BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Asuhan Kebidanan

1. Format Pengkajian Ibu Hamil

Tangal : 15 juli 2021 Tempat : Klinik Utama Lestari

Pukul : 15. 25 wib Oleh : Khalimah Merinda

a. Anamnesa

1. Identitas

Nama Ibu : Ny. J

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

Alamat Rumah : Jl. Sederhana Lr. H.Arief

NomorTelp/ Hp : -

Nama Suami : Tn. H

Umur : 49 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Jaminan : Tidak ada

Pendidikan : SMA

Alamat Rumah : Jl. Sederhana Lr. H.Arief

Nomor Telp/ Hp : -

2. Keluhan Utama / Alasan Datang : Ingin memeriksakan kehamilan

 Genogram

A A ?

Keterangan: Laki-laki Perempuan Ibu hamil

Menikah Tinggal serumah

3. Riwayat Obstetri

1) Riwayat Menstruasi

a) Menarche : 13 tahun

b) Lama Menstruasi : 7 hari

c) Konsistensi : Cair

d) Siklus : 28 Hari (teratur/tidak)

e) Frekuensi Ganti Duk : 3x sehari

2) Riwayat Perkawinan

a) Kawin Umur : 17 tahun

b) Lamanya : 16 tahun

3) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas, Laktasi dan KB yang lalu:

Persalinan Bayi Nifas

Usia
Laktas
No Tahun kehamila KB
Penolo Jeni Temp Keada Perdarah Loch i
n JK PB BB
ng s at an an ea

1 2006 Abortus

spo ruma 29 Ru sun

2 Aterm Dukun ♀ 49 Baik Normal 1 th
2008 ntan h 00 bra tik

3 2010 Abortus

2013 Su
Spo ruma 30 Ru
4 Aterm Dukun ♂ 49 Baik Normal 1 th nti
ntan h 00 bra
k

2019 Su
Spo ruma 32 Ru
5 Aterm Bidan ♂ 50 Baik Normal 6 th nti
ntan h 00 bra
k

6 2021 ini
4) Riwayat kehamilan sekarang

a) G: 6 P: 3 A: 2 H: 3

b) HPHT : 05-11-2020

c) Tafsiran Persalinan : 12-08-2021

d) Pemeriksaan kehamilan pertama oleh : Bidan

e) Frekuensi pemeriksaan kehamilan : 3x

f) Gerakan janin

-Gerakan janin dirasakan pertama kali sejak : 16 minggu

-Gerakan janin dalam 24 jam terakhir : ± 10 kali

g) Tanda Bahaya

-Perdarahan pervaginam : Tidak ada

-Bengkak pada wajah, tangan/kaki : Tidak ada

-Demam tinggi : Tidak ada

-Keluar air ketuban : Tidak ada

-Bayi tidak bergerak : Tidak ada

-Muntah terus menerus : Tidak ada

h) Keluhan

-Hamil Muda : Mual-mual

-Hamil Tua : Sakit pinggang

i) Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : Tidak ada

j) Obat-obatan yang dikomsumsi :Tablet FE, kalsium

 k) Skrining Imunisasi TT

TI Tanggal: -11-2020 Oleh: Bidan Tempat: Pkm

T II Tanggal: Oleh: Tempat:

T III Tanggal: Oleh: Tempat:

T IV Tanggal: Oleh: Tempat:

TV Tanggal: Oleh: Tempat:

5) Riwayat kesehatan yang pernah atau sedang diderita

a) Jantung :  Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..

 Tidak Ada

b) Hepertensi :  Ada, Kapan…….. Pengobatan…… Tempat…..

 Tidak Ada

c) Hepatitis :  Ada, Kapan…….. Pengobatan…… Tempat…..

 Tidak Ada

d) DM :  Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..

 Tidak Ada

e) Anemia :  Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..

 Tidak Ada

f) Campak :  Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..

 Tidak Ada

g) Malaria :  Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..

 Tidak Ada

h) TBC :  Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..

 Tidak Ada

i) G.Mental :  Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..

 Tidak Ada
 j) Epilepsi :  Ada, Kapan…….. Pengobatan……Tempat…...

 Tidak Ada

k) Lain-lain : Tidak ada

6) Riwayat kesehatan keluarga

Ada : Diabetes Melitus

TBC

Ganguan jiwa

Jantung

Hepatitis

Asma

Lain-lain, Sebutkan : Tidak ada

 Tidak Ada

7) Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

Ada : PMS/HIV/AIDS

Kanker Payudara

PID (Pelvic InflamatoryDesease)

Inkontenisia Urine

Fitula Recto Vagina

Fistual Vesico Vaginl

Prolaps uteri

Lain-lain, Sebutkan : Tidak ada

 Tidak Ada

8) Perilaku yang merugikan kesehatan

 a) Penggunaan Alkohol / Miras

Ada, Kapan :

 Tidak Ada :

b) Penggunaan zat aditif

Ada, Kapan :

 Tidak Ada :

c) Merokok

Ada, Kapan :

 Tidak Ada :

d) Jamu/obat yang sering digunakan

Ada, Kapan :

 Tidak Ada :

e) Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan

Ada, Kapan :

 Tidak Ada :

9) Riwayat Psikososial

a) Respon dan perasaan ibu tentang kehamilan : Senang

b) Respon keluarga terhadap kehamilan ibu : Senang

c) Pengambilan keputusan yang berhubungan

dengan kesehatan ibu : Suami

d) Hubungan ibu dengan suami : Baik

e) Hubungan ibu dengan keluarga : Baik

f) Hubungan ibu dengan masyarakat : Baik

10) Tempat dan Petugas kesehatan yang

Diinginkan untuk menolong persalinan : Klinik dan Bidan

11) Kebiasaan hidup sehari – hari.

a) Hygiene / Kebersihan Diri

-Mandi : 2x sehari

-Sikat gigi : 2x sehari

-Keramas : 3x seminggu

-Ganti pakaian dalam : 3x sehari

b) Nutrisi

-Pola makan

Sebelum Hamil Saat Hamil

 Jenis Makanan : Nasi, lauk, sayur. Nasi, lauk, sayur,

 Frekuensi : 3x sehari 4x sehari

 Pantangan : Tidak ada Tidak ada

 Perubahan pola makan : Tidak ada Meningkat

- Pola Minum

Sebelum Hamil Saat Hamil

 Jenis Minuman : Air putih, teh. Air putih, susu

 Frekuensi : 6-8 gelas/ hari 8-10 gelas/ hari

 Pantangan : Tidak ada Tidak ada

 Perubahan pola minum : Tidak ada Meningkat

c) Pola Eliminasi

- BAB

 Frekuensi : 1x sehari
  Konsistensi : padat

 Fl;Warna : Kuning kecoklatan

- BAK

 Frekuensi : 5- 6x sehari

 Bau : Khas

 Warna : Kuning jernih

d) Pola istirahat dan Tidur

- Tidur siang : ± 2 jam

- Tidur malam : ± 7 jam

- Masalah tidur : Tidak ada

 Isomania : Tidak ada

 Sering terbangun

tengah tidur : sering kencing malam hari

 Mimpi buruk : Tidak ada

 Sering kencing : Tidak ada

 Nyeri perut : Tidak ada

e) Aktivitas Fisik Sehari-hari

- Beban kerja : Mengurus rumah tangga, guru

- Olah raga

 Senam hamil : Ada

 Jalan pagi : Ada

f) Hubungan Seksualitas

Sebelum Hamil Saat Hamil

 Ada beberapa kali seminggu : 2x 1x

Tidak :

Keluhan :
A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

 Composmetis

 Apatis

 Samnolen

 Delirium

 Stupor

 Coma

3. Bentuk Tubuh :  Normal  Lordosis  Kifosis

4. Umur kehamilan

TB : 160 cm

BB sebelum hamil : 55 Kg

BB sekarang : 66 Kg

Kenaikan BB selama hamil : 11 Kg

LILA : 24 cm

5. Tanda - Tanda Vital

a. TD : 110/ 80 mmHg c. Nadi : 85x/ menit

b. Suhu : 36 o C d. RR : 23x/ menit

6. Kepala

a. Keadaan Rambut
  Warna : Hitam

 Kebersihan : Bersih

 Penyebaran : Merata

b. Muka

 Pucat : Tidak

 Oedema : Tidak

 Chloasma Gravidarum : Tidak ada

c. Mata

 Konjungtiva: Merah muda

 Sklera : Putih

d. Hidung

 Polip : Tidak ada

e. Mulut dan gigi

 Rongga mulut : Bersih

 Gigi : Lengkap

 Lidah : Bersih

 Stomatitis : Tidak ada

7. Leher

a. Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada

b. Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada

8. Data Thorax

a. Bentuk dada :  Normal  Funnel chest

 Pigeon chest  Barrel Chest

b. Jantung : Lup dup

c. Paru : Vesikuler

d. Payudara
  Pembesaran : Ada

 Puting susu : Menonjol

 Areola : Hiperpigmentasi

 Benjolan : Tidak ada

 Pengeluaran : Belum ada

 Kebersihan : Bersih

 Rasa nyeri : Tidak ada

9. Abdomen

 Pembesaran : Sesuai usia kehamilan.

 Linea : Nigra

 Striae : Albican

 Bekas luka operasi :  Sectio Caesarea  Laparatomi

 Apendiktomi  Lain–lain, sebutkan : Tidak ada

 Palpasi

- Leopold I : TFU: 34 cm (3 jari dibawah prosesus sifoideus) pada

fundus teraba bulat, besar, lunak, dan tidak melenting

kemungkinan bokong janin.

- Leopold II : Pada sisi kiri teraba panjang, keras, memapan,

kemungkinan punggung janin, pada sisi kanan teraba

tonjolan- tonjolan kecil kemungkinan ekstremitas janin.

- Leopold III :Pada bagian bawah teraba bulat, keras, melenting,

kemungkinan kepala janin.

- Leopold IV : Konvergen

 TFU dalam centimeter : 34 cm

 TBBJ : ( 34- 12) x 155 = 3.410 gram

 Auskultasi

( a ) DJJ : (+)
 ( b ) Frekuensi : 140 x/ menit teratur.

( c ) Punctum Maximum

- Letsu : cm

Ki atas pusat

Ka atas pusat

- Letli : cm

 Ki sejajar pusat

Ka sejajar pusat

- Letkep : 5 cm

 Ki bawah pusat

Ka bawah pusat

10. Anogenital ( berdasarkan anamnesa )

 Vulva dan Vagina

- Warna : Kemerahan

- Pistula : Tidak ada

- Pengeluaran : Tidak ada

- Varices : Tidak ada

- Kelenjar Bartolini ( Pembengkakan ) : Tidak ada

 Perineum

- Luka Parut : Tidak ada

 Anus

- Haemoroid : Tidak ada

11. Ekstermitas

 Oedema : Tidak ada

 Kuku jari : Bersih

 Varices : Tidak ada

 ReflekPatela : (+) ka. ki

 12. Ukuran Panggul Luar

 Distansia Spinarum : 24 cm

 Distancia Cristarum : 29 cm

 Conjungata Externa : 20 cm

 Ukuran lingkar panggul : 87 cm

B. Pemeriksaan laboratorium

1. Darah

 Hb : 12,8 gr/dL

2. Urine

 Glukosa : (-)

 Protein : (-)

C. PemeriksaanPenunjang

1. USG

Oleh : Tanggal / Bulan / Tahun :

Hasil : Tempat/Tanggal/Bulan :

2. Rontgen

Oleh : Tanggal / Bulan / Tahun:

Hasil : Tempat / Tanggal / Bulan :

3. Lain – lain
 2. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil

Pada Ny. “ J” Uk 36 Minggu Di Klinik Utama Lestari

Nama : Ny. j Tanggal : 15 juli 2021

Umur : 33 tahun Pukul : 15. 25 WIB

Tanggal : 15 juli 2021

Pukul : 15. 25 WIB

Subjektif

Ingin memeriksakan kehamilan, keluhan saat ini sering BAK , ini kehamilan

keenam, pernah keguguran 2x, HPHT tanggal 05 November 2020, selama hamil

3 kali periksa ( pada TM 1 : 1 x di puskesmas, TM 2 : 1 x di puskesmas, TM 3 :

1 x di puskesmas ), konsumsi tablet fe teratur, tidak ada riwayat penyakit dan

alergi obat.

