Peningkatan regulasi biomarker inflamasi yang bersirkulasi di bawah pengaruh penyakit

periodontal pada pasien rheumatoid arthritis 

ABSTRAK 
Tujuan: Penyakit periodontal (PD) dan rheumatoid arthritis (RA) adalah kondisi inflamasi
imun kronis dengan osteolisis sebagai ciri khasnya. Pengaruh PD pada status inflamasi
sistemik RA dan aktivitas penyakit masih belum jelas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menilai peradangan sistemik dan aktivitas penyakit RA di bawah pengaruh PD. Metode:
Dalam studi kasus-kontrol ini, 38 pasien RA (19 dengan PD dan 19 tanpa PD) dibandingkan
dengan 38 pasien nonRA dan 12 kontrol yang sehat. Parameter periodontal (bleeding on
probing (BOP), probing pocket depth (PPD), PPD Total, PPD Disease dan marginal bone
loss (MBL) ditentukan.Analisis serologis termasuk kuantifikasi 92 biomarker inflamasi
menggunakan multiplex proximity extension assay, anti-citrullinated protein antibodi (ACPA),
faktor rheumatoid (IgM-RF) dan laju sedimentasi eritrosit (ESR).Aktivitas penyakit RA
ditentukan dengan menggunakan Skor Aktivitas Penyakit untuk 28 sendi (DAS28).Semua
pasien RA sedang dalam pengobatan.Hasil: IgM-RF adalah lebih tinggi pada pasien RA
dengan PD. Kondisi PD lebih parah pada kelompok non-RA. Biomarker inflamasi (IL-10RB,
IL-18, CSF-1, NT-3, TRAIL, PD-L1, LIF-R, SLAMF1, FGF-19, TRANCE, CST5, STAMPB,
SIRT2, TWEAK, CX3CL1, CXCL5, MCP-1) secara signifikan lebih tinggi pada pasien RA
dengan PD daripada RA tanpa PD. DAS28 dikaitkan dengan dua kali lebih banyak
biomarker inflamasi pada pasien RA dengan PD sedangkan IgM-RF dan ACPA lebih sering
dikaitkan dengan biomarker di RA tanpa t kelompok PD. IgM-RF berkorelasi terbalik dengan
BOP. Kesimpulan: Penyakit periodontal menambah inflamasi sistemik pada RA. Pengaruh
besar ada terlepas dari status autoimun.

1. Pendahuluan 
Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang menyerang 0,5-1% dari populasi.
Ini menargetkan membran sinovial yang menyebabkan peradangan persisten. Membran
sinovial yang meradang berproliferasi dan akhirnya menginvasi kartilago dan tulang artikular
di sekitarnya. Selain sinovitis, RA ditandai dengan peradangan sistemik dan, dalam banyak
kasus, keberadaan autoantibodi yang dapat dideteksi [1]. Patogenisitasnya dikaitkan dengan
aktivitas peptidil arginin deiminase (PAD), enzim yang menyebabkan citrullination dengan
mengubah arginin menjadi citrulline. Protein citrullinated memiliki potensi untuk
menghasilkan respon autoimun. Mereka mengarah pada pembentukan antibodi protein anti
sirkulinasi (ACPA) yang sangat spesifik untuk RA (98%) [2]. Autoantibodi reumatologi faktor
rheumatoid (RF) dan ACPA tidak hanya alat diagnostik yang penting tetapi juga berkorelasi
dengan tingkat keparahan penyakit. Misalnya, seropositif anti-PKC dikaitkan dengan
perjalanan RA yang lebih destruktif [3]. Selain itu, peningkatan risiko penyakit paru-paru
menyertai seropositif ACPA. Lebih penting lagi, penelitian terbaru menunjukkan bahwa
kehadiran gabungan RF dan ACPA tidak hanya menyebabkan peningkatan produksi sitokin
pro-inflamasi tetapi juga terkait dengan peningkatan peradangan sistemik [5]. Dengan
demikian, protein inflamasi selain autoantibodi, dapat diukur untuk menyelidiki peran mereka
dalam patogenesis RA. Menggunakan beragam penanda inflamasi dapat memberikan
informasi berharga dalam mencerminkan tingkat peradangan sistemik yang tidak hanya
memainkan peran penting dalam mempercepat penyakit sendi tetapi juga aterosklerosis dan
kematian kardiovaskular (CVS) [6]. Penyakit periodontal (PD) adalah penyakit inflamasi
kronis pada ligamen periodontal dan tulang alveolar yang mengelilingi gigi. Seiring
perkembangan penyakit, hilangnya struktur ligamen dan tulang berujung pada hilangnya
gigi. Beberapa penelitian telah melaporkan prevalensi PD yang tinggi pada pasien RA bila
dibandingkan dengan kontrol yang sehat [7]. Studi kohort besar juga telah melaporkan
hubungan yang signifikan antara parameter PD dan kepositifan ACPA, namun hubungan
mekanistik dan kontribusi PD terhadap aktivitas penyakit RA dan peradangan tidak jelas [8].
Penelitian kami bertujuan untuk menguji hipotesis bahwa PD dapat memberikan beban
inflamasi substansial yang dapat berdampak tambahan pada profil inflamasi reumatologis
dan sistemik pasien RA. 

