent) (Lihat HPK.6.4). Area ini meliputi ruang operasi RS, rawat sehari, klinik
gigi, klinik rawat jalan, endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatan intensif dan tempat
lainnya.

Tindakan anestesi lokal yang dikerjakan antara lain di IGD, Rawat Jalan, Kamar operasi
Mata, Radiologi, dsb tetap dilakukan monitoring fisiologis dan dicatat di form tersendiri
(Lihat PAB 6 dan AP 1.5).

260 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undan-
gan dan standar profesi
Maksud dan Tujuan PAB 1
Sedasi dan anestesi biasanya diartikan sebagai satu jalur layanan berkesinambungan dari
sedasi minimal sampai anestesi dalam. Respons pasien bergerak mengikuti jalur ini dan
selama menjaiani perjalanan ini pasien menghadapi risiko pada refleks protektif jalan nafas
pasien. Sedasi dan anestesi adalah proses kompleks sehingga harus diintegrasikan kedalam
rencana asuhan. Sedasi dan anestesi membutuhkan asesmen lengkap dan komprehensif
serta monitoring pasien terus menerus.

RS mempunyai suatu sistem untuk pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk
melayani kebutuhan pasien, kebutuhan pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan
para PPA, dimana pelayanan tersebut memenuhi peraturan perundang-undangan dan
standar profesi.

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk layanan yang diperlukan untuk
kegawat daruratan) tersedia 24 jam.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PABl
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi 10 TL
menetapkan moderat dan dalam, termasuk keseragaman
regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam.
pelayanan anes- 0 TT
tesi, sedasi mod-
erat dan dalam
yang memenuhi
standar profesi.
peraturan pe-
rundang-undan-
gan (lihat PAB 2
dan 3). (R)
2. Pelayanan 0 Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan 10 TL
anestesi, sedasi dalam dan anestesi
moderat dan 5 TS
dalam yang ad- w • Kepala unit pelayanan 0 TT
ekuat, reguler • Staf anestesi, termasuk penata/perawat
dan nyaman. anestesi
tersedia untuk
memenuhi ke-
butuhan pasien
(0,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 261

 3, Pelayanan anes- u Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi 1
l Un 1L
tesi, sedasi mod- sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat
erat dan dalam 5 TS
tersedia 24 jam antara lain daftar jaga staf
^Lci 11 I d r \ pcidy terkait, catatan pelayanan 24 jam . 0 TT
anan yang diper- W
lukan untuk keg- • Kepala unit pelayanan
awat daruratan) • Staf anestesi, termasuk penata/perawat
tersedia 24 j a m . anestesi
{0,W)
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung-jawab untuk menge-
lola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
Maksud dan Tujuan PAB 2
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan
anestesi yang memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 2
1. Ada regulasi RS R Regulasi tentang: 10 TL
yang mengatur 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
pelayanan anes- dalam yang seragam dan terintegrasi diselu-
tesi, sedasi mod- ruh tempat pelayanan di rumah sakit 0 TT
erat dan dalam 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
seragam di anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
seluruh RS (lihat uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
PAP 1 EP 1) dan serta rencana kegiatan
berada dibawah
tanggung jawab
seorang dokter
anestesi ses-
uai peraturan
perundang-un-
dangan. (R)

262 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

 2. Ada bukti pen- U Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 1 n Tl
1 L
anggUng JaWdU |A\*/'^A AAl'^l/'^AIA ^A Q C^QC 1 CQCII^I lll^'^l'^A ^lirT'^C
jawao peiayanan anesiesi sesuai meliputi
uraian lugas. TS
A A I A \ / A A A A A A A f
tanggung jawab dan wewenang elemen 5
peiayanan
lesi anes-
rTiciigeiii- a sampai dengan d pada maksud dan tujuan 0 TT
hanpkan mplak-
sanakan, menja- \A/
VV • reiidnggung jdwdu peidydiidii diiesiesi
ga regulasi sep- • staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
erti elemen a) tesi
sampai dengan
d) di maksud
dan tujuan (lihat
juga ( K K S 2 . 3 E P
3). ( a W )
3. Ada bukti pen- D • Bukti penanggungjawab menjalankan penga- 10 TL
anggung jawab wasan administrasi
menjalankan • Bukti penanggungjawab pelayanan anestesi
VVVI..^UI 1 U V I I 1 III I I J L I U J I
5 TS
pengawasan melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan U TT
administrasi dan sedasi
program pen-
gendalian mutu. W • Penanggungjawab pelayanan anestesi
(D,W) • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
tesi
^. AUd DUKU n
u D11 A^ A A 1 +A ^lAfT AAA AV/Alll'^^l AAlAl/'fAA'^'^A 1 n Tl
1 L
A A I A L ^ C A A A A A
DUKLImonitoring
anestesi, oan evaiuasi
sedasi moderat peiaKsanaan
dan dalam
peiaKsanaandan
monitoring 5 TS
evalija*^! nelak- \A/ A DooooCTCTiioCT loiA/CTr\ oolo\/ooork orioc't'oci 0 TT
sanaan pelay- vv • renanggung
Staf anestesi,jawdu
termasukpeidydridii diiesiesi anes-
penata/perawat
anan anestesi. tesi
sedasi moderat
dan dalam, di
seluruh bagian
Rumah S a k i t .
(b,w)
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam diiaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko.
karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan
akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan
pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari
program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain ti tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 263

