BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini Rabu, 22 Desember tahun Dua ribu dua Puluh satu yang bertanda tangan
di bawah ini:
1. Nama : Kasmiasih
NIK : 3523034202700001
Alamat : Dsn pereng Rt 02 Rw 03 Ds. Kedungmulyo Kec.Bangilan-Tuban
No. HP : 081332014466
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Sopyan, SE, M.AP
NIP : 19760712 200604 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Satker : Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa:
Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan sesuai dengan Surat Keputusan Nomor
3/4793/PK.03.03/X/2021 dan Perjanjian Kerja Sama nomor 3/4406/PK.03.03/X/2021
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama pada nomor rekening : 1296394180 atas nama TKM Kasmiasih, dengan rincian
sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 15.000.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 15.000.000,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0,-
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan:
Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan satu paket sebesar Rp 15.000.000,-
telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK KESATU berupa laporan pelaksanaa kegiatan Budi Daya Ayam Joper
senilai Lima Belas Juta Rupiah.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Penerima Bantuan Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja
Pejabat Pembuat Komitmen

Materai 10.000,-

Kasmiasih Sopyan, SE, M.AP

NIK. 3523034202700001 NIP. 19760712 200604 1 002