KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDOARJO

PENGAWAS MADRASAH ALIYAH
KABUPATEN SIDOARJO

INSTRUMEN MONITORING MATSAMA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
A. Nama Madrasah : ……………………………………………………
B. Status Madrasah : Negeri / Swasta *)
C. Alamat Madrasah : ……………………………………....……………
D. Nama Kepala Madrasah : ……………...................................…...……………
E. Hari/Tanggal Monitoring : ……………………………………………………

1. Apakah di Madrasah bpk/ibu melaksanankan MATSAMA :  Ya  Tidak

2. SK Kepanitiaan MATSAMA :  Ada  Tidak Ada
3. Jadwal Kegiatan MATSAMA :  Ya  Tidak Ada
4. Jumlah siswa baru yang mengikuti MATSAMA :
Laki-laki = ……Perempuan = ...………..
5. Pemateri MATSAMA dari :
 Dari Madrasah sendiri
 Dari Kantor Kemenag (Kepala / Kasi Pendma)
 Dari Unsur lainnya sebutkan …………………………………
6. MATSAMA dilakukan dengan cara :
 Daring / Dalam Jaringan
 Tatap Muka Terbatas
7. Media daring yang digunakan dalam MATSAMA :  ZOOM MEETING
 GOOGLE MEET
 E -LEARNING
 WHATSHAAP GROUP
 MEDIA LAINYA………………
8. Madrasah melaksanakan MATSAMA dengan Juknis yang telah disusun :  Ya  Tidak
9. Waktu Pelaksanaan MATSAMA : ........... hari, yaitu dari Tanggal ……... s.d ………
10. Setiap hari terdiri berapa sesi petermuan :  4 sesi  3 sesi  2 sesi  1 sesi
11. Durasi setiap sesi selama :  30 menit
 45 menit
 ....... menit
12. Para mentor/pendamping MATSAMA diberi pembekalan :  Ya  Tidak
13. Materi MATSAMA terdiri atas : Materi umum (Kemadrasahan/Pengenalan Madrasah)
 Moderasi beragama
 Materi Khusus
14. Evaluasi Pelaksanaan MATSAMA dilaksanakan setiap hari :  Ya  Tidak
15. Kendala yang dihadapi dalam MATSAMA : …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………………………..
16. Foto-Foto Kegiatan MATSAMA :  Ada  Tidak Ada
 Sidoarjo,…….. Juli 2021
Kepala Madrasah Pengawas Madrasah,

…………………………………….. Drs. KHOIFULLOH, M.Pd

NIP. . NIP. 196411241994121001

Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda Cawang (  ) pada jawaban yang dipilih