A. Semester : Ganjil/Genap
B. Tahun Pelajaran :
C. Kelas :
D. Jumlah Siswa : ……………. Laki-laki, ……………perempuan…….
E. Siswa yang telah belajar tuntas : ……………. Siswa
F. Siswa Terbaik : 1. ……………………………. Rata-rata…………….
2. ……………………………..Rata-rata…………….
3. ……………………………..Rata-rata ……………
G. Siswa yang belum tuntas :
Jakarta, ……………………………………
Wali Kelas
…………………………………….