Anda di halaman 1dari 1

FORUM GENERASI BERENCANA (GenRe)

KABUPATEN PASAMAN BARAT


Sekretariat JL.M.Natsir Pasaman Baru

FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN DUTA GENRE KABUPATEN PASAMAN BARAT
TAHUN 2022

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Asal sekolah/ kampus :
Alamat :
Nama Asal PIK-R :
No. HP / Whatsapp :
Email :
Instagram :

*Diisi dengan tulis tangan


Pemahaman Tentang GenRe

Pengalaman Prestasi / Organisasi

Motivasi Mengikuti Duta GenRe

Dengan ini saya siap mengikuti Pemilihan Duta GenRe Kabupaten Pasaman Barat Tahun 2022
dengan baik dan memenuhi aturan yang berlaku.

Pasaman Barat, 2022


Pendaftar

Pas Photo 3x4


Berwarna

Anda mungkin juga menyukai