Objektif

K/U : Baik

Kesadaran : Composmentis

TTV : TD : 110/ 80 mmHg, N : 85x/ menit,

 P : 23x/ menit, S : 36, ℃

TB : 160 cm

Kenaikan BB : 11 kg

TP : 12 Agustus 2021

LILA : 24 cm

Inspeksi: Konjungtiva merah muda, sclera putih, puting susu menonjol,

pengeluaran ASI (+).

Palpasi : TFU : 34 cm, bokong, punggung kanan, letak kepala,

konvergen.

TBBJ : ( 34-12) x 155 = 3410 gram.

Auskultasi : DJJ (+) 140x/ menit teratur.

Perkusi : Reflek patela (+) kanan, kiri.

Pemeriksaan penunjang : - HB : 12, 8 gr/dL

- Protein urine : (-)

- Glukosa urine : (-)

Analisis

G6P3A2H3, uk 36 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine, punggung kanan,

letak kepala, keadaan ibu dan janin baik.

Masalah : Sering BAK

Diagnosa Potensial : Tidak ada

Penatalaksanaan

Pukul 15. 25 wib Membina hubungan baik antara bidan, mahasiswa dan

pasien dengan ramah dan sopan, hubungan baik telah

 terbina.

Pukul 15. 27 wib Melakukan informed consent kepada ibu mengenai

asuhan yang akan diberikan, ibu bersedia dilakukan

pemeriksaan.

Pukul 15. 28 wib Melakukan pemeriksaan TTV, fisik, dan labor, tindakan

telah dilakukan.

Pukul 15. 50 wib Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas

normal, ibu sudah mengetahui.

Pukul 15. 55 wib Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan

bergizi, perbanyak konsumsi sayuran hijau, kurangi

makan berlemak dan asin, perbanyak minum air putih

ibu bersedia.

Pukul 15. 57 wib Menganjurkan ibu untuk membatasi minum dimalam hari

sebelum tidur dan tetap menjaga kebersihan personal

hygiene, ibu bersedia.

Pukul 16. 02 wib Memberitahu ibu persiapan persalinan, ibu sudah

mengetahui.

Pukul 16. 10 wib Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada

persalinan, ibu sudah mengetahui.

Pukul 16. 18 wib Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika terdapat

keluhan, tanda bahaya pada kehamilan ataupun tanda-

tanda persalinan, ibu bersedia.

3. Format Pengkajian Ibu Bersalin

Tanggal: 25-07-2021 Pukul: 09:00 Wib

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Identitas/ Biodata

Nama Istri : Ny. J Nama Suami : Tn. H

Tanggal Lahir : 01-12-1988 Tanggal Lahir : 05-06-1982

Umur : 33 tahun Umur : 49 tahun

Suku : Melayu Suku : Banjar

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat

Jalan : Jl.Sederhana Lr. H.Arief No - RT/RW 01/ 04

Kelurahan : Tembilahan Hulu

Kecamatan : Tembilahan Hulu

Kabupaten/Kota : Indragiri Hilir

Kode Pos : 29213

No telp. Rumah : Tidak ada

 No. Hp :

Jarak rumah ibu dengan fasilitas kesehatan terdekat : 5 Menit

2. Status Kesehatan

Hari : Minggu Tanggal : 25 Juli 2021 Pukul: 09. 00 wib

Oleh : Khalimah Merinda

a. Keluhan saat ini: Sakit pinggang dan perut terasa mules-mules sejak

tanggal 25-07-2021, pukul 05.00 wib.

b. Riwayat Kehamilan Ini : G 6 P3 A2

a) HPHT : 05 November 2020 Pasti/Tidak

b) Taksiran Persalinan : 12 Agustus 2021

c) Usia Kehamilan : 37 Minggu 4 hari

d) Antenatal Care (ANC)

Trimester I :1 Kali, di Puskesmas

Trimester II :1 Kali, di Puskesmas

Trimester III :2 Kali, di Puskesmas dan klinik Lestari

Info tambahan : Tidak ada

e) Pergerakan Janin pertama kali : Uk 16 minggu

f) Pergerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir: Sering Kali

g) Merasakan kontraksi uterus :  Tidak Ya, sejak tanggal 25-07-

2021, pukul 05.00 wib

h) Merasa pecah ketuban :  Tidak Ya, sejak

i) Keluar darah dari kemaluan :  Tidak Ya, sejak

j) Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil : Tablet FE, Kalsium

k) Masalah selama kehamilan : Tidak ada

 Perdarahan  Gangguan Penglihatan

 Deman  Kaku Kuduk

 Hipertensi  Nyeri epigastrium bagian atas

  Sakit kepala  Tangan/kaki bengkak

l) Kekhawatiran khusus terhadap kehamilan saat ini: Tidak ada

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Bayi Nifas

No Usia Penyulit/ Tgl/th Jenis Penolong Penyulit/ Penyulit/ Laktasi

Keadaa
kehamil komplik kelahir Persalina Komplika JK BB PB Komplik
n
an asi an n si asi
1
Abortus

Tidak Tidak Ada

2 Aterm 2008 Normal Dukun Tidak ada ♀ 2900 49 Sehat
ada ada
3 Abortus
Tidak Tidak Ada
4 Aterm Normal Dukun Tidak ada ♂ 3000 49 Sehat
ada ada
Tidak Tidak Ada
5 Aterm Normal Bidan Tidak ada ♂ 3200 50 Sehat
ada ada
6 Ini
d. Riwayat kesehatan

Diabetes mellitus

Hipertensi

Asma

Jantung

Hepatitis

TBC

 Lain-lain, sebutkan : Tidak ada

Info tambahan : Tidak ada

e. Riwayat Kontrasepsi

No Riwayat Alkon Lama Pemakaian Keluhan Alasa Berhenti

 ..........bln.........thn
Awal .........................
Akhir ........................
..........bln.........thn
Awal .........................
Akhir ........................
..........bln.........thn
Awal .........................
Akhir ........................

Info tambahan : Tidak ada

f. Aktivitas terakhir

1) Nutrisi dan hidrasi

a) Terakhir makan : 07. 00 wib

b) Jenis makanan : Nasi, telur

c) Porsi : 1 piring sedang

d) Terakhir minum : 08. 30 wib

e) Jumlah : 1 gelas

Ukuran : Kecil  Sedang Besar

Jenis minuman : Air putih

2) Istirahat terakhir

Dari jam 22. 00 wib s.d 05. 00 wib

Keluhan sakit pinggang menjalar ke ari- ari

3) Eliminasi

a) Kapan terakhir BAB : 06.00 wib, keluhan : Tidak ada

b) Kapan terakhir BAK : 06.30 wib, keluhan : Tidak ada

4) Hubungan seksual

a) Kapan terakhir hub. Seks : 2 minggu yang lalu

b) Keluhan : Tidak ada

g. Kegawatdaruratan
 1) Pengambilan keputusan : Suami

2) Tempat rujukan yang dipilih : Rumah sakit

3) Transportasi ke tempat rujukan : Ambulance

4) Sumber biaya :  Pribadi Jamkesmas BPJS

: Lain-lain, Sebutkan

5) Golongan darah : B+ Pendonor keluarga

6) Info tambahan : Tidak ada

DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Emosional : Stabil

d. Tanda vital : T/D: 120/80 mmHg, S: 36, 50C, N: 88x/menit

RR : 22x/menit

2. Antropometrik

a. TB : 160 cm

b. BB sebelum hamil : 55 kg BB saat ini: 66 kg

IMT: 21, 2
Kategori IMT Anjuran penambahan
BB
 BB kurang (IMT<18,5)  12,5-18 kg
 Normal (IMT 18,5-22,9)  11,5-16 kg
c. Kenaikan saat ini  : BB
11 kg
lebih (IMT>23)  7-11,5 kg

d. Info tambahan : Tidak ada

3. Pemeriksaan fisik : Normal

a. Wajah :  Pucat  Oedem wajah  Oedem Palpebra

 Kuning  Tidak ada keluhan

b. Abdomen

1) Bekas luka operasi :  Tidak ada  Ada, post op ................

 Tanggal op ...................

2) TFU : 34 cm

 Kurang masa kehamilan (MK)  Sesuai MK  Besar MK

3) Leopold

a) Leopold I : 3 jari dibawah (prosesus sifoideus) pada

fundus teraba bulat, besar, lunak, dan tidak melenting

kemungkinan bokong janin.

b) Leopold II: Pada sisi kanan teraba panjang, keras, memapan,

kemungkinan punggung janin, pada sisi kiri teraba tonjolan-

tonjolan kecil kemungkinan ekstremitas janin.

c) Leopold III: Pada bagian bawah teraba bulat, keras,

melenting, kemungkinan kepala janin.

d) Leopold IV: Divegent

4) TFU : 34 Cm

5) Penurunan kepala (perlimaan) : 4 /5

6) TBBJ : ( 34 - 11 ) x 155= 3. 565 gram

7) Memantau kontraksi uterus

a) Frekuensi : 3 x 10 menit

b) Lama/Durasi : 30 detik

8) DJJ

a) Punctum max : Kuadran kiri bawah perut ibu

b) Frekuensi : 148 kali/menit

c) Ritme : Regular/Irregular

c. Genitalia

1) Pengeluaran :  Bloody show  Darah  Lain-lain, Sebutkan :

Tidak ada

2) Kelainan :  Oedem  Tidak ada kelainan

 Varises  Lain-lain, sebutkan : Tidak ada

 3) Pemeriksaan dalam

a) Portio : Tebal

b) Ø Serviks : 4 cm

c) Presentase : Kepala

d) Penurunan : Hodge II

e) Station :-3

f) Molase : Tidak ada

g) Ketuban :  Utuh  Jernih  Mekonium  Darah 

Kering

h) Bagian lain yang teraba : Tidak ada

i) Perineum :  Elastis  Kaku  Rapuh  Luka parut

j) Info tambahan : Tidak ada

d. Anus : Hemorroid :  Tidak Ya Kaku

Info tambahan : Tidak ada

e. Ekstremitas

1) Atas

a) Oedem : Ya  Tidak

b) Ujung kuku : Pucat  Tidak pucat

2) Bawah

a) Oedem : Ya  Tidak

b) Ujung kuku : Pucat  Tidak pucat

c) Reflex patella : (+) Kanan (+) Kiri

3) Info tambahan : Tidak ada

4. Data penunjang

a. Laboratorium

1) Darah

a) HB : Tanggal : 15 Juli 2021 Hasil : 12, 8 gr/dL

 b) Golongan darah : Tanggal : Lupa Hasil : B+

2) Urine

a) Reduksi : Tanggal : 15 Juli 2021 Hasil : Negatif

b) Protein : Tanggal : 15 Juli 2021 Hasil : Negatif

3) Pemeriksaan penunjang

a) Rapid Test : Tanggal : 22 Juli 2021 Hasil : Non Reaktif

b) HIV/ AIDS : Tanggal : 22 Juli bruari 2021 Hasil : Negatif

c) Shifilis : Tanggal : 22 Juli 2021 Hasil : Negatif

d) HB : Tanggal : 22 Juli 2021 Hasil : 11, 4 gr/dL

e) Golongan darah: Tanggal : 22 Juli 2021 Hasil : B+

b. Radiologi (USG)

Tanggal : 22 Juli 2021 Hasil : Janin tunggal, hidup, intrauterine, preskep,

punggung kanan, jenis kelamin perempuan, ketuban utuh, lilitan tali pusat

tidak ada, implantasi plasenta bagus.