2. Bahan dan metode 

Penelitian dilakukan antara Oktober 2012 dan April 2016 di Departemen Periodontologi,
Institut Kedokteran Gigi Altamash di Karachi, Pakistan. Peserta yang bersedia memberikan
persetujuan tertulis. Informasi yang berkaitan dengan kesehatan pasien, riwayat rawat inap,
penggunaan obat-obatan dan kebiasaan merokok (diklasifikasikan sebagai perokok atau
mantan perokok) diperoleh dengan menggunakan kuesioner. 

2.1. Kelompok 
RA Pasien RA yang mengunjungi departemen Reumatologi di Pusat Medis Habib di
Karachi, Pakistan, direkrut secara berurutan. Semua pasien RA didiagnosis oleh dua ahli
reumatologi (AA dan AG), menurut kriteria klasifikasi ACR/EULAR 2010 yang direvisi [9].
Aktivitas penyakit RA ditentukan dengan menggunakan Skor Aktivitas Penyakit termasuk 28
sendi menggunakan ESR (DAS28-ESR) [10]. Pada saat pemeriksaan, semua pasien
menerima obat antirematik pemodifikasi penyakit (DMARDs) dengan penggunaan
kortikosteroid dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) secara bersamaan. 

2.2. Kelompok non-RA Sekelompok 

38 peserta yang didiagnosis dengan PD, tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda RA, asam
urat, atau osteoartritis dimasukkan sebagai pasien non-RA. Pilihan kami pasien non-RA
dengan PD akan memungkinkan untuk perbandingan yang adil dari keparahan penyakit
periodontal dan peradangan sistemik yang terkait dengan tidak adanya penyakit autoimun
dan pengobatan anti-inflamasi. Kriteria eksklusi yang digunakan adalah (1) riwayat
perawatan periodontal 6 bulan dan/atau (2) pengobatan dengan antibiotik 3 bulan. 

2.3. Kontrol 
Sekelompok 12 subjek yang sehat secara periodontal dan sistemik juga dimasukkan dalam
penelitian untuk analisis biomarker. Mereka adalah petugas pasien yang mengunjungi
rumah sakit gigi. 

2.4. Parameter 
periodontal Pemeriksaan periodontal dilakukan untuk semua gigi (empat lokasi per gigi),
kecuali molar ketiga oleh satu pemeriksa (JP). Bleeding on probing (BOP) dicatat sebagai
tidak adanya atau adanya perdarahan lokal dalam waktu tiga puluh detik setelah probing.
Kriteria yang menentukan untuk PD adalah kedalaman poket probing (PPD) 5 mm di
setidaknya tiga lokasi berbeda menggunakan probe periodontal (pabrikan Hu-Friedy,
Chicago, IL, USA). Definisi ini telah dimodifikasi dari yang sebelumnya digunakan oleh salah
satu kelompok penelitian kami [11]. Semua pengukuran dicatat ke milimeter terdekat. Selain
itu, indeks keparahan penyakit untuk menilai keparahan PD digunakan sebagai berikut: 
PPD Jumlah total semua kedalaman poket probing mm = ( ) 
PPD Jumlah penyakit dari semua kedalaman poket probing mm = 5 
PPD yang disesuaikan dengan gigi Total PPD Total Jumlah gigi = / h = 
Penyakit PPD yang disesuaikan dengan gigi Penyakit PPD / 5 Jumlah gigi dengan PPD mm
Pengukuran kehilangan tulang marginal (MBL) juga dilakukan dengan menggunakan
perangkat lunak digital. Kriteria dan metode yang digunakan untuk pengukuran MBL dan
MBL dibahas secara rinci dalam publikasi kami sebelumnya [12,13]. 

