PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN WATULIMO
DESA DUKUH
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

BERITA ACARA
PENYARINGAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA
Nomor : 005/PAN.PPD/Dukuh/XI/2020

Pada hari ini, Kamis tanggal Sembilan belas bulan November Tahun Dua Ribu Dua
Puluh. kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengangkatan Perangkat Desa
telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon
Perangkat Desa yang dilaksanakan mulai tanggal 02 November 2020 s.d. 19
November 2020 dengan hasil sebagai berikut:
1. Bakal Calon yang mendaftar sebanyak : 19 (Sembilan belas ) orang;
2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak : 19 (Sembilan Belas) orang;
3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak : - orang;

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan kelengkapan

pendaftaran, Bakal Calon Perangkat Desa yang Memenuhi Persyaratan adalah:
a. Formasi Jabatan Kaur Tata Usaha dan Umum :

1. Nama : Nikita Ayu Wulandari

Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 30-10-1998
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Ponggok RT 004 RW 001 Desa Dukuh

2. Nama : Ahmad Nur Kholiq

Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 25-08-1990
Pendidikan : S 1 PG MI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ketro RT 014 RW 004 Desa Dukuh

3. Nama : Bayu Widyono Mukti

Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 05-04-1994
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Ponggok RT 002 RW 001 Desa Dukuh

4. Nama : Yudha Sukma Muga Saputra

Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 19-11-1991
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ponggok RT 003 Rw 001 Desa Dukuh

5. Nama : Prendi Utama

Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 07-02-1999
 Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Ponggok RT 002 RW 001 Desa Dukuh

6. Nama : Anta Khiorul Miftahul Falah

Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 07-05-1993
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Ketro RT 016 RW 004 Desa Dukuh

7 Nama : Mega Pajarwati

Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 20-01-2000
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Ketro RT 014 RW 004 Desa Dukuh

8 Nama : Iin Nur Azizah

Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 06-10-1999
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Krajan RT 006 RW 002 Desa Dukuh

9 Nama : Yeni Ariska

Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 06-09-1996
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kajar RT 020 RW 006 Desa Dukuh

1 Nama : M. Hasan Thohari

0
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 25-04-1994
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Kajar RT 020 RW 006 Desa Dukuh

1 Nama : Siswoyo
1
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 06-12-1983
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kajar RT 022 RW 006 Desa Dukuh

1 Nama : Lailatus Sholikah

2
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 22-07-1987
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kajar RT 023 RW 006 Desa Dukuh

1 Nama : Muhammad Zainal Muttaqin

3
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 17-11-1994
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ketro RT 015 RW 004 Desa Dukuh

1 Nama : Sayudi
4
 Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 12-01-1989
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Krajan RT 011 RW 003 Desa Dukuh

1 Nama : Elisa Andryani

5
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 29-05-1999
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Ketro RT 013 RW 004 Desa Dukuh

1 Nama : Saiful Anudin

6
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 29-11-1996
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan RT 009 RW 003 Desa Dukuh

1 Nama : Ngabdani
7
Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 20-05-1990
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Kajar RT 026 RW 007 Desa Dukuh

1 Nama : Linda Nur Rohmah

8
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 18-01-1996
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Ketro RT 16 RW 04 Desa Dukuh

1 Nama : Sugeng Santoso

9
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek,06-08-1987
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kajar RT 17 RW 05 Desa Dukuh

Panitia Pengangkatan Perangkat Desa sesuai tahapan selanjutnya akan

menyampaikan daftar nama Bakal Calon Perangkat Desa yang memenuhi persyaratan
kepada Kepala Desa sebagai bahan penetapan Calon Perangkat Desa yang Berhak
Mengikuti Seleksi.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pengangkatan Perangkat Desa
Tahun 2020.
 PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA DUKUH

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. SURATMAN Ketua 1
2. PRAYITNO Sekretaris 2
Seksi penjaringan dan
3. MURI 3
Penyaringan
Seksi penjaringan dan
4. TRIANA 4
Penyaringan
5. IKHWANUDIN Seksi Ujian 5
6. AGUS SUWANTO Seksi Keamanan 6
7. SUYITNO Seksi perlengkapan 7
8. ROMLI Seksi Humas 8
9. ERNA SETYAWATI Seksi Konsumsi 9