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I PADA NY.” J “ G6P3A2H3 UK 37 MINGGU 4 HARI

DI KLINIK UTAMA LESTARI

Tanggal : 25 Juli 2021 Jam : 09. 00 wib

Identitas

Nama : Ny. J

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Nama suami : Tn. H

Alamat : Jl. Sederhana Lr. H.Arief

Subjektif ( Kala I )

Ibu datang didampingi mahasiswa ke klinik utama Lestari, G6P3A2H3, HPHT tanggal 05

November 2020, sakit pinggang dan mules-mules sejak tanggal 25-07-2021, pukul 05.00

wib, gerakan janin aktif, tidak ada riwayat penyakit dan alergi obat.

Objektif ( Kala I )
 K/U : Baik.

Kesadaran : Composmentis.

TTV : TD : 120/ 80 mmHg, N : 88x/ menit, R : 22x/ menit, S : 36, 5 ℃.

Inspeksi : Konjungtiva merah muda, sclera putih, puting susu menonjol.

Palpasi : Tfu : 34 cm, bokong, punggung kanan, presentasi kepala, sejajar.

HIS : 3x 10 menit “ 30 detik

Auskultasi : DJJ (+) 148x/ menit.

VT : Portio tebal, Ø 4 cm, presentase kepala, penurunan kepala 4/5

hodge II, station – 3, molase tidak ada, ketuban positif, teraba

bagian kepala.

Analisis ( Kala I )

G6P3A2H3, usia kehamilan 37 minggu 4 hari, inpartu kala 1 fase aktif , janin tunggal, hidup,

intrauterine, preskep, punggung kanan, keadaan ibu dan janin baik.

Penatalaksanaan ( Kala I )

Pukul 09. 00 wib Membina hubungan baik antara bidan, mahasiswa, dan pasien

dengan ramah dan sopan, hubungan baik telah terbina.

Pukul 09. 02 wib Melakukan informed consent kepada ibu mengenai asuhan yang

akan diberikan, ibu bersedia dilakukan pemeriksaan.

Pukul 09. 04 wib Melakukan pemeriksaan TTV, fisik, dan labor, pemeriksaan telah

dilakukan.

Pukul 09. 08 wib Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dalam batas normal dan

pembukaan 4 cm, ibu sudah mengetahui.

Pukul 09. 10 wib Mengajarkan serta menganjurkan ibu untuk melakukan teknik

relaksasi saat kontraksi, ibu mengerti dan bersedia.

Pukul 09. 15 wib Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar ada tenaga saat
 persalinan, ibu bersedia.

Pukul 09. 18 wib Menganjurkan ibu untuk rawat inap, ibu bersedia.

Pukul 09. 20 wib Menganjurkan ibu dan suami untuk memberitahu bidan jika

sakitnya bertambah atau ada keluhan, ibu dan suami bersedia.

Tanggal : 25 Juli 2021 Jam : 13:00 wib

Subjektif ( Follow Up Kala I )

Ibu mengatakan sakitnya bertambah.

Objektif ( Follow Up Kala I )

K/ U : Baik.

Kesadaran : Composmentis.

TTV : TD : 110/ 80 mmHg, N : 80x/ menit, P : 20x/ menit, S : 36,8 ℃.

DJJ : 138x/ menit, teratur.

HIS : 5x 10 menit “ 48 detik.

VT : Portio tidak teraba lagi, Ø 10 cm, presentase kepala, penurunan

kepala 2/5 hodge IV, station +5, molase tidak ada, ketuban positif, teraba bagian kepala.

Analisis ( Follow Up Kala I )

G6P3A2H3, usia kehamilan 37 minggu 4 hari, inpartu kala 1 fase aktif , janin tunggal, hidup,

intrauterine, preskep, punggung kanan, keadaan ibu dan janin baik.

Penatalaksanaan ( Follow Up Kala I )

Pukul 13. 00 wib Melakukan pemeriksaan TTV dan fisik, tindakan sudah

dilakukan.

Pukul 13. 15 wib Memberitahu ibu dan suami bahwa hasil pemeriksaan dalam

batas normal dan pembukaan 10 cm, ibu dan suami sudah

mengetahui.

Pukul 13. 20 wib Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan menjelaskan

manfaatnya. Ibu bersedia dan mampu melakukannya.

Pukul 13. 22 wib Menganjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi saat

kontraksi dengan menarik nafas, ibu bersedia.

Pukul 13. 25 wib Melakukan pemantauan kemajuan persalinan dan mencatat

hasil dalam lembar partograf dan lembar kontrol His.

Tanggal : 25 Juli 2021 Jam : 13.26 wib

Subjektif ( Kala II )

Ibu mengatakan keluar air-air dari jalan lahir dan perut terasa sangat sakit

Objektif

K/ U : Baik

Kesadaran : Composmentis.

TTV : TD : 110/ 70 mmHg, N : 80x/ menit, P : 20x/ menit, S : 36, 8 ℃.

Inspeksi : Konjungtiva merah muda, sclera putih, keluar air dari jalan lahir.

DJJ : 146x/ menit, teratur.

HIS : 5x 10 menit “ 48 detik.

VT : Portio tipis, Ø 10 cm, presentase kepala, penurun kepala 0/5 hodge

IV, station +5, molase tidak ada, ketuban negatif, warna sedikit keruh, bau khas.

Analisis ( Kala II )
 G6P3A2H3, usia kehamilan 37 minggu 4 hari, inpartu kala 1 fase aktif, janin

tunggal. hidup, intrauterine, preskep, punggung kiri, keadaan ibu dan janin baik.

Penatalaksanaan ( Kala II )

Pukul 13. 26 wib Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami

hasil pemeriksaan dalam batas normal.

Pukul 13. 26 wib Menganjarkan ibu untuk meneran yang baik dan benar yaitu

dengan cara merangkul kedua paha sisi kiri dan kanan

menggunakan kedua tangan dan menarik nafas panjang pada

saat terasa kontraksi yang kuat / rasa dorongan meneran yang

kuat dengan kepala diangkat menghadap keperut agar tenaga

yang dikeluarkan maksimal tanpa mengeluarkan suara dan

tetap membuka mata. ibu bersedia.

Pukul 13. 28 wib Melakukan pemasangan infuse ringer laktat 20 tetes permenit,

tindakan telah dilakukan.

Puku 13. 29 wib Didampingi bidan melakukan pertolongan persalinan secara

APN dengan melakukan Stenen setelah kepala bayi tampak 5

cm dari vulva, memeriksa lilitan tali pusat, menunggu putaran

paksi luar selesai, dilanjutkan teknik biparietal, sanggah dan

susurbayi..

Pukul 13. 30 wib Melahirkan seluruh badan bayi, bayi menangis kuat, kulit

kemerahan, gerak aktif, jenis kelamin perempuan, anus (+), tidak

ada kelainan kongenital. Memberikan asuhan BBL dan melakukan

IMD.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA III PADA NY.” J “ G6P3A2H3 UK 37 – 38 MINGGU

DI KLINIK UTAMA LESTARI

Tanggal : 25 Juli 2021 Jam : 13. 31 wib

Subjektif ( Kala III )

Ibu merasa perutnya mules.

Objektif ( Kala III )

K/ U : Baik.

Kesadaran : Composmentis.

TTV : TD : 100/ 70 mmHg, N : 80x/ menit, P : 19x/ menit, S: 36,7 ℃.

TFU : Setinggi pusat.

Kontraksi : Baik

Perineum : Terdapat luka laserasi jalan lahir derajat 2.

Perdarahan : ± 50 cc.

Analisis ( Kala III )

P6A2H4, inpartu kala III.

Penatalaksanaan ( Kala III )

Pukul 13.31 wib -Melakukan pemeriksaan uterus untuk memastikan janin

tunggal, tindakan telah dilakukan. Memeriksa kandung kemih,

kandung kemih tidak penuh. Beritahu ibu bahwa akan di

suntikkan tiacinon secara IV, ibu sudah mengetahui dan injeksi

telah diberikan.

Pukul 13.32 wib Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat bayi.

Tindakan telah dilakukan.

Pukul 13.33 wib Melihat tanda- tanda pelepasan plasenta : tali pusat tampak

memanjang di introitus vagina, perubahan bentuk uterus yang

membundar, terdapat semburan darah dari jalan lahir.

Pukul 13.34 wib Melakukan PTT, plasenta lahir lengkap pukul 13:40 wib

Pukul 13.41 wib Melakukan masase fundus uteri untuk memastikan kontraksi

baik, tindakan telah dilakukan.

Pukul 13.42 wib Memberitahu dan menyuntikkan metiagin 1 ampul secara IV,

tindakan telah dilakukan.

Pukul 13.43 wib Mengevaluasi laserasi jalan lahir, terdapat laserasi derajat 2

memberitahu bahwa ibu akan dilakukan penjahitan. Ibu bersedia

Pukul 13.44 wib Melakukan anastesi dan menunggu reaksi anastesi sebelum

melakukan penjahitan, tindakan telah dilakukan.

Tanggal : 25 Juli 2021 Jam : 13. 45 wib

Subjektif ( Kala IV )

Perut ibu masih mules.

Objektif ( Kala IV )

K/ U : Baik.

Kesadaran : Composmentis.

TTV : 100/ 70 mmHg, N : 80x/ menit, P : 19x/ menit, S : 36, 7 ℃.

Inspeksi : Perineum terapat laserasi jalan lahir derajat 2, lochea rubra, jumlah

kehilangan darah ± 150 cc.

Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, konsistensi keras.

Analisis ( Kala IV )

P6A2H4, inpartu kala IV.

Penatalaksanaan ( Kala IV )

Pukul 13. 45 wib Melakukan pemantauan kala IV keadaan ibu, pemeriksaan

TFU, kandung kemih, pengeluaran pervaginam setiap 15

menit pada jam pertama setiap 30 menit pada jam kedua.

Pukul 13. 48 wib Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas

normal, ibu sudah mengetahui.

Pukul 13. 49 wib Memberitahu ibu penyebab mules yang dirasakan masih
 wajar dan dalam batas normal, ibu sudah mengetahui.

Pukul 13.52 wib Membantu ibu membersihkan diri dan mengganti pakaian,

tindakan telah dilakukan.

Pukul 13.55 wib Menganjurkan ibu untuk makan dan minum, ibu bersedia.

Pukul 13.57 wib Memberitahu ibu cara merawat luka perineum, ibu mengerti.

Pukul 13.58 wib Menganjurkan ibu dan suami untuk melakukan masase

uterus, ibu dan suami bersedia.

Pukul 13.59 wib Memberikan ibu therapy oral vitamin A 1x1, paracetamol

tablet 3x1, Amoxcilin 3x1, Etabion 1x1, therapy telah

diberikan.
4. Format Pengkajian Bayi Baru Lahir

Tanggal : 25 Juli 2021 Tempat : Klinik Utama Lestari

Pukul : 14.30 wib Oleh : Khalimah Merinda

A. Anamnesa (Data Subjektif)

1. Identitas

Nama Bayi : By. Ny. J Umur/ tgl Lahir : 1 jam/25 Juli 2021 Jenis Kelamin: ♀
 Istri

Nama : Ny. J

Umur : 33 tahun

Kebangsaan/ Suku : Melayu

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat Rumah :Jl. Sederhana Lr. H

Arief

No. Telp/ HP :

Suami

Nama : Tn. H

Umur : 49 tahun

Kebangsaan/ Suku : Banjar

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Rumah :Jl. Sederhana Lr.

