SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ...............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................

Alamat Sesuai KK/SKD* : ...............................................................................................

: ...............................................................................................
Nomor HP/Telepon : ...............................................................................................
adalah orang tua/wali dari Calon Peserta Didik Baru :
Nama : ...............................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................
NISN/No. Peserta UN : ............................................../................................................
SMP : ...............................................................................................
Alamat Sesuai KK/SKD* : ...............................................................................................

: ...............................................................................................
Nomor HP/Telepon : ............................................../................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak saya yang merupakan Calon Peserta Didik Baru
tersebut:
a. Tidak Buta Warna**
b. Tinggi Badan Laki-laki 158 cm keatas** : yaitu = ........... cm
c. Tinggi Badan Perempuan 153 cm keatas** : yaitu = ........... cm

apabila dikemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tersebut

ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual, maka saya bertanggungjawab untuk
diproses sesuai dengan aturan hukum yang berlaku dan anak saya yang merupakan Calon Peserta
Didik Baru tersebut dicabut haknya sebagai peserta didik baru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan pendaftaran PPDB
SMA/SMK Provinsi Jawa Timur Tahun 2020.

.........................,............................2020
Yang menyatakan (Orang Tua/Wali)

Materai 6000

..............................................................
* SKD = Surat Keterangan Domisili
**Lingkari sesuai dengan kebutuhan dan keadaan sesungguhnya