MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS DAN CAIRAN TUBUH

BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
UNIT PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
RR & OK Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
PERI Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
VK Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
LAB Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
LAB

Tempat sampah dalam kondisi bersih

 MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS DAN CAIRAN TUBUH

BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
UNIT PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
IRTIM Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
IRBA Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
HD Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
UGD Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
UGD

Tempat sampah dalam kondisi bersih

 MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS DAN CAIRAN TUBUH

BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
UNIT PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
POLI Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih

Keterangan :
L : Libur
√ : Dilakukan
x : Tidak dilakukan

Gianyar,
Surveyor

( )
 MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH TAJAM

BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
G

PERNYATAAN
N
A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
U
R
PERI OK&RR

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box

Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box

Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru
Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box
VK

Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box
LAB

Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box

IRTIM

Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box

IRBA

Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box
HD

Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box
UGD

Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box
POLI

Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Keterangan :
L : Libur
√ : Dilakukan
x : Tidak dilakukan
31
 MONITORING PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH

BULAN/TAHUN :
RUANG :

TANGGAL
NO PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Memastikan
1 penggunaan APD
sewaktu
membuang darah
Memastikan
2 tumpahan darah
tidak ada di lantai
Memastikan
membuang darah
3 ataupunkomponen
darah pada tempat
yang sudah ada
Memastikan
pembersihan areal
4 yang terkena
tumpahan darah
langsung dilakukan
dengan larutan
Memastikan APD
5 yang digunakan
dibuang kelimbah
infeksius
Memastikan
6 setelah melakukan
prosedur tersebut
segera melakukan
Keterangan : L : Libur
√ : Dilakukan
 x : Tidak dilakukan

Mengetahui
Ka Ruangan IPCN

( ) ( )