H.Arief

No. Telp/ HP :
 2. Keluhan utama/ alasan datang : Tidak ada

3. RiwayatPersalinan Yang Lalu

Tahun Jenis Jenis Keadaan BB

No Penolong Ket
Kelahiran Persalinan Kelamin Bayi Lahir

1 2006 Abortus

2 2008 Normal Dukun Perempuan Sehat 2900 Hidup

3 2010 Abortus

4 2013 Normal Dukun Laki-laki Sehat 3000 Hidup

5 2019 Normal Bidan Laki-laki Sehat 3200 Hidup

6 2021 Normal Bidan / Perempuan Sehat 3700 Hidup

Mahasiswa

4. Riwayat Persalinan Yang Sekarang

a. Status Gravida : G6P4A2H4

 HPHT : 05 November 2020

 Pemeriksaan Antenatal : 4 kali Tempat : Puskesmas

 Komplikasi Antenatal : Tidak ada

 Obat-obat yang diterima selama kehamilan: Tablet fe, Kalsium

b. Riwayat Persalinan

 Tanggal Persalinan : 25 Juli 2021

 Jenis Persalinan : Normal

 Penolong persalinan : Mahasiswa

 Komplikasi persalinan : Tidak Ada

 Lama persalinan : 7 jam

 Ketuban pecah : Iya

36
 Warna air ketuban : Putih Jernih

 Pengobatan selama persalinan: Tidak ada

c. Keadaan Bayi

 Kelahiran : Tunggal/Gemelli

 Pemeriksaan penilaian selintas

 Bayi menangis kuat : Iya

 Tonus otot aktif : Iya

 Warna kulit kemerahan : Iya

 Pernapasan tidak megap-megap : Iya

Tindakan resusitasi jika ada : Tidak ada

 Pemberian oxygen saja : menit

 Peniupan dan penghisapan : menit

 Pemberin oxygen dengan tekanan : menit

 Pernapasan mulut kemulut : menit

 Waktu sampai bernafas teratur: menit

 Waktu sampai menangis : menit

B. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Baik

b. TTV : - Suhu : 36,7 ℃

- Nadi/frekuensi Jantung : 150x/ menit

- Pernafasan : 42x/ menit

b. Berat Badan : 3.700 gram

37
 c. Panjang Badan : 50 cm

2. Pemeriksaan Sistematis

a. Kepala

 Bentuk (  ) Bulat ( ) Kaput ( ) Cephal Hematom

 Ubun-Ubun : Normal

 Sutura : Membuka

 Lingkar Kepala : 33 cm

 Mata : Keadaan bola mata : Ka. Ki simetris

Kotoran : Tidak ada

Perdarahan : Tidak ada

Pus/nanah: Tidak ada

Konjungtiva : Anemia/tidak

Sklera : Ikterik/tidak

Kelainan : Tidak ada

 Telinga : Posisi daun telinga : Simetris/tidak

Lubang telinga : Ada

Kotoran : Tidak ada

Kelainan : Tidak ada

 Mulut : Simetris : Iya

Bibir sumbing : Tidak ada

(  ) Refleks rooting

(  ) Refleks menghisap

38
 (  ) Refleks menelan

Kelainan : Tidak ada

 Hidung : Lubang hidung : Ada

Pengeluaran sekret : Tidak ada

Pernafasan cuping hidung: Tidak ada

(  ) Refleks Glabella

Kelainan : Tidak ada

b. Leher : Pembengkakan : Tidak ada

Pergerakan leher : Normal

(  ) Refleks Tonikneck

c. Dada : Bentuk : Simetris/Asimetris

Retraksi : Tidak ada

Puting susu : Simetris/tidak

Bunyi Nafas : Vesikuler

Lingkar dada : 34 cm

d. Perut : Keadaan tali pusat : Basah/kering

Penonjolan sekitar tali pusat pada saat

menangis: Tidak ada

Perdarahan tali pusat: Tidak ada

Benjolan/tumor : Tidak ada

39
 Kelainan : Tidak ada

e. Punggung : Keadaan tulang punggung : Normal

Kelainan tulang punggung : Tidak ada

(  )Refleks Gallant : Normal

f. Ekstremitas : Jumlah Jari tangan : 10 lengkap

(  ) Refleks menggenggam

(  ) Refleks moro

Jumlah Jari kaki : 10 lengkap

Pergerakan : Normal

Kelainan : Tidak ada

(  ) Refleks Babinsky

g. Kulit : Warna : Kemerahan

Tanda lahir : Tidak ada

( ) Verniks caseosa

(  ) Lanugo

( ) Turgor kulit menurun

h. Genitalia : Laki-laki

( ) Testis berada di scrotum

( ) uretra

40
 Perempuan

(  ) Vagina berlubang

(  ) Labia mayora

(  ) Labia minora

( ) Uretra

Anus

(  ) Berlubang

(  ) Mekonium

Kelainan pada genitalia : Tidak ada

j. Eliminasi : BAB pertama tanggal : 25 Juli 2021

Jam : 14. 28 wib

BAK pertama tanggal : 25 Juli 2021

Jam : 18.15 wib

C. Pemeriksaan Laboratorium

Golongan Darah : Tidak dilakukan

HB : Tidak dilakukan gr%

41
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

PADA BY. NY. “ J” UMUR 1 HARI

DI KLINIK UTAMA LESTARI

Tanggal 25-07-2021

Pukul 14:30 Wib

Identitas bayi

Nama bayi : By. Ny. J

Tanggal lahir : 25 Juli 2021

Jenis kelamin : Perempuan

Jam : 15.15 wib

Identitas orang tua

Nama : Ny. J

Umur : 33 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Nama ayah : Tn. H

Alamat : Jl. Sederhana Lr. H.Arief

42
Tanggal : 25 Juli 2021 Jam : 14. 30 wib

Subjektif

Anak keenam, BB : 3.700 gram, PB : 50 cm, ditolong mahasiswa didampingi bidan, lahir

pukul 13. 30 wib, bayi sudah menyusu, BAB 1 kali.

Objektif

K/ U : Baik

TTV : N : 150x/ menit, P : 42x/ menit, S : 36, 7 ℃

Inspeksi : Tali pusat basah, bersih dan tidak ada

perdarahan.

Pemeriksaan neorologis :Refleks morro, menghisap, menggenggam,

babynsky, gallant, rooting (+), BAB 1 kali.

Analisis

Neonatus cukup bulan, sesuai usia kehamilan, umur 1 jam.

Masalah : Tidak ada

Diagnosa potensial : Tidak ada

Penatalaksanaan

Pukul 14.30 wib Membina hubungan baik antara bidan, mahasiswa, pasien

dan keluarga pasien, hubungan baik telah terbina.

Pukul 14.32 wib Melakukan informed consent kepada ibu dan keluarga

pasien mengenai asuhan yang akan diberikan, ibu dan

43
 keluarga bersedia bahwa bayinya akan dilakukan

pemeriksaan.

Pukul 14.42 wib Menginformasikan hasil pemeriksaan TTV dan fisik,

tindakan telah dilakukan.

Pukul 14.43 wib Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering

mungkin atau setiap 2 jam sekali dan menyendawakan

bayi setiap sesudah menyusu, ibu bersedia.

Pukul 14.44 wib Menganjurkan ibu dan keluarga untuk tetap menjaga

kehangatan bayi, ibu dan keluarga bersedia.

Pukul 14.45 wib Mengajarkan ibu dan keluarga cara merawat tali pusat, ibu

dan keluarga bersedia.

Pukul 14.46 wib Meletakkan bayi disamping ibu, tindakan telah dilakukan.

KUNJUNGAN NEONATAL 1 ( 6-48 JAM )

Tanggal : 26 Juli 2021 Jam : 09. 30 wib

Subjektif

Anak keenam, BB : 3.700 gram, PB : 50 cm, ditolong mahasiswa, lahir pukul 13. 30 wib,

bayi sudah menyusu, BAB 2 kali, BAK 4 kali.

Objektif

K/ U : Baik

TTV : N : 140x/ menit, P : 45x/ menit, S : 36, 8 ℃

Inspeksi :Tali pusat basah, bersih dan tidak ada perdarahan, BAB 2 kali, BAK 4 kali.

44
Analisis

Neonatus cukup bulan, sesuai usia kehamilan, umur ± 6 jam.

Masalah : Tidak ada

Diagnosa potensial : Tidak ada

Penatalaksanaan

Pukul 09.30 wib Membina hubungan baik antara bidan, mahasiswa, pasien dan

keluarga pasien, hubungan baik telah terbina.

Pukul 09.32 wib Melakukan informed consent kepada ibu mengenai asuhan yang

akan diberikan, ibu dan keluarga bersedia bayi dilakukan

pemeriksaan.

Pukul 09.33 wib Melakukan pemeriksaan TTV dan fisik, tindakan t elah dilakukan.

Pukul 09.34 wib Memberitahu ibu dan keluarga pasien bahwa hasil pemeriksaan

dalam batas normal, ibu dan keluarga sudah mengetahui.

Pukul 09.35 wib Melakukann informed consent kepada ibu dan keluarga pasien

bahwa bayi akan dilakukan imunisasi HB 0, ibu dan keluarga

bersedia.

Pukul 09.36 wib Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayi akan dimandikan, ibu

dan keluarga bersedia.

Pukul 09.37 wib Menyiapkan alat dan bahan untuk memandikan bayi, alat dan

bahan sudah disiapkan.

Pukul 09.40 wib Memandikan bayi, bayi telah dimandikan.

Pukul 09.41 wib Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayi akan disuntikkan HB0,

ibu dan keluarga sudah mengetahui.

45
Pukul 09.42 wib Menjaga kehangatan bayi, bayi sudah di bedong.

Pukul 09.43 wib Menyerahkan bayi kepada ibu atau salah satu keluarga, bayi sudah

diserahkan.

Pukul 09.44 wib Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin atau

setiap 2 jam sekali dan menyendawakan setelah menyusu, ibu

bersedia.

Pukul 09.45 wib Menganjurkan ibu dan keluarga untuk selalu menjaga kehangatan

bayi, ibu dan keluarga bersedia.

Pukul 09.46 wib Memberitahu ibu dan keluarga cara merawat tali pusat bayi, ibu

dan keluarga mengerti.

Pukul 09.47 wib Memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi baru lahir, ibu sudah

mengetahui.

Pukul 09.48 wib Menganjurkan ibu untuk membawa bayi setiap bulan ketenaga

kesehatan atau posyandu untuk memeriksakan pertumbuhan dan

perkembangan bayinya, ibu bersedia.

Pukul 09.49 wib Menganjurkan ibu untuk datang ke klinik atau faskes terdekat

pada saat umur bayi sudah 1 bulan yaitu tanggal 25 Agustus 2021

untuk melakukan imunisasi BCG + polio 1, ibu bersedia.

46
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

PADA BY. NY. “ J ” UMUR 4 HARI

DI RUMAH PASIEN

KUNJUNGAN NEONATAL 2 ( 3 – 7 HARI )

Tanggal : 29 Juli 2021 Jam : 09. 00 wib

Identitas bayi

Nama bayi : By. Ny. J

Tanggal lahir : 25 Juli 2021

Jenis kelamin : Perempuan

Jam : 13. 30 wib

Identitas orang tua

Nama : Ny. J

Umur : 33 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

47
 Nama ayah : Tn. H

Alamat : Jl. Sederhana Lr. H.Arief

Subjektif

Anak keenam, BB : 3.700 gram, PB : 50 cm, ditolong mahasiswa, lahir pukul 13. 30 wib,

bayi sudah menyusu, tidak ada keluhan.

Objektif

K/ U : Baik

TTV : N : 142x/ menit, P : 43x/ menit, S : 36, 7 ℃

Inspeksi :Tali pusat kering, bersih dan tidak ada perdarahan, BAB 1 kali, BAK 3 kali.

Analisis

Neonatus cukup bulan, sesuai usia kehamilan, umur 4 hari.

Masalah : Tidak ada

Diagnosa potensial : Tidak ada

Penatalaksanaan

Pukul 09. 00 wib Membina hubungan baik antara mahasiswa, pasien dan

keluarga pasien, hubungan baik telah terbina.

Pukul 09. 02 wib Melakukan informed consent kepada keluarga pasien mengenai

asuhan yang akan diberikan, keluarga bersedia bayi dilakukan

pemeriksaan.

Pukul 09. 04 wib Melakukan pemeriksaan TTV dan fisik, tindakan telah

dilakukan.

