CHEK LIST REKOMENDASI IJIN DAN PENYELENGGARAAN

PRAKTIK MANDIRI BIDAN BERDASAR PERMENKES 28/2017

NAMA BPM :
TGL PENYERAHAN DOKUMEN :
TGL TINJAU LAPANG :

DOK. YG DOK.
NO PERSYARATAN UMUM HASIL
DIAJUKAN* TL*
I Memiliki SOP minimal 13 SOP (lampiran):
1 Pelayanan antenatal
2 Pelayanan persalinan
3 Pelayanan Nifas
4 Pelayanan Bayi baru lahir
5 Pelayanan KB
6 Penaganan PER,PEB, Eklamsi
7 Penatalaksanaan rujukan
8 Hemmorragic ante partum
9 Hemmoragic post partum
10 Penaganan bayi asphyksia
11 Mengatasi syok
12 Pencegahan dan pengendalian infeksi : SOP sterilisasi alat
II Gambar dan denah lokasi :
1 Lebar jalan di sekitar lokasi (psl 31)
2 Bangunan permanen dan jika bergabung dengan fisik bangunan lain, akses
pintu keluar dan pintu masuk dipastikan harus terpisah (psl 33 ayat 5)
3 Denah ruangan + peruntukan + Ukuran ruang
a. foto Ruang tunggu (lampiran A,1)
* Bangku tunggu
* Tersedia Media informasi
b. foto Ruang Periksa, uk. 3 x 2 (lampiran A.2)
* Ukuran minimal 3 x2 m2
* Dinding & lantai terbuat dari bahan kedap air, mudah dibersihkan, keras,
rata
* Tersedia : wastafel dengan sabun dan antiseptik, tempat tidur, meja dan
kursi, dan media informasi KIA
c. foto Ruang Bersalin / tindakan (lampiran A.3)
* ukuran minimal 3 x 4 m2
* Dinding & lantai terbuat dari bahan kedap air, mudah dibersihkan, keras,
rata
* Pintu masuk pasien > 90 cm
* Tersedia : wastafel dengan sabun dan antiseptik, meja resusitasiuntuk
neonatus dan resusitator set
* Pintu masuk pasien > 90 cm
* Tersedia : wastafel dengan sabun dan antiseptik
* Ukuran minimal 2 x 3 m2
* Jumlah tempat tidur maksimal 5 bh
* Dinding & lantai terbuat dari bahan kedap air, mudah dibersihkan, keras,
rata
d. foto Ruang nifas / rawat inap ibu dan bayi
* Ukuran minimal 3 x2 m2
* Dinding & lantai terbuat dari bahan kedap air, mudah dibersihkan, keras,
rata
* Tersedia : wastafel dengan sabun dan antiseptik, tempat tidur, meja dan
kursi, dan media informasi KIA
* Pintu masuk pasien > 90 cm
* Jumlah tempat tidur maksimal 5 buah
e. foto WC / Kmr mandi (lampiran A.5)
* Dinding & lantai terbuat dari bahan kedap air, mudah dibersihkan, keras,
rata
* Pintu masuk pasien > 90 cm, terbuka keluar
* dilengkapi pegangan rambat (hand rail), kloset, gayung / shower
III Prasarana
1 Papan nama uk.60 x 90, dasar putih tulisan hitam memuat (psl 39, 1 & 2)
berisi : Nama Bidan, No. STRB & Waktu Pelayanan
2 Tersedia alat pemadam api ringan /APAR (lampiran B.8)
3 Tersedia Meubelair (Lampiran B.9)
4 Tersedia pencatatan dan pelaporan (psl 28 poin h & lampiran B.10 )
5 Daftar peralatan (Lampiran C )
6 Daftar obat dan bahan habis pakai (Lampiran D )
IV Ruang pemrosesan alat, Sterilisator, pengelolaan limbah, septic tank
(lampiran A.6)
1 Tersedia tempat penyimpanan limbah B3 dan limbah lainnya
2 Alat steriisator (Oven kering / autoclaf) dan cara pengoperasiannya
3 Septic tank tempat praktek terpisah dari septic tank rumah tangga

V PENCATATAN & PELAPORAN (Dokumen foto 1 foto utk 10 dok.)