 Elemen Penilaian
Toll ici ir
PAB 2.1 Skor
1. RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu 10 Tl
program mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
dan keselamatan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam - -
pasien dalam 0 TT
pelayanan anes-
tesi, sedasi mod-
erat dan dalam
(lihat PMKP 2.1
danTKRS 11 EP
1). (R)
2. Ada bukti D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
monitoring dan asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa
evaluasi pelak- analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 5 TS
sanaan asesmen standar 0 TT
pra sedasi dan
pra anestesi. W • Penanggung jawab pelayanan anestesi
\U,\I\I) • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
tesi
• Komite/tim PMKP
3. Ada bukti D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis 10 TL
monitoring dan selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data.
evaluasi proses 5 TS
termasuk kepatuhan terhadap standar
monitoring n
u TT
1 1
X^ • 1
W • Penanggung jawab pelayanan anestesi
A^ A.

Status
1 fisiologis
• Komite/tim PMKP
A. '

selama anestesi.
(D,W)
4. Ada bukti D Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan 10 Tl
monitoring dan pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data. TL
evaluasi proses termasuk kepatuhan terhadap standar 5 TS
monitoring, 0 TT
proses pemuli- W • Penanggungjawab pelayanan anestesi
han anestesi dan • Komite/tim PMKP
sedasi dalam.
(D,W)

5. Ada bukti D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan 10 TL

monitoring dan dari lokal/regional ke general, berupa analisis
evaluasi evaluasi data, termasuk kepatuhan terhadap standar 5 TS
ulang bila terjadi 0 TT
konversi tinda- W • Penanggungjawab pelayanan anestesi
kan dari lokal/ • Komite/tim PMKP
regional ke gen-
eral. (D,W)

264 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 6. Ada bukti pelak- D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu 10 TL
sanaan program dan keselamatan pasien dalam anestesi dan
mutu dan kes- 5 TS
sedasi sudah diintegrasikan dengan program
elamatan pasien PMKP RS 0 TT
dalam anestesi, W
sedasi moderat • Penanggung jawab pelayanan anestesi
dan dalam dan • Komite/tim PMKP
diintegrasikan
dengan program
mutu RS (lihat
PMKP 2.1). (D,W)

PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI

Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan PAB 3
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak
tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk
unit diluar kamar operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi,
mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan
seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yang seragam meliputi:
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS.
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 265

 Elemen Penilaian To 111 c 1 ir
Skor
PAB 3
1. Ada regulasi RS R Regulasi tentang pelayanan sedasi M-D 10 TL
vanff menetao- fmnHprat-Halaml
\/pn0 coraCTam Hi acillUcl
Qomiia fomiaat Hi r\0
R^
i i i i L / L i d a L L i a i a i i i f
kan pemberian yciilg aciagcilll Lll LCili|JCiL Ul
sedasi yang se- 0 TT
ragam di semua
tempat di RS
sesuai peraturan
perundang-
undangan
ditetapkan dan
diiaksanakan
sesuai elemen
a) sampai den-
gan d) seperti
yang disebut di
maksud dan tu-
juan (lihat juga
PAB 3.2 EP 1
sampai dengan

2. Ada bukti pelak- D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL

sanaan sedasi
sesuai reguiasi ry
5 TS
Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi
u
yang ditetapkan n
u TT
1 1
(D,0,W) w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi

3. Peralatan emer- D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk 1 n TL

gency tersedia pelayanan sedasi
dan digunakan 5 TS
sesuai dengan 0 Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar 0 TT
jenis sedasi,
umur dan kondi-
si pasien (D,0)
4. Staf yangterla- D Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang 10 TL
tih dan berpen- untuk memberikan bantuan hidup lanjut
TS
galaman dalam fadvancp) selama tindakan sedasi dilakukan 5
memberikan 0 TT
bantuan hidup 0 Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
lanjut (advance)
harus selalu W • Penanggungjawab pelayanan anestesi
tersedia dan • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
siaga selama tin- tesi
dakan sedasi dik-
erjakan (D,0,W)

266 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan
pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring
Maksud dan Tujuan PAB 3.1
Kualifikasi dokter, dokter gigi atau petugas lain yang bertanggung Jawabterhadap pasien
yang menerima tindakan sedasi sangat penting.

Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang
diberikan, akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan
atau risiko komplikasi.

Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam
bantuan hidup lanjut sangat penting.

Sebagai tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk
zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan

Karena itu staf yang bertanggungjawabmemberikan sedasi harus kompeten dan berwenang
dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.IO)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus
menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan
resusitasi. Orangyang bertanggung jawabmelakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS 3)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 3.1
1. PPA yang ber- R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
tanggung jawab melakukan sedasi moderat dan dalam
memberikan se-
dasi adalah staf
0 TT
yang kompeten
dalam hal paling
sedikit a) sampai
dengan d) di
maksud dan tu-
juan (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 267

 2. PPA yang ber- R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi, antara 10 TL
tanggung jawab lain penata/perawat anestesi yang melakukan
melakukan monitoring sedasi moderat dan dalam - -
pemantauan se- 0 TT
lama diberikan 1 1

sedasi adalah
staf yang kom-
peten dalam hal,
paling sedikit e)
c^mniai UcM^dll
odlM|Jal Honcran
A 1 A ! AX A 1/ C 1 tfA

n) 01 maKSUO
dan tujuan. (R)
3. Kompetensi D Bukti pelaksanaan kredensialing pada file 10 TL
semua siai yang Kepegawaian (KKS b)
terlibat dalam 5 TS
sedasi tercatat W • Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
dalam dokumen • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
kepegawaian (li- tesi
hat KKS 5) (D,W) • Kepala/staf SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan
dan memantau berdasarkan panduan praktik klinis
Maksud dan Tujuan PAB 3.2
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam
dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.

Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi
tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara
pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan
pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin
berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi
yang lalu.

Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan
klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai.

Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons
pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor
selama dan sesudah sedasi.

268 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra
sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi
jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
berdasar sedasi yang diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi

Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam
dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.

Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi
tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara
pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan
pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin
berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi
yang lalu.

Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan
klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 3.2
1. Dilakukan D 1) PPK terkait 10 TL
asesmen pra 2) Bukti dalam rekam medis tentang asesmen
sedasi dan di- 5 TS
pra sedasi dengan konsep lAR sesuai PPK
catat dalam TT
0
rekam medis W • Penanggungjawab pelayanan anestesi
yang sekurang- • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
kurangnya tesi
berisikan a) sam-
pai dengan e)
di maksud dan
tujuan, untuk
evaluasi risiko
dan kelayakan
tindakan sedasi
bagi pasien ses-
uai regulasi yang
ditetapkan RS
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 269

 2. Seorang yang u Bukti dalam rekam medis tentang monitoring 1
l Un T l

1L
knmnptpn cfiHaci nioh ctaf anactaci \/ana Icnmnatan cfsciiai
melakukan aCUaal LlICi 1 olcll dllCoLCal ydilg i\UIII|JCLdl oCoUdi 5 TS
pemantauan PPK
U TT
pasien selama W • Penanggungjawab pelayanan anestesi
sedasi dan men- • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
catat hasil moni- tesi
tor dalam rekam
medis (D,W)
3. Kriteria pemuli- D Bukti dalam rekam medis tentang kriteria 10 TL
han digunakan pemulihan sesuai PPK
dan didokumen- 5 TS
tasikan setelah W • Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
selesai tindakan • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
sedasi.(D,W) tesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat
keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3
Rencana tindakan sedasi memuat pendidikan kepada pasien, keluarga pasien atau
mereka yang membuat keputusan mewakili pasien tentang risiko, manfaat dan alternatif
terkait tindakan sedasi. Pembahasan berlangsung sebagai bagian dari proses mendapat
persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan sedasi sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 3.3
1. Pasien dan atau D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
keluarga atau risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi
pihak lain yang 5 TS
berwenang W • DPJP 0 TT
yang memberi- • Pasien/keluarga
kan keputusan
dijelaskan
tentang risiko,
keuntungan
dan alternatif
tindakan sedasi.
(D,W)

270 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 2 Pasien dan kelu- D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
^ m 1 VI«JIV.II V I U l l IX V> 1 VI
arga atau pihak analgesi pasca tindakan sedasi
5 TS
lain yangg ber-
wenang diberi W • DPJP 0 TT
edukasi tentang • Pasien/keluarga
pemberian anal-
gesi pasca tinda-
kan sedasi (lihat
juga M K E 9 EP
4). (D,W)
3. Dokter spesialis D Bukti pelaksanan edukasi 10 TL
anestesi melak-
5 TS
sanakan edukasi W • DPJP
dan mendoku- • Pasien/keluarga 0 TT
mentasikannya
(lihat juga MKE 9
EP 4). (aw)
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati
hati.

Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa
pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat
analgesi apa untuk pasca operasi.

Asesmen pra anestesi, berbasis lAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan
informasi yang diperlukan untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang dik-
etemukan, dan jenis tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi

Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat
dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat
menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis lAR,
terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien
untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.

Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan
berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 271

 Elemen Penilaian
DAD A Telusur Skor
rAD *•
1. Asemen pra D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
anestesi dilaku- asesmen pra anestesi dengan konsep lAR oleh
kan untuk setiap 5 TS
dokter anestesi sesuai PPK
A'XCIQIX \/'XAfT

pasien yang 0 TT
W • DPJP
akan operasi (Li-
• Pasien/keluarga
hat AP.l) (D,W)
9 l-lacil clocoiiicii
naoii acocmtin D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
didokumen- hasil asesmen pra anestesi dengan konsep lAR
tasikan dalam 5 TS
oleh dokter anestesi sesuai PPK
rekam medis
0 TT
pasien.(D,W) W • DPJP
• Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra induksi
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 4.1
1. Asemen pra in- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
duksi dilakukan asesmen pra induksi dengan konsep lAR oleh
TS
untuk setiap dokter anestesi sesuai PPK 5
pasien sebelum 0 TT
dilakukan in- W DPJP
duksi. (D,W)
2. Hasil asesmen D Bukti pelaksanaan dokumentasi dalam rekam 10 TL
didokumen- medis tentang asesmen pra induksi dengan
TS
tasikan dalam konsep lAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5
rekam medis TT
pasien. (D,W) 0
W DPJP
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di
rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5
Tindakan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam rekam
medis. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen lainnya (misal dari hasil
pemeriksaan, konsul, dll) dan mengidentifikasi tindakan anestesi yang akan digunakan.
termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta prosedur
pemonitoran dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi dan didokumentasikan di
Rekam medis

272 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 5
1. Ada regulasi ten- R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL
tang pelayanan direncanakan dan didokumentasikan meliputi:
anestesi setiap 1) Teknik anestesi
pasien diren- 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
canakan dan di-
dokumentasikan
(R)
2. Obat-obat anes- D Bukti dalam rekam medis tentang: 10 TL
tesi, dosis dan 1) Teknik anestesi
5 TS
rute serta teknik 2) Obat anestesi, dosis dan rute
anestesi dido- 0 TT
kumentasikan W • DPJP
di rekam medis • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
pasien. (D,W) tesi
3. Dokter spesialis D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter 10 TL
anestesi dan spesialis anestesi dan penata anestesi
perawat yang 5 TS
mendampingi W • DPJP 0 TT
/ penata anes- • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
tesi ditulis dalam tesi
form anestesi
(D,W)
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5.1
Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi pasien, dan keluarga, atau pembuat
keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan
anestesia dan analgesia pasca tindakan operatif, edukasi ini sebagai bagian dari proses
untuk mendapatkan persetujuan anestesi sebagaimana dipersyaratkan dalam HPK 6.4.EP
2.

Dokter spesialis anestesi yang melakukan edukasi ini.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 273

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 5.1
1. Pasien dan atau D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan in 1L
keluarga atau tpntanp ri<?iko keuntunean dan alternatif
TS
pihak lain yang tindakan anestesi, termasuk konversi dari 5
berwenang regional ke general 0 TT
yang memberi-
kan keputusan W • DPJP
dijelaskan • Pasien/keluarga
tentang risiko,
keuntungan dan
alternatif tin-
udKan anesLcsi.
ir\ \A/\

2. Pasien dan atau D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang in Tl

keluarga atau pemberian analgesi pasca tindakan anestesi
pihak lain yang 5 TS
berwenang W • DPJP n TT
diberi edukasi • Pasien/keluarga VJ
tentang pem-
berian analgesi
pasca tindakan
anestesi (lihat
juga iviKt y c r
4). (D,W)
3. Dokter spesialis R Regulasi tentang kewajiban dokter 10 TL
anestesi melak- anestesi memberikan edukasi dan
sanakan edukasi 5 TS
mendokumentasikannya
dan mendoku- 0 TT
mentasikannya D Bukti pelaksanan edukasi
(lihat juga MKE 9
EP4).(R,D)

274 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses
anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam
form anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 6
Monitoring fisiologis memberikan informasi terpercaya tentang status pasien selama sedasi,
anestesi berjalan (umum, spinal, regional, lokal) dan pasca operasi. Hasil dari monitoring
menjadi acuan pengambilan keputusan selama operasi berlangsung atau pasca operasi,
misalnya reoperasi, atau pindah ke tingkat asuhan lainnya, atau lanjut ruang pulih.