48
Pukul 09. 06 wib Memberitahu keluarga pasien bahwa hasil pemeriksaan dalam

batas normal, keluarga pasien sudah mengetahui.

Pukul 09. 07 wib Memberitahu keluarga pasien bahwa bayi akan dimandikan,

keluarga bersedia.

Pukul 09. 09 wib Memandikan bayi, bayi telah dimandikan.

Pukul 09. 14 wib Mengganti kasa baru pada tali pusat, tindakan telah dilakukan.

Pukul 09. 15 wib Menjaga kehangatan bayi, bayi sudah dibedong.

Pukul 09. 16 wib Menyerahkan bayi kepada ibu untuk di susui, ibu bersedia.

Pukul 09. 26 wib Membantu ibu menyendawakan bayi, tindakan telah dilakukan.

Pukul 09. 30 wib Menganjurkan ibu dan keluarga untuk tetap selalu menjaga

kehangatan bayi, ibu dan keluarga bersedia.

Pukul 09. 31 wib Menganjurkan ibu dan keluarga untuk tetap menjaga tali pusat

bayi, ibu dan keluarga bersedia

Pukul 09. 32 wib Menganjurkan ibu dan keluarga untuk membawa bayi ke

tenaga kesehatan atau klinik jika ada keluhan, ibu dan keluarga

bersedia.

49
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

PADA BY. NY. “ J ” UMUR 9 HARI

DI RUMAH PASIEN

KUNJUNGAN NEONATAL 3 ( 8 – 28 HARI )

Tanggal : 04 Agustus 2021 Jam : 09. 00 wib

Identitas bayi

Nama bayi : By. Ny. J

Tanggal lahir : 25 Juli 2021

Jenis kelamin : Perempuan

Jam : 13. 30 wib

Identitas orang tua

Nama : Ny. J

Umur : 33 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Nama ayah : Tn. H

Alamat : Jl. Sederhana Lr. H.Arief

50
Subjektif

Anak keenam, BB : 3.700 gram, PB : 50 cm, ditolong mahasiswa, lahir pukul 13. 30 wib,

bayi sudah menyusu, tidak ada keluhan.

Objektif

K/ U : Baik

TTV : N : 140x/ menit, P : 45x/ menit, S : 36, 5 ℃

Inspeksi :Tali pusat kering, bersih dan tidak ada perdarahan, BAB 1 kali, BAK 3 kali.

Analisis

Neonatus cukup bulan, sesuai usia kehamilan, umur 9 hari.

Masalah : Tidak ada

Diagnosa potensial : Tidak ada

Penatalaksanaan

Pukul 09. 00 wib Membina hubungan baik antara mahasiswa, pasien dan

keluarga pasien, hubungan baik telah terbina.

Pukul 09. 02 wib Melakukan informed consent kepada keluarga pasien mengenai

asuhan yang akan diberikan, keluarga bersedia bayi dilakukan

pemeriksaan.

Pukul 09. 04 wib Melakukan pemeriksaan TTV dan fisik, tindakan telah

dilakukan.

Pukul 09. 06 wib Memberitahu keluarga pasien bahwa hasil pemeriksaan dalam

batas normal, keluarga pasien sudah mengetahui.

Pukul 09. 15 wib Memberitahu ibu dan suami untuk menjaga kehangatan bayi

51
 dengan meletakan bayidalam suhu ruangan dan menggunakan

bedong, bayi sudah dibedong.

Pukul 09. 30 wib Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi setiap 2 jam sekali

atau sesering mungkin semaunya bayi dan menganjarkan ibu

cara menyendawakan bayi, tindakan telah dilakukan.. Ibu

mengerti.

Pukul 09. 31 wib Menganjurkan ibu dan keluarga untuk tetap menjaga

kebersihan bayi, ibu dan keluarga bersedia

Pukul 09. 32 wib Menganjurkan ibu dan keluarga untuk membawa bayi ke

tenaga kesehatan atau klinik jika ada keluhan, ibu dan keluarga

bersedia.

52
7. Format Pengkajian Ibu Nifas

Tanggal : 26 Juli 2021 Tempat : Klinik Utama Lestari

Pukul : 08. 00 wib Oleh : Khalimah Merinda

A. Anamnesa (Data Subjektif)

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. J Tn. H

Umur : 33 tahun 49 tahun

Kebangsaan/suku: Melayu Banjar

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMP SMA

Pekerjaan : IRT Wiraswasta

Alamat Kantor : Tidak ada Tidak ada

Telp. : Tidak ada Tidak ada

Alamat rumah : Jl. Sederhana Lr.H. Arief Jl. Sederhana Lr. H.Arief

Telp. :

2. Keluhanutama

a. Post partum hari ke 1

53
 b. Keluhan yang dirasakan: Nyeri luka parineum

3. Riwayat Persalinan dan Kelahiran

a. Tempat persalinan : Klinik Utama Lestari

b. Penolong persalinan : Mahasiswa

c. Jenis persalinan : Normal

- Tanggal : 25 Juli 2021 - Pukul : 13. 20 wib

- Oleh : Mahasiswa - Tempat : Ruang VK

d. Jenis Kelamin : Perempuan - PB : 50 cm BB : 3.700 gr

- Masa gestasi : 38 minggu

- Nilai Apgar :9 - Cacat bawaan : Tidak ada

e. Proses persalinan

1) Ketuban pecah Amniotomi

a) Keadaan air ketuban

 Putih keruh Darah

 Kering Campur mekonium

b) Bau

 Amis  Khas

2) Lamanya persalinan

a) Kala I 4 Jam 25 menit

b) Kala II Jam 4 menit

c) Kala III Jam 10 menit

54
 d) Kala IV 2 Jam menit

Total 4 Jam 39 menit

3) Keadaan plasenta

 Lengkap

 Tidak lengkap  Plasenta increta  Plasenta precreta

a) Lamanya pengeluaran plasenta: 10 menit

b) Insersi tali pusat

 Parasentral  Lateral

 Velamentosa Vosaprevea

c) Jumlah kotiledon : 20 buah

d) Tebal :6 cm

e) Berat : 550 gram

f) Panjang tali pusat : 70 cm

g) Kelainan tali pusat

 Tidak ada

 Ada : Bilobata Succentriata Circumvala

h) Cara pelepasan plasenta

 Spontan/normal

 Tidak spontan  Digital Histerektomi

4) Perineum

55
  Utuh

 Ruptur/laserasi : Derajat II

Derajat III

 Episotomi, jenis  Medialis  Medialateralis

- Jenis heacting :Matras  Simpul

- Kompres : Betadine

5) Jumlah perdarahan

Kala I  Ada, sejak :Jumlah : 50 cc Warna : merah hati

 Tidak ada

Kala II  Ada, sejak :Jumlah : 80 cc Warna : merah hati

 Tidak ada

Kala III  Ada, sejak :Jumlah : 100 cc Warna : merah hati

 Tidak ada

Kala IV  Ada, sejak : Jumlah : 150 cc Warna : merah kehitaman

 Tidak ada

Total perdarahan :  <500 cc >500cc

6) Penyulit dan komplikasi

 Tidak ada

 Ada :  Sesak nafas Infeksi  Shock

 Tekanan darah tinggi  Demam Kejang

56
  Lain-lain

7) Tindakan dan pengobatan

 Tidak ada

 Ada :  Oksitosin Dosis : -....1 ampul..0,5 cc......

 Methergin Dosis : -....1 ampul..0,5 cc......

 Antibiotik Dosis : -...................................

 Analgesik Dosis : -...................................

 Anti KoagulaDosis : -...................................

 Antipiretik Dosis : -...................................

 Robonsia Dosis : -...................................

4. Diet/makanan

a. Nafsu makan : Baik

b. Makanan sehari-hari : nasi, lauk, sayur 1 porsi

: Protein nabati : tempe, tahu

: Protein hewani : ikan, ayam

: 1 mangkuk

: 1 potong

c. Frekwensi makan : 3x sehari

d. Minum : 5-8 gelas sehari

57
 e. Makanan pantangan : Tidak ada

5. Buang air besar terakhir

 Ada, pukul : 06. 00 Pengeluaran :  Normal Konstipasi

 Obstipasi Cair

Frekuensi :1x

Warna : kuning kecoklatan

Konsistensi : lembek

 Tidakada, sejak kapan

Alasan :

6. Buang air kecil terakhir

 Ada, pukul : 12 Wib Pengeluaran : Lampias Menetas

Retensi Nokturia

Disuria Anuria

 Hematuri

Frekuensi :3x

Warna : kekuningan

Bau : khas

 Tidak ada, sejak kapan pukul

Alasan :

58
7. Pola istirahat dan tidur

- Gangguan tidur :  Tidak ada - Tidur siang : jam

- Tidur malam : jam

 Ada, sejak kapan : jam 01.00

Penyebab : post partum

8. Riwayat psikososial

- Emosional :  Stabil Tertutup

- Penyesuaian dengan bayi  Menerima Menolak Acuh tak acuh

- Respon ibu terhadap persalinan :

 Baik :

 Tidak, alasan : …-…………………………………

- Rencana menyusui :

 Ada, lamanya : 1 tahun

 Tidak, ada : …-…………………………………

- Pemberian ASI Eksklusif

 Ada :

 Tidak, alasan : …-…………………………………

- Jenis PASI yang diberikan : Tidak ada

- Pengetahuan kesehatan yang ingin diketahui berkaitan dengan kondisinya

saat ini: Tidak ada

59
 9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Penyulit Anak
N Tgl/tahun Tempat Jenis Penolo Kehamilan
K
o Partus Partus Partus ng Persalinan&Ni JK BB PB Keadaan
fas
1 2006 Abortus
2 2008 Rumah normal Dukun Tidak ada ♀ 2.900 49 Sehat H
3 2010 Abortus
4 2013 Rumah Normal Dukun Tidak ada ♂ 3.000 49 Sehat H
5 2019 Rumah Normal Bidan Tidak ada ♂ 3.200 50 Sehat H
Mahasi
6 2021 Klinik Normal swa / Tidak ada ♀ 3.700 50 Sehat H
bidan

B. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Bentuk tubuh : Normal

4. Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 60 kg

5. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/ 70mmHg Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 37 o
C Nadi : 80 x/menit

6. Keadaan rambut

a. Warna : hitam

b. Kebersihan : bersih

60
 c. Penyebaran : merata

7. Muka

a. Pucat : tidak

b. Oedema : tidak

c. Chloasma Gravidarum : tidak ada

8. Mata

a. Kelopak mata : normal

b. Konjungtiva : tidak anemis

c. Skelera : tidak ikterik

9. Hidung (polip) : tidak ada

10. Mulut da ngigi

a. Rongga mulut : bersih

b. Gigi : lengkap

c. Lidah : normal

11. Leher

a. Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada

b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada

12. Dada/thorax : simetris

13. Jantung : vesikuler

14. Payudara

61
 a. Pembesaran : normal

b. Simetris : ka. ki

c. Puting susu : menonjol

d. Areola : hiperpigmentasi

e. Benjolan : tidak ada

f. Pengeluaran : ada

g. Colostrum : ada

h. Kebersihan : bersih

i. Rasa nyeri : tidak ada

15. Abdomen

- Bekas luka operasi : tidak ada

- Uterus : - Konsistensi : keras

- Kontraksi : baik

- Fundus uteri : Tidak teraba Teraba, tinggi :

2 jari dibawah pusat cm

- Kandung kemih

 Kosong :

 Penuh, alasan : -……………………………………………………

16. Ekstremitas atas dan bahwa

62
 - Oedema

 Ada, lokasi :

 Tidak ada

- Varices

 Ada, lokasi :

 Tidak ada

17. Ano-Genitalia

1) Vulva dan vagina

- Warna : normal

- Pistula : tidak ada

- Pengeluaran pervaginam : ada

 Tidak ada

 Ada, jenis lochea

 Lochea Rubra, sejak : 25- 07- 2021 Warna : merah kehitaman

Bau : Khas

 Lochea Sangulenta, sejak : Warna : Bau :

 Lochea Serosa, sejak : Warna : Bau :

 Lochea Alba, sejak : Warna : Bau :

- Varices : tidak ada

63
 - Kelenjar Bhartolini (pembengkakan): tidak ada

2) Perineum

 Utuh

 Tidak :  Ruptur

 Luka jahitan

- Jenis jahitan : simpul

- Keadaan luka : basah

- Pengobatan : betadine

3) Anus

- Haemorroid : tidak ada

C. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium (Jika ada indikasi medis) : Tidak ada

b. Lain-lain : Tidak ada

64
 8. Pendokumentasian Ibu Masa Nifas

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

PADA NY. “ J” G6P4A2H4 UK 37-38 MINGGU 1 HARI

DI KLINIK UTAMA LESTARI

Identitas

Nama : Ny. J

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Nama suami : Tn. H

Alamat : Jl. Sederhana Lr. H.Arief

Tanggal : 26 Juli 2021 Jam : 08. 00 wib

Subjektif

Bersalin 19 jam yang lalu, tanggal 25 Juli 2021,secara normal, lahir pukul 13. 20 wib,

ibu masih merasa nyeri pada luka laserasi jalan lahir, bayi sudah menyusu.