1 KES.IBU & KB
1 Buku KIA
2 Buku Kohort Ibu
3 Kartu Ibu
4 Buku Register Ibu
5 Pencatatan asuhan
6 kebidanan
7 Formulir Informed Consent
8 Formulir Laporan
9 Formulir Rujukan
10 Surat Keterangan Hamil

2 KES.ANAK
1 Bagan Dinding MTBS
2 Bagan MTBS
3 Buku register Bayi
4 Formulir Deteksi Dini
5 Tumbuh Kembang Anak
6 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
7 Form.Rekap.Lap. Kes. Bayi
8 Register Kohort Bayi

3 Formulir laporan IMUNISASI

4 PERSALINAN
1 Informed Consent
2 Kantong persalinan
3 Formulir Laporan
4 Formulir Partograf
5 Formulir Persalinan/nifas
6 Formulir KB
7 Formulir Rujukan
8 Formulir Surat Kelahiran

5 Buku register Pelayanan NIFAS

VI PERALATAN
1 SET PEMERIKSAAN OBSGYN
1 Bak instrumen
2 dengan tutup
3 Baki logam tempat
 4 alat steril bertutup
5 Palu refleks
6 Pen Lancet
7 Sphygmomanometer
8 Dewasa
9 Stetoskop Dewasa
10 Sudip lidah
11 Termometer Dewasa
12 Timbangan Dewasa
13 Torniket Karet
14 Doppler
15 Gunting Benang
16 Gunting Episiotomi
17 Gunting Tali Pusat
18 Gunting Verband
19 Klem Kasa
20 (Korentang)
21 Tempat Klem Kasa
22 (Korentang)
23 Lampu Periksa
24 Halogen
25 Masker Oksigen +
26 Kanula Nasal Dewasa
27 Meja Instrumen
28 Needle Holder
29 Matheiu
30 Pelvimeter Obstetrik
31 Pinset Jaringan
32 (Sirurgis)
33 Pinset Kasa
34 (Anatomis)
35 Pinset Bedah
36 Setengah Kocher
37 Spekulum (Sims)
38 Spekulum Cocor
39 Bebek
40 Standar infus
41 Stetoskop Dewasa
42 Stetoskop Janin/
43 Fetoscope
44 Tabung Oksigen & Regulator

2 SET PEMERIKSA KES.ANAK

1 Alat Pengukur Panjang Bayi
2 Lampu periksa
3 Pengukur lingkar
4 kepala
5 Pengukur tinggi
6 badan anak
7 Timbangan bayi

3 SET PELAYANAN KB
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Implant Kit
 3 IUD Kit
4 Aligator Ekstraktor
5 AKDR
6 Gunting Mayo CVD
7 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight )
8 Klem Penarik Benang
9 AKDR
10 Sonde Uterus Sims
11 Tenakulum Schroeder
12 Scapel
13 Trochar

4 SET IMUNISASI
1 Vaccine carrier
2 Vaccine Refrigerator

5 SET RESUSITASI BAYI

1 Baby Suction Pump
2 portable
3 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer)
4 Penghisap Lendir Delee (Neonatus)
6 PERALATAN LAIN
1 Bantal
2 Celemek Plastik
3 Kacamata google
4 Sepatu boot
5 Penutup rambut
6 Duk Bolong
7 Kasur
8 Lemari Alat
9 Lemari Obat
10 Meteran (pengukur fundus)
11 Selimut Bayi
12 Perlak
13 Pispot
14 Pita Pengukur Lila
15 Seprei
16 Set Tumbuh Kembang
17 Anak
18 Sikat untuk Membersihkan
19 Peralatan
20 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dg injakan pembuka
21 Tirai
22 Toples Kapas/Kasa Steril
23 Tromol Kasa/Kain Steril
24 Waskom Kecil
25 Bengkok
26 Pengukur TB (microtoise)
27 Pisau Pencukur
28 Handuk Pembungkus
29 Neonatus
30 Kantong Metode Kanguru
31 sesuai ukuran neonatus
32 Lemari Kecil Pasien
 33 Selimut Dewasa
34 Sterilisator