Informasi dari pemonitoran menentukan kebutuhan asuhan medis dan keperawatan serta
kebutuhan diagnostik dan pelayanan lainnya. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi,
untuk anestesi lokal dapat digunakan form tersendiri.

Metode memonitor ditentukan oleh status pasien pada pra anestesi, jenis anestesi yang
akan digunakan, dan kompleksitas operasi atau tindakan lain yang diiaksanakan selama
anestesi. Pelaksanaan pemonitoran selama anestesi dan operasi harus dijalankan sesuai
panduan praktik klinis. Hasil dari pemonitoran dicatat di rekam medik pasien (Lihat juga,
PAB 4)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 6
1. Ada regulasi R Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan 10 TL
jenis dan frekue- operasi
nsi monitoring
selama anestesi 0 TT
dan operasi di-
lakukan ber-
dasar status
pasien pada pra
anestesi, meto-
da anestesi yang
dipakai, dan tin-
dakan operasi
yang dilakukan.
(R)
2. Monitoring Pe- D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring 10 TL
mantauan status status fiologis pasien yang menjaiani anestesi
TS
fisiologis pasien temasuk anestesi lokal, yang sesuai dengan PPK 5
sesuai dengan 0 TT
panduan praktik W • DPJP
klinis (D,W) • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
tesi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 275

 3. Hasil monitoring Bukti dalam rekam medis memuat monitoring 10 TL
dicatat di form status fiologis pasien yang menjaiani anestesi
anestesi (D,W) 5 TS
temasuk anestesi lokal, yang sesuai dengan PPK
0 TT
W • DPJP
• Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
tesi
Standar PAB 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat
dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten
dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan PAB 6.1
Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode
pasca anestesi.

Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar
memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran
menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan
untuk pindah dari ruang pemulihan.

Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan
pendokumentasian diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih.

Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode
pemulihan dilakukan dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a. Pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b. Pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata / per-
awat anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien
membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c. Pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau
pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU.

Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 6.1
1. Pasien dipindah- R Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang 10 TL
kan dari ruang pemulihan dengan alternatif a) sampai dengan c)
pemulihan (atau
jika pemonito- 0 TT
ran pemulihan
dihentikan) ses-
uai alternatif a)
sampai dengan
c) di maksud dan
tujuan. (R)

276 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 2. Waktu masuk D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk 10 TL
ruang pemuli- ruang pemulihan dan saat dipindahkan
han dan dipin- 5 TS
dahkan dari ru- 0 Lihat rekam medis 0 TT
ang pemulihan
dicatat dalam W • DPJP
form anestesi. • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
(D,0,W) tesi
3. Pasien dimon- D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring 10 TL
itor dalam masa dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK TC
1S
pemulihan pasca b
anestesi sesuai 0 Lihat rekam medis 0 TT
regulasi RS.
(D,0,W) W • DPJP
• Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
tesi
4. Hasil pemoni- D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring 10 TL
toran dicatat di dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
form anestesi. 5 TS
(D) 0 TT

PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH

Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam
medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 7
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan
dengan seksama. Asesmen pra bedah (berbasis lAR) menjadi acuan untuk menentukan
jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan
informasi t e n t a n g :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya
b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.

Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik.
manfaat dan risiko dari tindakan yang dipilih.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 277

Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap,
pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin
bagi pasien darurat (Lihat juga, A P . l . 2 . 1 Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis.
Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah menggunakan
asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam
proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien
yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP)
lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan
isi berbasis lAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan
nama tindakan operasi (Lihat juga A P . l . 3 . 1 ; MIRM 10.1)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 7
1. Ada regulasi R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang 10 TL
tentang asuhan meliputi asesmen pra bedah dengan metode lAR,
setiap pasien termasuk:
bedah diren- 1) Diagnosis pra operasi dan rencana operasi 0 TT
canakan ber- dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
dasar informasi penanggungjawab pelayanan (DPJP) sebelum
dari hasil ases- operasi dimulai
men (R) 2) Hasil asesmen yang digunakan untuk menen-
tukan rencana operasi dicatat oleh dokter
penanggungjawab pelayanan (DPJP) di rekam
medis pasien sebelum operasi dimulai
2. Diagnosis pra D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dan 1) diagnosis pra operasi
TS
rencana operasi 2) rencana operasi 5
dicatat di rekam 3) dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) 0 TT
medik pasien sebelum operasi dimulai
oleh dokter pen- Bukti asesmen prabedah dalam rekam medis
anggung jawab dapat sesuai AP 1.1, atau form lain sesuai regulasi
pelayanan (DPJP) rumah sakit
sebelum operasi
dimulai (D,W)
W DPJP