2.5. Skor 
DAS28 Indeks DAS28 digunakan untuk mengukur keparahan penyakit pada pasien RA.
Indeks komposit ini memiliki kisaran skor 0 hingga 10 yang terdiri dari dua puluh delapan
hitungan sendi yang bengkak dan nyeri, tingkat sedimentasi eritrosit Westergren (ESR) dan
skala analog visual. Aktivitas penyakit diklasifikasikan ke dalam tiga kategori: 1) aktivitas
penyakit rendah ([LDA] DAS28-ESR < 3.2); 2) aktivitas penyakit sedang ([MDA] 3,2 <
DAS28-ESR < 5,1); dan 3) aktivitas penyakit yang tinggi ([HDA] DAS28-ESR > 5.1). Nilai <
2,6 sesuai dengan remisi [10]. 

2.6. IgM-RF, ACPA dan ESR 

Untuk persiapan serum, darah vena diambil dari semua peserta. Menggunakan tabung
pengumpulan darah plastik BD Vacutainer™ (4 ml) tanpa aditif, sampel darah yang
dikumpulkan dibiarkan menggumpal dan kemudian disentrifugasi pada 1790 × g selama 10
menit. Serum yang telah disiapkan dipindahkan ke tabung penyimpanan 2 ml dan disimpan
dibekukan pada suhu -27 ° C sampai waktu analisis. Metode yang digunakan untuk
pengukuran IgM-RF, ACPA dan ESR dibahas secara rinci dalam publikasi kami sebelumnya
[46]. 

2.7. Uji ekstensi kedekatan untuk penanda inflamasi sistemik 

Biomarker inflamasi dari panel Proseek Multiplex Inflammation I dianalisis menggunakan
PEA, sesuai dengan instruksi pabrik (Olink Bioscience, Uppsala, Swedia). Panel multipleks
ini mendeteksi berbagai 92 biomarker, sebagai uji homogen, dalam format plat microtiter 96
sumur (http://www.olink.com/products/ inflamasi). Protokol pengujian tersedia online dan
dapat dilihat menggunakan tautan https://protocols.io/view/correlation-of-serumcytokines-
with-periodontal-di-jvkcn4w. Sampel diuji sebagai lajang. Kurva kalibrator untuk
mengkorelasikan konsentrasi aktual dengan nilai ekspresi protein ternormalisasi (NPX)
dapat ditemukan di situs web Olink (http://www.olink.com/proseek-
multiplex/inflammatory/biomarkers). Pengujian dilakukan secara membabi buta tanpa
mengetahui data klinis. Biomarker dengan tingkat yang dapat dideteksi dalam setidaknya
50% sampel digunakan untuk tujuan analisis (Tabel Tambahan 1 dan 2). 

2.8. Analisis statistik 

Semua analisis dilakukan menggunakan prisma GraphPad versi 8.0 untuk Windows
(GraphPad Software, La Jolla, CA, USA). Normalitas data diuji menggunakan uji Shapiro-
Wilk. Data yang terdistribusi normal dilaporkan sebagai mean dengan standar deviasi
sedangkan data yang tidak terdistribusi normal dilaporkan sebagai median dengan rentang
interkuartil. Perbedaan rata-rata antar kelompok dan keseluruhan kelompok dinilai
menggunakan uji-t Student dan analisis varians satu arah (ANOVA) dengan uji post hoc
Tukey-Kramer. Untuk perbedaan median antar dan kelompok secara keseluruhan, dilakukan
uji Mann-Whitney dan KruskalWallis. Untuk mengukur korelasi antar variabel digunakan
koefisien spearman rho. Untuk mengurangi penemuan palsu dalam beberapa pengujian,
metode tingkat penemuan palsu Benjamini-Hochberg digunakan untuk menyesuaikan nilai-
p, menetapkan tingkat penemuan palsu pada 5%. Untuk memperhitungkan data yang
hilang, penghapusan berpasangan dilakukan. Probabilitas kurang dari 0,05 dianggap
signifikan untuk perbedaan antara kumpulan data.
2.9. Persetujuan etis 
Proyek dan protokolnya telah disetujui oleh Dewan Peninjau Etis Regional di Stockholm,
Swedia (2016/296–31/1) dan Komite Etik di institut Kedokteran Gigi Altamash, Karachi,
Pakistan (26-09-2012, 2016-09-30). Proyek ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki. 