65
Objektif

K/ U : Baik

Kesadran : Composmentis

TTV : TD : 110/ 70 mmHg, N : 80x/ menit, P : 20x/ menit, S : 37 ℃

Inspeksi : Pengeluaran ASI (+), ada luka laserasi jalan lahir derajat 2,

lochea rubra.

Palpasi : Tfu 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kosistensi keras.

Analisis

Nifas 19 jam yang lalu

Masalah : Nyeri luka laserasi jalan lahir

Diagnosa potensial : Tidak ada

Penatalaksanaan

Pukul 08.00 wib Membina hubungan baik antara bidan, mahasiswa, pasien dan

keluarga pasien, hubungan baik telah terbina.

Pukul 08.01 wib Melakukan informed consent kepada ibu mengenai asuhan

yang akan diberikan, ibu bersedia dilakukan pemeriksaan.

Pukul 08.02 wib Melakukan pemeriksaan TTV dan fisik, tindakan telah

dilakukan.

Pukul 08.05 wib Memberitahu ibu dan keluarga bahwa hasil pemeriksaan dalam

batas normal, ibu dan keluarga sudah mengetahui.

Pukul 08.07 wib Memberitahu tentang nyeri yang ibu alami masih wajar dan

66
 dalam batas normal, ibu sudah mengehtahui.

Pukul 08.09 wib Menganjurkn ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi dan

perbanyak konsumsi sayuran hijau agar ASI tetap lancar, ibu

bersedia.

Pukul 08.10 wib Memberitahu ibu cara merawat luka laserasi jalan lahir, ibu

mengerti.

Pukul 08.12 wib Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan personal

hygiene, ibu bersedia.

Pukul 08.13 wib Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, ibu bersedia.

Pukul 08.14 wib Memberitahu ibu tanda bahaya nifas, ibu sudah mengetahui.

Pukul 08.15 wib Menganjurkan ibu dan keluarga untuk memberitahu bidan jika

ada keluhan, ibu dan keluarga bersedia.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

PADA NY. “ J” NIFAS 6 HARI

DI RUMAH PASIEN

KUNJUNGAN NIFAS KE 2 ( 4 - 28 HARI )

Identitas

Nama : Ny. J

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Nama suami : Tn. H

Alamat : Jl. Sederhana Lr. H.Arief

67
Tanggal : 31 juli 2021 Jam : 08. 00 wib

Subjektif

Bersalin 6 hari yang lalu, tanggal 25 Juli 2021,secara normal, lahir pukul 13. 20 wib, ibu

masih merasa sedikit nyeri pada luka laserasi jalan lahir, bayi sudah menyusu.

Objektif

K/ U : Baik

Kesadran : Composmentis

TTV : TD : 110/ 70 mmHg, N : 82x/ menit, P : 19x/ menit, S : 36, 8

Inspeksi : Pengeluaran ASI (+), luka laserasi kering, lochea sanguelenta

merah kekuningan.

Palpasi : Tfu pertengahan pusat dan simpisis, kontraksi baik, kosistensi

keras.

Analisis

Nifas 6 hari yang lalu

Masalah : Nyeri luka laserasi jalan lahir

Diagnosa potensial : Tidak ada

Penatalaksanaan

68
Pukul 08. 00 wib Membina hubungan baik antara bidan, mahasiswa, pasien dan

keluarga pasien, hubungan baik telah terbina.

Pukul 08. 01 wib Melakukan informed consent kepada ibu mengenai asuhan

yang akan diberikan, ibu bersedia dilakukan pemeriksaan.

Pukul 08. 02 wib Melakukan pemeriksaan TTV dan fisik, tindakan telah

dilakukan.

Pukul 08. 05 wib Memberitahu ibu dan keluarga bahwa hasil pemeriksaan dalam

batas normal, ibu dan keluarga sudah mengetahui.

Pukul 08. 07 wib Memberitahu tentang nyeri yang ibu alami masih wajar dan

dalam batas normal, ibu sudah mengehtahui.

Pukul 08. 09 wib Menganjurkn ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi dan

perbanyak konsumsi sayuran hijau agar ASI tetap lancar, ibu

bersedia.

Pukul 08. 10 wib Memberitahu ibu cara merawat luka laserasi jalan lahir, ibu

mengerti.

Pukul 08. 12 wib Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan personal

hygiene, ibu bersedia.

Pukul 08. 13 wib Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, ibu bersedia.

Pukul 08. 14 wib Memberitahu ibu tanda bahaya nifas, ibu sudah mengetahui.

Pukul 08.15 wib Menganjurkan ibu dan keluarga untuk pergi ke tenaga

kesehatan atau klinik jika ada keluhan, ibu dan keluarga

bersedia.

69
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

PADA NY. “ J” NIFAS 30 HARI

DI RUMAH PASIEN

KUNJUNGAN NIFAS 3 ( 29 - 42 HARI )

Identitas

Nama : Ny. J

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Nama suami : Tn. H

Alamat : Jl. Sederhana Lr. H.Arief

Tanggal : 30 Agustus 2021 Jam : 11. 45 wib

Subjektif

Bersalin 35 hari yang lalu, tanggal 25 Juli 2021,secara normal, lahir pukul 13. 20

wib, bayi sudah menyusu.

Objektif

70
 K/ U : Baik

Kesadran : Composmentis

TTV : TD : 110/ 70 mmHg, N : 80x/ menit, P : 19x/ menit, S : 36, 7

Inspeksi : Pengeluaran ASI (+), luka laserasi kering, lochea tidak ada.

Palpasi : Tfu tidak teraba, kandung kemih tidak penuh.

Analisis

Nifas 35 hari yang lalu

Masalah : Tidak ada

Diagnosa potensial : Tidak ada

Penatalaksanaan

Pukul 11. 45 wib Membina hubungan baik antara bidan, mahasiswa, dan pasien, hubungan

baik telah terbina.

Pukul 11. 46 wib Melakukan informed consent kepada ibu mengenai asuhan yang akan

diberikan, ibu bersedia dilakukan pemeriksaan.

Pukul 11. 48 wib Melakukan pemeriksaan TTV dan fisik, tindakan telah dilakukan.

Pukul 11. 53 wib Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal, ibu sudah

mengetahui.

Pukul 11. 55 wib Melakukan perawatan payudara, teknik menyusui yang benar, tindakan

71
 telah dilakukan.

Pukul 12. 15 wib Menganjurkan ibu dan suami untuk memakai alat kontrasepsi dan

menjelaskan kelebihan, kekurangan dan efek sampingnya, ibu sudah

mengerti.

Pukul 12. 20 wib Menganjurkan ibu untuk datang ke klinik atau ketenaga kesehatan setelah

40 hari untuk program keluarga berencana, dan datang segera jika ada

keluhan, ibu bersedia.

72
 FORMAT PENGKAJIAN KONTRASEPSI

Tanggal : 07 September 2021 Tempat : Klinik Utama Lestari

Pukul : 16. 00 wib Oleh : Khalimah Merinda

A Pengkajian

1. Identitas Istri Suami

Nama : Ny. J Tn. H

Umur : 33 tahun 49 tahun

Kebangsaan/suku : Melayu Banjar

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMP SMA

Pekerjaan : IRT Wiraswasta

Alamat Kantor : Tidak ada Tidak ada

Telp. : Tidak ada Tidak ada

Alamat rumah : Jl. Sederhana Lr.H.Arief Jl. Sederhana Lr.H.Arief

73
 Telp. : 08527299xxxx

2. Alasan kunjungan : Ingin menggunakan KB pil

3. Riwayat Kesehatan yang lalu (penyakit yang pernah diderita)

- Penyakit jantung : Tidak ada

- Penyakit paru-paru : Tidak ada

- Penyakit diabetes mellitus : Tidak ada

- Penyakit thyroid : Tidak ada

- Penyakit hypertensi : Tidak ada

- Penyakit hepatitis : Tidak ada

- Penyakit kanker payudara : Tidak ada

- Penyakit ka nker alat reproduksi : Tidak ada

- Penyakit alergi terhadap logam : Tidak ada

- Sakit kepala yang hebat : Tidak ada

4. Riwayat kesehatan sekarang

- Penyakit jantung : Tidak ada

- Penyakit paru-paru : Tidak ada

- Penyakit diabetes mellitus : Tidak ada

- Penyakit thyroid : Tidak ada

- Penyakit hypertensi : Tidak ada

- Penyakit kanker payudra : Tidak ada

- Penyakit kanker alat reproduksi : Tidak ada

- Penyakit alergi terhadap logam : Tidak ada

- Sakit kepala yang hebat : Tidak ada

5. Riwayat obstetri

a. Menstruasi

- HPHT tanggal : -

74
 - Lamanya : 7 hari warna : Merah Bau : Khas

- Siklus : 28 hari

- Haid yang berlebihan atau terlalu lama : Tidak ada

- Perdarahan persalinan : Tidak ada

b. Jumlah anak

No Anak laki-laki Anak perempuan Keadaan anak

Hidup Meninggal

1  

2  

3  

4  

6. Riwayat penggunaan kontrsepsi

a. Kontrasepsi yang lalu

- Jenis kontrasepsi : Kb Suntik 3 bulan

- Lama pemakaian : 1 Tahun

- Alasan berhenti : Hamil

b. Kontrasepsi yang dipakai sekarang

- Jenis kontrasepsi : KB pil

- Tanggal pemakaian : 06 September 2021

7. Keadaan psikososial : Baik

8. Latar belekang social budaya : Baik

75
B. Pemeriksaan (Data Objektif)

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/ 80 mmHg Nadi : 80x/ menit

Pernafasan : 22x/ menit Suhu : 36, 5

4. Tinggi Badan : 160 cm Berat badan : 58 kg

5. Pemeriksaan Fisik

a. Muka : Pucat/tidak : Tidak

Kelopak mata : Normal

Konjungtiva : Merah muda

Skelera : Putih

Chloasma gravidarum : Tidak ada

b. Mulut dan Gigi : Lidah dan geraham : Bersih

Gigi : Lengkap

c. Leher : Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

d. Dada

- Jantung : Kelainan jantung : Tidak ada

76
 Rasa sakit hebat di dada : Tidak ada

- Paru : Kelainan paru : Tidak ada

Sesak nafas hebat : Tidak ada

a. Payudara

- Pembesaran : Simetris

- Simetris : ka.ki

- Benjolan : Tidak ada

- Getah abnormal dari puting susu : Tidak ada

- Rasa nyeri : Tidak ada

- Lain-lain : Tidak ada

b. Abdomen

- Pembesaran liver : Tidak ada

- Nyeri tekan : Tidak ada

- Pembesaran uterus : Tidak ada

- Tumor : Tidak ada

- Bekas luka operasi : Tidak ada

c. Genitalia Eksterna

- Varices : Tidak ada - Flour Albus : Tidak ada

- Bau : Tidak ada - Gatal : Tidak ada

h. Genitalia interna (Tidak dilakukan pemeriksaan )

77
 - Posisi uterus : - Ukuran uterus :

- Erosi : - Flour albus :

- Bau : - Tanda-tanda kehamilan:

i Ekstremitas atas dan bawah

- Oedema : Tidak

- Kekakuan otot dan sendi : Aktif

- Kemerahan : Tidak ada

- Varices : Tidak ada

- Rasa sakit pada betis : Tidak ada

C. Pemeriksaan Penunjang (Tidak dilakukan pemeriksaan )

Darah : Hb : gr% Gol. Darah :

Urina : Albumin :

Reduksi :

Sekret vagina :

Lain-lain :

78
 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Akseptor KB Pil

Identitas

Nama : Ny. J

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sederhana Lr.H.Arief

Nama Suami : Tn. H

Tanggal : 07 September 2021 Pukul : 16. 00 wib

Subjektif

Ingin menggunakan KB pil, memiliki 4 anak, masih menyusui, tidak ada

riwayat penyakit dan alergi obat.