278 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 O 1—1 "X X 1 1 "X C Q C IXX Q IX u DUKLI uaidnn reKdnn m e u i s merriudL. in T1l L
o. \ndSii asesmen
/*X IX fT /X IfTI I I X ^ l ^ ' X I X
1} uidgnosis pra operasi
yang
iinl'iilcaigunaKan
rnonon- TS
ui 1 LUIS 1 iiei lei 1 Z,j IcrilCdIld upci dol 5
lUKdii reriLdnd 9\ UUIsLci
Of Hrxl/I'or pel
rxorx'Drxo'O'!
idi iggUMginrr Jd
iaxA/^K
Wd U nol^v/^n^n
peidydiidii ^PiPIPl
\urjr) 0 TT
U|Jei dol UlLdLdL coKoliim i^rvoraci Himiil^i
OeUelUill upei dol LllllitJldi
olph doktpr
w 1 ^ 1 1 VI V l\ L V> 1
penanggung W DPJP
jawab pelayanan
(DPJP) di rekam
medis pasien
sebelum operasi
dimulai (Lihat
juga, AP.l.2.1;
AP 1.3.1) (D,W)
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang memberikan keputusan
Maksud dan Tujuan PAB 7.1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk
berpartisipasi dim keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan
seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara
terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan
pasien (MPP.)

Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau ops! non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani
pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan
alternatifnya didiskusikan.

Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan
informasi ini.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 279

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 7.1
1 Pacit^n lcp>lii- D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
J.. arga
roolcli,
danIxclLI
mereka risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah,
TS
yang memu- termasuk kemungkinan perluasan operasi 5
tuskan diberi 0 TT
edukasi tentang \A/
W
risiko, manfaat. • r d b i e r i / K e i u d i gd
komplikasi, dam-
pak dan alter-
natif prosedur/
teknik terkait
rencana operasi.
(D,W)
2. Edukasi memuat D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
Keouiunan, risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan
TS
risiko, manfaat darah dan produk darah. 5
dan alternatif 0 TT
penggunaan da- W • DPJP
rah dan produk • Pasien/keluarga
darah (D,W)

3. Edukasi oleh D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian 10 TL

dokter penang- penjelasan tentang risiko, keuntungan dan
TS
gung jawab alternatif operasi 5
pelayanan (DPJP) 0 TT
dan dicatat pada W • DPJP
bagian pembe- • Pasien/keluarga
rian informasi
dalam form per-
setujuan tinda-
kan kedokteran
(D,W)

280 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk
menyusun rencana asuhan lanjutan
Maksud dan Tujuan PAB 7.2
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting
adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.

Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi
tertulis, sesuai regulasi RS.

Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat
segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area
pemulihan pasca anestesi.

Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:

a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertangg-jawab

Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah
darah yang hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang
implan dapat ditunjukkan dengan "sticker" yang ditempelkan pada rekam medik.

Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai "setelah selesai operasi,
sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan biasa". Definisi ini penting untuk memastikan
bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya.

Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif
lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan
(lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 281

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 7.2
1. Ada regulasi ten- R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat 10 TL
tang laporan op- sekurang-kurangnya a) sampai dengan h)
erasi yang me- tprma<;iik' lannran nnpr3<;i Han3t Hiratat Hi arpa
liputi sekurang- LCiniCiOLlIx
asuhan tO^JLJIClll
intensif L^IJclCI^I
lanjutan KAOyjai. LIILOLCIL Lll alcu 0 TT
kurangnya a)
sampai dengan
h) di dalam
maksud dan tu-
juan (R).
2. Ada bukti lapo- D •
ID "Tl
Bukti dalam rekam medis memuat laporan 1L
ran operasi operasi sesuai regulasi
5 TS
memuat paling
sedikit a) sampai W DPJP 0 TT
dengan h) di
Maksud dan tu-
juan dan dicatat
pada form yang
ditetapkan RS,
tersedia segera
setelah operasi
selesai dan se-
belum pasien
dipindah ke area
lain untuk asu-
han biasa (D,W)
3. Laporan operasi D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat 10 TL
dapat dicatat intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi
5 TS
di area asuhan
intensif lanjutan W DPJP 0 TT
(D,W)
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
Maksud dan Tujuan PAB 7.3
Kebutuhan asuhan medis. keperawatan dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
sesuai kebutuhan setiap pasien pasca operasi berbeda tergantung dari tindakan operasi
dan riwayat kesehatan pasien.