VII OBAT & BAHAN HABIS PAKAI

1 JENIS OBAT YG HRS ADA DI BPM
1 Oksitosin inj 10 IU/mL
2 Metilergometrin inj 0,2mg/mL
3 Magnesium sulfat inj 40% (iv)
4 Kalsium glukonat inj 10%

2 BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

1 Alkohol
2 Cairan Desinfektan
3 Kain Steril
4 Kapas
5 Kasa Non Steril
6 Kasa Steril
7 Lidi kapas Steril
8 Masker
9 Podofilin Tinctura 25%
10 Sabun Tangan atau antiseptik
11 Benang Chromic Catgut
12 Gelang Bayi
13 Infus Set Dewasa
14 Infus Set dengan Wing
15 Needle untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25
16 Jarum Jahit
17 Kantong Urin
18 Kateter Folley dewasa
19 Kateter Nelaton
20 Pembalut
21 Pengikat tali pusat
22 Plester
23 Sabun cair untuk cuci tangan
24 Sarung Tangan
25 Sarung Tangan (Manual Plasenta)

* Tulis (√) jika dokumen ada

Banyuwangi, tgl ………………………. 2019

Pemohon Penanggung Jawab Jejaring

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
 REKOMENDASI OPERASIONAL KLINIK PRATAMA & UTAMA RAWAT JALAN DENGAN LAYANAN
PERSALINAN

BERDASAR PERMENKES 9/2014 dan PERBUP 38/2018***

NAMA KLINIK :
TANGGAL PENGAJUAN :
TANGGAL TINJAU LAPANG :
Bukti Bukti
NO PERSYARATAN
Dok* TL*
I ADMINISTRASI
1 Struktur Organisasi

FC Ijin pendirian (untuk klnik baru) atau ijin operasional lama (Kuntuk klinik
2 perpanjangan dari DPMPTSP ( PMK 9/2014, Pasal 27)

3 Memiliki SOP > 10 SOP, diluar SOP diagnosa penyakit (PMK 9/2014 , psl 35)

4 Memasang papan nama Klinik (PMK 9/2014,Pasal 37)

II SARANA DAN PRASARANA

1 Ruang pendaftaran
2 Ruang konsultasi
3 Ruang administrasi
4 Ruang obat
5 Ruang tindakan
6 Ruang / Pojok ASI
7 Kamar mandi / WC
8 Ruang lain sesuai kebutuhan layanan

III SUMBERDAYA MANUSIA (SDM)

SIP Dokter penuh waktu yang dibuktikan dengan STR lembar 1 minimal 1 dokter
1 (Perbup 38/2018, psl 17 ) :

2 Ketenagaan minimal di klinik (PMK 9/2014, Pasal 13; Perbup 38/2018, psl 18 ) :

A Dokter**
a. Klinik Pratama umum terdiri dari dua dokter umum
b. Klinik Pratama Gigi terdiri dari satu dokter umum & 1 dokter gigi
c. Klinik Utama terdiri dari minimal 1 dokter umum & 1 dokter spesialis
B Perawat (sesuai kebutuhan layanan)
C Bidan minimal 4 Orang (Perbup 38/2018, psl 17,ayat 4 )
D Tenaga Kesehatan lain (sesuai kebutuhan layanan)
E Tenaga Non Kesehatan (sesuai kebutuhan )

IV PELAYANAN KESEHATAN
1 Jadwal praktek dokter dalam satu minggu
 2 FC Formulir yang harus dimiliki Klinik ( PMK 9/2014, Pasal 35) :
a. Form informed Consent
b. Form Rekam Medis
c. Form Rujukan
d. Form lain sesuai pelayanan yang diberikan
3 Jenis pelayanan dan Tarif yang akan diberikan