Objektif

K/U baik, kesadaran composmentis, BB 58 kg, TD 110/ 80 mmHg, N 80x/

menit, RR 22x/ menit, S 36, 5°C

Analisis

Akseptor baru KB mini Pil

79
Masalah : Tidak ada

Diagnosa Potensial : Tidak ada

Penatalaksanaan

Pukul 16. 00 wib Membina hubungan baik antara bidan, mahasiswa

dan pasien dengan ramah dan sopan, hubungan baik

telah terbina.

Pukul 16. 01 wib Melakukan informed consent kepada ibu mengenai

asuhan yang akan diberikan, ibu bersedia dilakukan

pemeriksaan.

Pukul 16. 02 wib Melakukan pemeriksaan TTV dan fisik, hasil dalam

batas normal.

Pukul 16. 05 wib Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam

batas normal, ibu sudah mengetahui dan terlihat

senang.

Pukul 16. 07 wib Memastikan kontrasepsi yang dipilih ibu, ibu yakin

menggunakan kontrasepsi pil.

Pukul 16. 08 wib Memberitahu ibu keuntungan, kerugian, efek

samping, cara minum kontrasepsi pil, ibu sudah

80
 mengetahui.

Pukul 16. 18 wib Memastikan kembali apakah ibu yakin menggunakan

kontrasepsi pil, ibu sudah yakin.

Pukul 16. 20 wib Memberikan ibu kontrasepsi pil, ibu sudah

mendapatkan kontrasepsi pil.

Pukul 16. 21 wib Mengingatkan ibu untuk membeli paket pil yang baru

saat pil tersisa 2, ibu mengerti.

Pukul 16. 23 wib Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang yaitu pada

saat pil tersisa 2 sebelum pil habis atau datang segera

jika ada keluhan, ibu mengerti dan bersedia.

81
B. PEMBAHASAN

1. Kehamilan

Pada tahap pengkajian penulis mendapat informasi sebagai data yang

diperoleh dari pasien, keluraga pasien , petugas kesehatan, sehingga

mendapat data lengkap sesuai teori, menandatangani surat persetujuan atau

informed consent dan pada saat pengkajian. Setelah data dikumpulkan dan

diantaranya dapat diketahui kebutuhan pasien khususnya asuhan kebidanan

pada ibu bersalin Ny”J” P6A2H3 yang dilaksanakan pada tanggal 25 Juli

2021 di Ruang VK Klinik Utama Lestari Tahun 2021.

a. Data subjektif

ibu datang tanggal 15 juli 2021 pukul 15.25 wib ingin

memeriksakan kehamilannya, ini kehamilan keenam, pernah

keguguran 2x, HPHT tanggal 05 November 2020, selama hamil 3 kali

periksa ( pada TM 1 : 1 x di puskesmas, TM 2 : 1 x di puskesmas, TM

3 : 1 x di puskesmas ), konsumsi tablet fe teratur, tidak ada riwayat

penyakit dan alergi obat.

Dari pengkajian diketahui bahwa ibu hanya melakukan

kunjungan anc atau periksa kehamilan hanya 3x yaitu pada trimester 1

kehamilan 1 kali, pada trimester 2 1 kali dan pada trimester 3 1 kali,

dimana terdapat kesenjangan dengan teori yang ada.

82
 Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang b

iasanya mengancam jiwa. Oleh karena itu, menurut WHO setiap

wanita hamil memerlukan minimal 6 kali kunjungan selama peri

ode antenatal :

1) Dua kali kunjungan selama trimester 1 ( sebelum 14 minggu )

2) Satu kali kunjungan selama trimester ke 2 ( antara 14-28 min

ggu)

3) Tiga kali kunjungan selama trimester ke 3 ( antara minggu 2

8-36 dan sesudah minggu ke 36 ).

Pada kasus ini terdapat kesenjangana antara teori dan

praktek yang ada.

b. Data Objektif

Hasil asuhan yang didapatkan pada data objektif yaitu keadaan

umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD : 110/ 80 mmHg, N : 85x/

menit, R : 23x/ menit, S : 36, ℃., TFU 34 cm, LILA : 24 cm,

Djj :140x/menit, Hb 12,8 gr/dl, protein urine : Negatif, glukosa Urine :

Negatif.

Data objektif adalah pengkajian keseluruhan anggota tubuh

mulai dari ujung kaki sampai kepala, pemeriksaan ini dilakukan dengan

inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. Pemeriksaan ini juga dilakukan

secara lengkap seperti Vital Sign (Tekanan darah, Nadi, Suhu,

Pernafasan), dan pemeriksaan fisik seperti keadaan umum yaitu k/u, berat

badan, tinggi badan, dan pemeriksaan sistematis yaitu kepala, leher,

dada, perut, punggung, ekstremitas, kulit, genetalia, dan eliminasi. Serta

pemeriksaan laboratorium.

83
 Dari pengkajian diketahui pada dasarnya sudah sesuai dasar

teori, dalam pengkajian ini tidak ada terdapat masalah karena pasien dan

keluarga sangat kooperatif dalam memberikan atau menyampaikan data-

data yang diperlukan. Pada tahap ini penulis tidak menemukan

kesenjangan antara teori dan praktek.

c. Analisis

Pada kasus didapatkan diagnosis kebidanan G6P3A2H3, usia

kehamilan 36 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine, punggung

kanan, letak kepala, keadaan ibu dan janin baik.

Masalah atau diagnosis yang ditegakan berdasarkan data dan

informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan

(Jannah, 2014)

Pada kasus ibu hamil ini diagnosa potensial tidak ditemukan,

dikarenakan adanya kesigapan dari tenaga kesehatan dalam menangani

kasus ini dan tindakan segera tidak dilakukan dikarenakan diagnosa

potensial belum mumcul. Pada langkah ini tidak ditemukan kesenjangan

antara teori dan praktek.

d. Penatalaksanaan

Pada kasus ini asuhan yang diberikan, yaitu menjelaskan

kepada ibu bahwa ini merupakan laporan tugas akhir, meminta

persetujuan kepada ibu untuk menjadi pasien, meminta ibu untuk

menandatangani surat persetujuan atau informed consent, melakukan

anamnesa menggunakan format pengkajian ibu hamil , melakukan

pemeriksaan fisik, pemeriksaan TTV dan fisik ( inspeksi, palpasi,

asukultasi) dan pemeriksaan laboratorium, dan menginformasikan hasil

pemeriksaan pemeriksaan dalam batas normal, menganjurkan ibu untuk

84
 mengkonsumsi makan-makanan bergizi, mengurangi makanan berlemak

dan yang bersifat asin, menganjurkan ibu untuk selalu menjaga

kebersihan personal hygien, menjelaskan pada ibu persiapan persalinan,

serta tanda bahaya pada persalinan, serta menganjurkan ibu untuk

melakukan kunjungan ulang.

Penatalaksanaan adalah tindakan asuhan yang disusun

berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini

bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal

mungkin untuk mempertahankan kesejahteraanya dan harus mencapai

kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas tertentu. (Subiyatin 2017)

Dari penatalaksanaan ini tidak ada kesenjangan antara teori dan

praktek.

2.Asuhan Persalinan

Pada tahap pengkajian penulis mendapat informasi sebagai data yang

diperoleh dari pasien, keluraga pasien , petugas kesehatan, sehingga

mendapat data lengkap sesuai teori, menandatangani surat persetujuan atau

informed consent dan pada saat pemantauan. Setelah data dikumpulkan dan

diantaranya dapat diketahui kebutuhan pasien khususnya asuhan kebidanan

pada ibu bersalin Ny”J” P6A2H4 yang dilaksanakan pada tanggal 25 Juli

2021 di Ruang VK Klinik Utama Lestari Tahun 2021.

a. Kala I

1).Data Subjektif

Ibu datang tanggal 25 Juli 2021, Pukul 09.00 Wib, dengan

keluhan sakit pinggang dan perut terasa mules-mules sejak semalam

85
 sore pukul 15.00 wib. HPHT 05 November 2020, riwayat obstetri

kehamilan pertama dan ketiga mengalami abortus, anak pertama umur

13 tahun jenis kelamin perempuan lahir spontan ditolong oleh dukun,

anak kedua umur 8 tahun jenis kelamin laki-laki lahir spontan ditolong

oleh dukun, anak ketiga umur 2 tahun lahir spontan ditolong oleh

bidan, tidak ada riwayat DM, asma, jantung, hipertensi, tidak ada

alergi obat.

Keluhan yang terjadi pada ibu bersalin adalah adanya

kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks, keluar cairan

lendir bercampur darah melalui vagina, dan pinggang terasa sakit yang

menjalar kedepan.

Dari pengkajian diketahui pada dasarnya sudah sesuai

dengan teori, dalam pengkajian ini tidak ada masalah. Pada tahap ini

penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan praktek.

2). Data Objektif

Hasil asuhan yang didapatkan pada data objektif yaitu

keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD : 120/ 80

mmHg, N : 88x/ menit, R : 22x/ menit, S : 36, 5 ℃., TFU 34 cm,

TBBJ (34-11) X 155 =3,565 gram, DJJ (+), Frekuensi 148 x/menit,

VT (09.00 Wib) Portio tipis, pembukaan 4 cm, ketuban (+) presentasi

kepala, UUK depan, Penurunan (3/5).

Data objektif adalah pengkajian keseluruhan anggota tubuh

mulai dari ujung kaki sampai kepala, pemeriksaan ini dilakukan

dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. Pemeriksaan ini juga

86
 dilakukan secara lengkap seperti Vital Sign (Tekanan darah, Nadi,

Suhu, Pernafasan), dan pemeriksaan fisik seperti keadaan umum yaitu

k/u, berat badan, tinggi badan, PD (untuk memastikan ketuban sudah

pecah atau belum dan berapa pembukaan serviks), dan pemeriksaan

sistematis yaitu kepala, leher, dada, perut, punggung, ekstremitas,

kulit, genetalia, dan eliminasi.

Dari pengkajian diketahui pada dasarnya sudah sesuai dasar

teori, dalam pengkajian ini tidak ada masalah karena pasien dan

keluarga sangat kooperatif dalam memberikan atau menyampaikan

data-data yang diperlukan. Pada tahap ini penulis tidak menemukan

kesenjangan antara teori dan praktek.

3). Analisis

Pada kasus didapatkan diagnosis kebidanan G6P3A2H3, UK

37 minggu 3 hari, janin hidup, tunggal, intrauterin, letkep, keadaan ibu

dan janin baik dengan inpartu Kala I fase aktif

Masalah atau diagnosis yang ditegakan berdasarkan data dan

informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau

disimpulkan (Sufiyah, 2017)

Pada kasus ibu bersalin ini diagnosa potensial tidak

ditemukan, dikarenakan adanya kesigapan dari tenaga kesehatan

dalam menangani kasus ini dan tindakan segera tidak dilakukan

dikarenakan diagnosa potensial belum mumcul. Pada langkah ini tidak

ditemukan kesenjangan antara teori dan praktek.