282 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Beberapa pasien mungkin membutuhkan pelayanan dari profesional pemberi asuhan (PPA)
lain / unit lain, seperti rehabilitasi medik atau terapi fisik. Penting membuat rencana untuk
asuhan tsb, termasuk tingkat asuhannya, metode asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak
lanjut tindakan, kebutuhan obat dan asuhan lain atau tindakan serta layanan lain , Rencana
asuhan pasca operasi dapat dimulai sebelum tindakan operasi berdasarkan asesmen
kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis operasi yang dilakukan. Rencana asuhan pasca
operasi juga memuat kebutuhan pasien yang segera. Rencana asuhan dicacat di rekam
medik pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi DPJP sebagai pimplnan tim klinis untuk
memastikan kontuinitas asuhan selama waktu pemulihan dan masa rehabilitasi.

Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasil perbaikan klinis atau informasi baru
dari asesmen ulang rutin, atau dari perubahan kondisi pasien yang mendadak. Rencana
asuhan pasca operasi direvisi berdasar perubahan ini dan dicatat di rekam medis pasien
sebagai rencana asuhan baru (Lihat juga PAP.2.1)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 7.3
-L. MUa 1 cgUldbl R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi 10 TL
+ ^ » x t ^ i x f T f Qry "X ix"X yang meliputi:
leniang
-xciirx'Xix
rencana
rx'XC/^'X
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter - -
asunan pasca
operasi uiDuai penanggungjawab pelayanan (DPJP). Bila 0 TT
riidh Ho'ct^ar
1 * 1 1 *i 1 1 * 1 1 1 * f i *

didelegasikan harus dilakukan verifikasi

L/lcl 1 UOixLcl
jjci lai iggui ig 2) Rencana asuhan oleh perawat
jawab pelayanan 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai ke-
(DPJP), perawat, butuhan
dan profe-
sional pemberi
asuhan (PPA)
lainnya, untuk
memenuhi ke-
butuhan segera
pasien pasca
operasi. (R)
2. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan 10 TL
sanaan rencana rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk
Asuhan pasca 5 TS
SOAP selesai dalam waktu 24 jam
operasi dicatat 0 TT
di rekam medis W • DPJP
pasien dalam • Dokter yang menerima delegasi
waktu 24 jam • Perawat
oleh DPJP atau
di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis
oleh dokter be-
dah yang didel-
egasikan. (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 283

3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis memuat rencana 10 TL
sanaan rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan r TC
asuhan pasca keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan D lb
operasi ter- pasien 0 TT
masuk rencana
asuhan keper- 0 Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
dWdLdn, Qdn r r A medis
lainnv/a hfsrHacar
lalllllya UCI Uaodl
Icnn 1 i t i • DPJP
i n o n
W
KeouiundP
nacion lP\ Ci \A/1 • Dokter yang menerima delegasi
pdsien [u,yj,\i\i)
• Perawat
• PPA lain
4. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis memuat rencana 10 TL
sanaan rencana asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meliputi r TC
asuhan pasca rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA D 1O
operasi diubah lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien 0 TT
berdasar ases-
men ulang 0 Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
pasien. (D,0,W) medis

W • DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan
implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus tentangtindakan yang dimodifikasi.
Maksud dan Tujuan PAB 7.4
Banyak tindakan bedah menggunakan implan yang menetap maupun temporer antara
lain panggul / lutut prostetik, pacu jantung, pompa insulin, "double-J" stand. Tindakan
operasi seperti ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan
mempertimbangkan faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasisi7rg/co/so/etyc/7ec/r//st untuk memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan
implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recoil)
alat dengan melakukan antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Penilaian Telusur Skor
PAB 7.4
1. Ada regulasi R Regulasi tentang penggunaan implan bedah 10 TL
vane melinuti al hpriina hal hal vane mpliniiti al camnai Hpnean hi
_ _
sampai dengan oada maksud dan tuiuan termasuk bila dilakukan
h) pada maksud penarikan kembali 0 TT
dan tujuan (Lihat
juga TKRS 7.1 EP
1). (R)
2. Ada daftar alat D Bukti tentang daftar lengkap alat implan yang 10 TL
implan yang di- digunakan di Rumah Sakit
gunakan di RS. 5 TS
(D,W) W • Kepala/staf unit kamar operasi n TT
1 1
• DPJP
• Kepala/staf unit farmasi