V DAFTAR PERALATAN KESEHATAN

A PERALATAN MEDIS

1 Bak instrumen metal

2 Benang otot dan benang sutra
3 Forsep hemostatik
4 Gunting perban
5 Jarum kulit
6 Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
7 Kapas, perban dan plester
8 Lampu senter atau lampu kepala
9 Palu refleks
10 Pemegang jarum bedah
11 Penekan lidah (kayu)
12 Pinset
13 Pinset hidung
14 Pinset sirurgis
15 Sarung tangan
16 Scalpel
17 Set infus
18 Snellen chart
19 Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
20 Stateskop
21 Stateskop kebidanan
22 Sterilisator basah/kering
23 Tensimeter
24 Termometer
25 Tiang infus/penggantung botol infus
26 Timbangan badan
27 Pengukur tinggi badan

B PERLENGKAPAN RUANG PRAKTEK

1 Alat pemadam kebakaran
2 Bak sampah tertutup
3 Blanko resep
4 Desinfektan
5 Formulir keterangan sehat/sakit
6 Formulir persetujuan tindakan medik (Informed Consent
7 Formulir rujukan
8 Kartu pasien
9 Kursi pasien
10 Lap pengering
11 Lemari obat dan peralatan
12 Lemari untuk buku, blanko/formulir
13 Meja Tulis
14 Tempat penyimpanan kartu status
15 Tempat tidur periksa
16 Wastafel/tempat cuci tangan

* : beri tanda √ (jika dokumen ada)

** : Jumlah dokter disesuaikan dengan jenis klinik
*** : Peralatan + pencatatan di Klinik dengan layanan persalinan harus berdasar syarat opersional BPM
PEMOHON PENANGGUNG JAWAB JEJARING

(……………………………….) (……………………………….)
REKOMENDASI OPERASIONAL KLINIK PRATAMA & UTAMA RAWAT INAP
BERDASAR PERMENKES 9/2014 dan PERBUP 38/2018
NAMA KLINIK :
TANGGAL PENGAJUAN :
TANGGAL TINJAU LAPANG :
Bukti Bukti
NO PERSYARATAN
Dok.* TL*
I ADMINISTRASI
1 Struktur Organisasi

FC Ijin pendirian (untuk klnik baru) atau ijin operasional lama

2 (Kuntuk klinik perpanjangan dari DPMPTSP ( PMK 9/2014, Pasal
27)
3 Memiliki SOP > 10 SOP, diluar SOP diagnosa penyakit (PMK 9/2014
, psl 35)
4 Memasang papan nama Klinik (PMK 9/2014,Pasal 37)

II SARANA DAN PRASARANA

1 Ruang pendaftaran
2 Ruang konsultasi
3 Ruang administrasi
4 Ruang tindakan
5 Ruang / Pojok ASI
6 Kamar mandi / WC
7 Ruang lain sesuai kebutuhan layanan
8 Ruang Rawat Inap dengan 5 - 10 tempat tidur pasien
9 Ruang Farmasi
10 Ruang Laboratorium Klinik
11 Ruang Dapur
12 Ruang lain sesuai kebutuhan
III SUMBERDAYA MANUSIA (SDM)
SIP Dokter penuh waktu yang dibuktikan dengan STR lembar 1
1
minimal 2 dokter (Perbup 38/2018, psl 17 ) :
Ketenagaan minimal di klinik (PMK 9/2014, Pasal 13, Perbup
2 38/2018, psl 18 ) :
A Dokter **
a. Klinik Pratama memiliki minimal empat dokter umum
b. Klinik Utama memiliki minimal 4 dokter dengan minimal 3
dokter umum dan minimal 1 dokter spesialis
B Perawat (sesuai kebutuhan layanan)
C Tenaga Kesehatan lain (sesuai kebutuhan layanan)
D Tenaga Non Kesehatan (sesuai kebutuhan )
IV PELAYANAN KESEHATAN
1 Jadwal praktek dokter dalam satu minggu
 2 FC Formulir yang harus dimiliki Klinik ( PMK 9/2014, Pasal 35) :
a. Form informed Consent
b. Form Rekam Medis
c. Form Rujukan
d. Form lain sesuai pelayanan yang diberikan
3 Jenis pelayanan dan Tarif yang akan diberikan
V DAFTAR PERALATAN KESEHATAN