3. Hasil 
3.1. Karakteristik pasien 
Sebanyak 38 pasien RA terdaftar dan berdasarkan kondisi periodontal mereka, dibagi
menjadi dua kelompok: RA dengan PD (n = 19) dan RA tanpa PD (n = 19). Karakteristik
demografi dan reumatologi untuk kelompok RA dan Non-RA dirangkum dalam Tabel 1. Usia
rata-rata pasien RA dengan PD sedikit lebih tinggi dibandingkan usia pasien RA tanpa PD.
Juga, kadar serum IgM-RF lebih tinggi pada RA dengan pasien PD. Berkenaan dengan
jumlah perempuan, riwayat keluarga, riwayat merokok, durasi penyakit, ESR, kadar ACPA
dan pengobatan, tidak ada perbedaan yang ditemukan. 
3.2. Kondisi periodontal pada kelompok RA dan non-RA 
Di antara ketiga kelompok, kondisi periodontal secara keseluruhan paling parah pada
kelompok non-RA. Parameter periodontal yang berhubungan dengan status jaringan lunak
(BOP, PPD Total dengan dan tanpa penyesuaian, Penyakit PPD dengan dan tanpa
penyesuaian) menunjukkan tingkat keparahan yang paling tinggi pada kelompok nonRA.
BOP dan PPD Total, dengan dan tanpa penyesuaian, sebanding antara kelompok RA
sedangkan Penyakit PPD dengan dan tanpa penyesuaian, MBL dan mean MBL parah pada
pasien RA dengan PD. Tingkat keparahan penyakit PD sebanding antara pasien RA dengan
PD dan non-RA dalam hal penyakit PPD yang disesuaikan dengan gigi, MBL dan mean
MBL (Tabel 2). 

3.3. Perbandingan tingkat ACPA antara kelompok RA dan non-RA 

Kedua kelompok RA memiliki tingkat ACPA yang lebih tinggi secara statistik dibandingkan
dengan kelompok non-RA. Meskipun tingkat ACPA terlihat lebih tinggi pada RA dengan PD
daripada RA tanpa PD, perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Pada kelompok non-
RA, enam dari 38 peserta dinyatakan positif menunjukkan prevalensi seropositif ACPA
16%. 

3.4. Korelasi parameter reumatologi dengan biomarker inflamasi serum Parameter

reumatologi 
DAS-28, ACPA dan IgM-RF berkorelasi berbeda antara kelompok RA seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 3. DAS-28 berkorelasi langsung dengan transforming growth factor
alpha (TGFA) dan neurotropik-3 (NT -3) di kedua kelompok RA. Pada RA dengan pasien
PD, korelasi untuk DAS-28 dua kali lebih sering dan langsung dibandingkan dengan pasien
RA tanpa PD. Sebaliknya, frekuensi korelasi untuk ACPA dua kali lebih sering pada RA
tanpa PDA umur dan durasi penyakit dalam beberapa tahun; IU = satuan internasional;
DMARDs = obat antirematik pemodifikasi penyakit; NSAID = obat antiinflamasi non steroid,
NS = tidak signifikan. uji anova satu arah (menguji perbedaan keseluruhan di antara ketiga
kelompok). b x2 test (menguji perbedaan keseluruhan antara ketiga kelompok). c Uji eksak
Fisher d Uji-t Student untuk menguji perbedaan antara mean. e Uji Mann-Whitney U. f Uji
Kruskal-Wallis (menguji perbedaan keseluruhan antara ketiga kelompok).