3. Bila implan yang U Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila 10 TL
•ipasang aiiaKU- terjadi penarikan kembali implan
kan penarikan 5 TS
kembali (recall), n 1 ihaticixaiii
LIIIOL rpkamiiicuia
mpHicUdll
HanUdaal
Hacar|Jc:i
nonarikan komhiali
Idi llXdl 1 IxtrlllUdll 0 TT
ada bukti RS
dapat melaku- \A/
W • Kepala/staf unit kamar operasi
kan telusur • Kpnala/staf unit farmasi
terhadap pasien l \ C L/U 1 a / O LCI 1 Li 1 11 L 1 u i 1 1 iciai
terkait.(D,0,W)
4. Ada bukti alat D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan 10 TL
implan dimasuk- bila terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden
kan dalam pri- 5 TS
keselamatan pasien di RS lain
oritas monitor- 0 TT
ing unit terkait. W • Kepala/staf unit kamar operasi
(D,W) • Kepala/staf unit farmasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 285

standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan
Maksud dan Tujuan PAB 8
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit sehingga memerlukan
ruang operasi yang mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko
infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan yang terdiri dari:
zona steril rendah;
zona steril sedang;
zona steril tinggi dan
zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 8
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan dan 10 TL
menetapkan operasi bedah yang dapat diiaksanakan
jenis pelay-
anan dan 0 TT
operasi bedah
yang dapat
diiaksanakan
(lihat juga SKP
4). (R)

2. Ruang operasi D Denah dengan pengaturan zona berdasarkan 10 TL

memenuhi tingkat sterilitas ruangan (diwarnai untuk
TS
persyaratan memudahkan). 5
tentang pen- 0 TT
gaturan zona 0 Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi
berdasarkan yang memenuhi persyaratan fisik bangunan dan
tingkat ste- tata udara kamar operasi
rilitas ruan-
gan sesuai W • Kepala unit kamar operasi
peraturan • Staf unit kamar operasi
perundang-
undangan.
(D,0,W)

286 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 *! /X
3. Ruang operasi 0 Lihat tata ruang dan alur ruang operasi TL
10
memenuhi memenuhi tingkat sterilitas ruangan
TS
persyaratan 5
^Q*X+"XK^fT ^llIK W • Kepala unit kamar operasi 0 TT
leniang aiur
masuk barang- • Staf unit kamar operasi
barang steril
harus terpisah
dari alur keluar
barang dan
pakaian kotor.
(0,W)
4. Ruang operasi u 1 ilx'xt't'^+'X K'li'Xixrr /xxix "xliir* r'li'xixrT /x rx £i i"X c i 1n T1l L
Linai lata ruang aan aiur ruang operasi
memenuhi memenuhi tingkat sterilitas ruangan
TS
persyaraian 5
koridor steril w • Kpnaia unit kamar nnpraci
0
TT

dipisahkan/ VV • Staf unit kamar operas! TT

tidak boleh
bersilangan al-
urnya dengan
koridor kotor.
(OW)
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah diiaksanakan dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 8.1
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya
dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 287

 Elemen Penilaian
Telusur
PAB 8.1 Skor
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu in T1l L

menetapkan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam

program mutu pelayanan bedah -
dan kesela- 0 TT
matan pasien
dalam pelayan-
an bedah (lihat
juga TKRS 11 EP
1). (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
monitoring dan asesmen pra bedah
evaluasi pelak- 5 TS
sanaan asesmen W • DPJP 0 TT
pra bedah. (D,W) • Komite/tim PMKP

3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL

monitoring dan penandaan lokasi operasi
evaluasi pelaksa- 5 TS
naan penandaan W • DPJP 0 TT
lokasi operasi. • Komite/tim PMKP
(D,W)
4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
monitoring dan surgical safety check list, termasuk pada
evaluasi pelak- pemasangan implan 5 TS
sanaan surgical 0 TT
safety check List W • DPJP
(lihat juga SKP • Komite/tim PMKP
4). (D.W)
5. Ada bukti D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
monitoring dan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
evaluasi peman- 5 TS
tauan diskre- W • DPJP 0 TT
pansi diagnosis • Komite/tim PMKP
pre dan post
operasi. (D,W)
6. Program mutu D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu 10 TL
pelayanan be- dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
dah diintegrasi- sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS 5 TS
kan dengan pro- 0 TT
gram mutu RS W • Penanggung jawab pelayanan bedah
(lihat juga PMKP • Komite/tim PMKP
2 . 1 ) . (D,W)

288 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1