A PERALATAN MEDIS

1 Bak instrumen metal

2 Benang otot dan benang sutra
3 Forsep hemostatik
4 Gunting perban
5 Jarum kulit
6 Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
7 Kapas, perban dan plester
8 Lampu senter atau lampu kepala
9 Palu refleks
10 Pemegang jarum bedah
11 Penekan lidah (kayu)
12 Pinset
13 Pinset hidung
14 Pinset sirurgis
15 Sarung tangan
16 Scalpel
17 Set infus
18 Snellen chart
19 Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
20 Stateskop
21 Stateskop kebidanan
22 Sterilisator basah/kering
23 Tensimeter
24 Termometer
25 Tiang infus/penggantung botol infus
26 Timbangan badan
27 Pengukur tinggi badan

B PERLENGKAPAN RUANG PRAKTEK

1 Alat pemadam kebakaran
2 Bak sampah tertutup
3 Blanko resep
4 Desinfektan
5 Formulir keterangan sehat/sakit
6 Formulir persetujuan tindakan medik (Informed Consent
7 Formulir rujukan
8 Kartu pasien
9 Kursi pasien
10 Lap pengering
11 Lemari obat dan peralatan
12 Lemari untuk buku, blanko/formulir
13 Meja Tulis
14 Tempat penyimpanan kartu status
15 Tempat tidur periksa
16 Wastafel/tempat cuci tangan

** : Jumlah dokter minimal , disesuaikan dengan jenis klinik

* : beri tanda √ (jika dokumen ada)
PEMOHON PENANGGUNG JAWAB JEJARING

(……………………………….) (……………………………….)
 CEKLIS KEPERAWATAN SESUAI PERMENKES NOMOR 26 TAHUN 2019 TENTANG KEPERAWATAN

NAMA PERAWAT :
TANGGAL PENGAJUAN :
tidak
NO PERSYARATAN ada ada
I ADMINISTRASI
1 Melampirkan SIP/STR Perawat Vokasi/Profesi (PMK 26/2019, pasal 4/7)
2 FC IMB tempat praktek (PMK 26/2019 pasal 15)
Bangunan dapat berupa rumah tinggal, bagian rumah, bagian dari kantor/tempat kerja
Bangunan dapat berupa apartemen, ruko, rusun, mal, bangunan lain
Bangunan tidak bergabung fisik dengan bangunan lainnya
Tempat akses pintu keluar masuk harus berpisah dengan bangunan lain
Bangunan harus memperhatikan fungsi
- keamanan
- kenyamanam
- kemudahan untuk memberikan pelayanan
3 Memasang papan nama Klinik (PMK 26/2019,Pasal 15 point 7)
(jika ijin sudah terbit dan saat monev papan nama sudah hrs terpasang)
4 Formulir Pelayanan
Formulir Pengkajian Keperawatan
Formulir rencana Keperawatan
Formulir Catatan Implementasi
Formulir Catatan Perkembanagn dan Evaluasoi LAMPIRAN PMK
26/2019
Formulir Observasi khusus
Buku Ekspedisi
Nota Oerder/Resep DILAMPIRKAN
BERUPA FOTO
Surat Rujukan
Surat Pelimpahan wewenang delegatif/mandat
medis kepada perawat

Buku registrasi
Formulir Pelaporan
Buku Kerja Klien

II SARANA DAN PRASARANA (PMK 26/2019, pasal 41)

1 Ruang Pelayanan Administrasi
2 Ruang Tunggu
3 Ruang Periksa/Ruang Konsultasi/Ruang Asuhan Keperawatan DILAMPIRKAN
BERUPA FOTO
4 Ruang Penyimpanan Alat dan Perbekalan Kesehatan
5 Toilet/Kamar Mandi dan
6 Ruang lain sesuai kebutuhan layanan

7 DENAH RUANGAN (SESUAI IMB)

III PRASARANA (PMK 26/2019, pasal 42)
1 Sistem Air Bersih

2 Sistem kelistrikan atau pencahayaan yang cukup

DILAMPIRKAN
3 Ventilasi atau sirkulasi udara yang baik dan BERUPA FOTO
4 Prasarana lain sesuai dengan kebutuhan
5 Tenaga Kesehatan lain (sesuai kebutuhan layanan)
6 Tenaga Non Kesehatan (sesuai kebutuhan )

IV PERALATAN YANG HARUS DIMILIKI

1 Obat bebas
DILAMPIRKAN
2 Obat bebas terbatas dan BERUPA FOTO
3 Bahan pakai habis yang dapat disimpan oleh perawat

V DAFTAR PERALATAN KESEHATAN

A DAFTAR ALAT TULIS KANTOR
Ballpoint/pena hitam
ballpoint/pena biru/merah
pensil
straples
spidol
penggaris
kertas HVS
map
box file /file folder

A PERALATAN MEDIS
Peralatan Sirkulasi
1 infus set makro
2 IV catheter 16 G
3 IV catheter 18 G
4 IV catheter 20 G DILAMPIRKAN
5 IV catheter 22 G BERUPA FOTO
6 Disposible spluit 1cc
7 Disosible spluit 3cc
8 Disposible spluit 5cc
9 Disposible spluit 10cc
10 Disposible spluit 20cc
B DAFTAR TRAUMA SET/PERALATAN TRAUMA UNTUK EMERGENCY
Peralatan Trauma Set
1 Neck Collar
2 Arm Sling
3 Elastic Verban 15 cm
4 Elastic Verban 7,5cm
5 Wound Dressing / ganti Perban set DILAMPIRKAN
6 Chloraetil Spray BERUPA FOTO
7 Handscoen disposible
8 Hecting set
Alat Penghentian pendarahan eksternal :
9 kassa, balut tekan, tampoonm klem arteri
10 Bidai
11 Lidocain

C DAFTAR PERALATAN BREATHING

Peralatan Breating
1 Nasal Canul
2 Rebrething Mask
3 Non Rebreathing Mask
4 Rtabung Oksigen Tabung Oksigen Set DILAMPIRKAN
5 Bag valve mask/ambubag BERUPA FOTO
6 OPA (Orofaringeal Airway)
7 ETT
8 Laringoskop
9 Masker nebulitzer
10 Aquadest

D DAFTAR ALAT TENUN

Alat Tenun
Laken
Stik laken
Selimut
DILAMPIRKAN
Bantal BERUPA FOTO
Sarung bantal
Perlak
Handuk
Washlap
Skerem
Mitella

E DAFTAR ALAT KEPERAWATAN

Alat Keperawatan/Medik
Stetoskop
Tensimeter
Termometer
Spatel lidah
Lampu senter DILAMPIRKAN
Timbangan BERUPA FOTO
 DILAMPIRKAN
BERUPA FOTO
Berat Badan
Bengkok // nierbeken
Gunting Verban
Set ganti balutan
Trombol
Set Korentang
Bak spuit
Sterilisator

Tempat cuci tangan/wastafel

Tempat alkohol
standar infus
pispot
urinal
meja periksa DILAMPIRKAN
lemari instrumen BERUPA FOTO
Plester
Alkohol swab
handscrub
Disposible masker
kassa steril
pinset
set peralatan homecare

F ALAT EERGENCY KIT

1 Adrenalin (Epinefrin) inj 0,1% (i.v/s.k/i.m)
2 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v)
3 Atropin inj 0,25mg/ml (i.v/i.m/s.k)
4 Isosorbinitrat (tab 5mg / tab 10 mg)
5 Oksigen
6 NaCl inf
7 Deksametason inj 5mg/ml (i.v/i.m)
8 Salbutamol (/ )
- cairan ih 30 mcg
- cairan ih 50 mcg
9 Ringer Lactat inf
10 Glukosa 40 %
11 Diazepam
- inj 5mg/ml (i.v)
- enema 5 mg/2,5 ml
- enema 10 mg/2,5 ml
12 Klorpromazin (inj 5mg/ml/i.m)*
13 Definhidramin (inj 10mg/ml)
Domperidon
- tab 10 mg
- sir 5mg/5ml
- drops 5mg/ml
14 Ketoprofen supp 100mg

G BUKTI KERJASAMA DENGAN PIHAK KE TIGA TERKAIT LIMBAH B3 (LIMBAH MEDIS)

Banyuwangi,
Pemohon

(………………………………………………………………………..)