4). Penatalaksanaan

87
 Pada kasus ini asuhan yang diberikan, yaitu menjelaskan

kepada ibu bahwa ini merupakan laporan tugas akhir, meminta

persetujuan kepada ibu untuk menjadi pasien, meminta ibu untuk

menandatangani surat persetujuan, melakukan anamnesa

menggunakan format pengkajian ibu bersalin, melakukan fisik,

pemeriksaan TTV dan fisik ( inspeksi, palpasi, asukultasi) dan

pemeriksaan dalam, dan menginformasikan hasil pemeriksaan dalam,

menganjurkan ibu untuk baring miring kiri, mengajarkan ibu untuk

mengatur pernapasan apa bila sedang mengalami kontraksi,

menganjurkan ibu untuk makan dan minum, memantau kemajuan

persalinan dengan partograf dan kontrol his, mempersiapkan

perlengkapan dan obat-obatan, serta memberikan asuhan sayang ibu

dengan memijat pinggang ibu saat his.

Penatalaksanaan adalah tindakan asuhan yang disusun

berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini

bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal

mungkin untuk mempertahankan kesejahteraanya dan harus mencapai

kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas tertentu. (Subiyatin

2017)

Dari penatalaksanaan ini tidak ada kesenjangan antara teori

dan praktek.

b.Kala II

1). Data Subjektif

88
 Pada tanggal 25 Juli 2021, Pukul 13.00 Wib Ibu merasa

ada dorongan ingin meneran dan BAB disertai nyeri semakin kuat

dibagian bawah perut

Menurut teori sakit yang dialami ibu, keinginan untuk meneran

dan BAB, ibu merasa tekanan semakin kuat pada vaginanya dan adanya

dorongan pada anus merupakan proses fisiologis yang terjadi pada akhir

kehamilan, akibat dari kontraksi uterus serta tekanan yang berlawanan

dari kantong membran dan bagian bawah janin. Dan keluar lendir juga

merupakan hal yang wajar karena lendir berasal dari serviks membuka

dan mendatar (Indrayani, 2016)

Pada kasus dari data subjektif kala II tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek

2). Data Objektif

Dari hasil pemeriksaan didapatkan vulva, anus dan

perineum menonjol. Pada pemeriksaan dalam didapatkan

pembukaan 10 cm, portio tidak teraba, ketuban (-) jernih,

penurunan 0/5, kepala Hodge IV.

Menurut teori pembukaan serviks yang semakin besar,

disebabkan oleh kontraksi uterus yang semakin lama semakin

kuat karena dorongan dari kepala janin dan penipisan oleh

pemendekan dari ukuran panjang kanal serviks (Indrayani, 2016)

Dari data objektif Kala II tidak ada kesenjangan antara

teori dan praktek.

3). Analisis

89
 Berdasarkan hasil asuhan yang dilakukan didapatkan

analisis yaitu ibu G6P3A2H3 dengan inpartu kala II

Analais merupakan pendokumentasian hasil dari data

subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat

bisa mengalami perubahan, dan akan dimulai ditemukan

informasi baru dalam data subjektif maupun data objektif

(Subiyatin, 2017)

Pada kasus ini sudah sesuai dengan teori yang didapatkan

dan tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.

4). Penatalaksanaan

Pada kasus ini rencana asuhan yang diberikan adalah yaitu

pertama persiapan penolong persalinan, penolong hanya

memakai masker, dan menggunakan Handscond steril, kemudian

persiapan alat partus set dan obat-obatan. Selanjutnya kosongkan

kandung kemih, letakan 2 lembar kain bedong diatas perut ibu,

pimpin persalinan, bersihkan muka, hidung dan mulut bayi,

periksa adanya lilitan tali pusat. Menginformasikan bayi lahir

spontan, menangis kuat, tonus otot aktif, kulit kemerahan, jenis

kelamin perempuan, lahir pukul 13.20 Wib, melakukan IMD, dan

berhasil, memastikan janin tunggal, menyuntikan oksitosin,

memeriksa kandung kemih, perdarahan ±100 cc.

Penatalaksanaan adalah tindakan asuhan yang disusun

berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan

ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien

90
 seoptimal mungkin untuk mempertahankan kesejahteraanya dan

harus mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas

tertentu (Subiyatin 2017)

Dapat disimpulkan bahwa ada kesenjangan yang terjadi

antara teori dan praktek yaitu penolong tidak memakai APD

secara lengkap (celemek/apron, kacamata, metela, sepatu boots,

handscon) hanya memakai masker dan handscon steril.

e. Kala III

1). Data Subjektif

Pada asuhan yang didapatkan pada data subjektif yaitu senang

akan kelahiran bayinya, masih terasa mulas dan kepala tidak terasa

pusing.

Menurut teori nyeri yang dirasakan ibu adalah hal yang

wajar, karena uterus berkontraksi agar menekan semua

pembuluh darah yang akan menghentikan perdarahan yang

diakibatkan oleh pelepasan plasenta sehingga terjadi

pengumpulan darah (Indrayani, 2016)

Pada asuhan ini sudah sesuai dengan teori yang didapatkan dan

tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek

2). Data Objektif

Dari hasil pemeriksaan didapatkan bahwa uterus

membulat, semburan darah secara tiba-tiba, dan tali pusat

memanjang serta pemeriksaan dalam batas normal

91
 Menurut teori uterus yang membulat, semburan darah tiba-

tiba dan tali pusat memanjang merupakan tanda pelepasan

plasenta (Indrayani, 2016)

Pada data objektif Kala III tidak didapatkan kesenjangan

antara teori dan praktek

3). Analisis

Pada kasus ini didapatkan diagnosa kebidanan adalah ibu

P6A2H3 kala III, k/u Ibu baik.

Persalinan kala III ditegakan dengan kelahiran plasenta

(Jannah, 2014). Pada kasus ini didapatkan diagnosa kebidanan

adalah ibu kala III, k/u Ibu baik.

Dari diagnosa diketahui pada dasaranya sudah sesuai

dengan dasar teori dalam pengkajian ini tidak ada ditemukan

kesenjangan antara teori dengan praktek.

4). Penatalaksanaan

Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang

akan diberikan, melakukan injeksi oksotosin 10 unit secara IV

bolus, melakukan PTT , jam 13.36 Wib plasenta lahir spontan,

lengkap, melakukan masase, mengajarkan masase, dan

mengevaluasi kehilangan darah, kehilangan darah ±100 cc

92
 Suntikan oksitosin, periksa adanya tanda-tanda pelepasan

plasenta, lahirkan plasenta melaukan masase, periksa laserasi,

evaluasi kehilangan darah ini sesuai dengan asuhan yang

diberikan pada ibu kala III (Indrayani, 2016)

Dari penatalaksanaan yang diberikan pada dasarnya sudah

sesuai dengan dasar teori,dalam asuhan ini tidak ditemukan

kesenjangan antara teori dan praktek.

f. Kala IV

1). Dada Subjektif

Pada pukul 13.45 Wib Ibu merasakan darah keluar dari jalan

lahir, dan ibu merasa mulas .

Menurut teori kehilangan darah biasanya disebabkan oleh

luka dari bekas perlekatan plasenta atau robekan dari serviks dan

perineum. Perut ibu yang merasa mulas-mulas karena adanya

kontraksi agar rahim bisa kembali normal seperti sebelum hamil

(Indrayani, 2016)

Dari data subjektif yang didapatkan sudah sesuai dengan

dasar teori, dalam pengkajian ini tidak ditemukan kesenjangan

antara teori dan praktek.

2). Data Objektif

Dari hasil pemeriksaan TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi

baik, perdarahan normal dan TTV dalam batas normal.

93
 Menurut teori TFU 2 jari bawah pusat, uterus keras

merupakan tanda bahwa uterus berkontraksi dengan baik, tinggi

fundus uteri yang normal setelah kelahiran kira-kira setinggi

umnilicus (Indrayani, 2016)

Dari data objektif yang didapatkan sudah sesuai dengan

dasar teori, dalam pengkajian ini tidak ditemukan kesenjangan

antara teori dan praktek

3). Analisis

Diagnosa yang didapat pada kasus ini adalah ibu

postpartum dengan persalinan normal, k/u ibu baik

Menurut teori TFU 2 jari bawah pusat, uterus keras

merupakan tanda bahwa uterus berkontraksi dengan baik, tinggi

fundus uteri yang normal setelah kelahiran kira-kira setinggi

umnilicus (Indrayani, 2016)

Dari data analisa yang didapatkan sudah sesuai dengan

dasar teori, dalam pengkajian ini tidak ditemukan kesenjangan

antara teori dan praktek

4). Penatalaksanaan

Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan

dan asuhan yang akan diberikan, melakukan observasi kala IV,

menjelaskan kepada ibu penyebab perutnya masih mulas,

memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu telah makan 1 piring nasi ,

94
 1 potong ayam, 1 potong tahu 1 potong tempe, 1 mangkuk sayur

bayam, dan minum 1 gelas air putih, menganjurkan ibu untuk

mobilisas, memindahkan ibu kerunang perawatan,

menganjurkan ibu menyusui bayinya, menganjurkan ibu untuk

istirahat.

Bersihkan ibu dan tempat tidur ibu, dan lakukan observasi.

Ini sesuai dengan asuhan yang diberikan kepada ibu pada Kala

IV (Indrayani, 2016)

Dari asuhan yang diberikan sudah sesuai dengan dasar

teori, dalam pengkajian ini tidak ditemukan kesenjangan antara

teori dengan praktek yang ada dilapangan

3. Asuhan Bayi baru lahir

Pada tahap pengkajian penulis mendapat informasi sebagai data yang

diperoleh dari pasien, keluraga pasien , petugas kesehatan, sehingga

mendapat data lengkap sesuai teori, menandatangani surat persetujuan atau

informed consent dan pada saat pengkajian. Setelah data dikumpulkan dan

diantaranya dapat diketahui kebutuhan pasien khususnya asuhan kebidanan

pada ibu bersalin Ny”J” P6A2H3 yang dilaksanakan pada tanggal 25 Juli

2021 di Ruang VK Klinik Utama Lestari Tahun 2021.

a. Data subjektif

Dari data subjektif didapatkan ini kelahiran anak keenam,

dengan BB : 3.700 gram, PB : 50 cm, lingkar dada : 34 cm, lingkar

kepala: 33 cm, ditolong mahasiswa, lahir pukul 13. 20 wib, bayi sudah

menyusu, BAB 1 kali.

95
 Berdasarkan teori ciri-ciri bayi normal adalah:

1) Berat badan 2.500-4.000 gram

2) Panjang badan 48-52 cm

3) Lingkar dada 30-38 cm

4) Lingkar kepala 33-35 cm

5) Masa kehamilan 37-42 minggu

(Heryani, 2019)

Dari pengkajian diketahui pada dasarnya sudah sesuai dengan teori,

dalam pengkajian ini tidak ada masalah. Pada tahap ini penulis tidak

menemukan kesenjangan antara teori dan praktek.

b. Data Objektif.

Dari hasil pemeriksaan di dapatkan K/ U : Baik, TTV : N : 150x/

menit, P : 42x/ menit, S : 36, 7 ℃ Inspeksi : Tali pusat basah, bersih dan tidak

ada perdarahan. Pemeriksaan neorologis :Refleks morro, menghisap,

menggenggam, babynsky, gallant, rooting (+), BAB 1 kali.

Berdasarkan teori Bayi baru lahir atau neonatal mendapatkan

pelayanan neonatal esensial saat lahir (0-6 jam) yaitu pemotongan dan

perawatan tali pusat, inisiasi menyusui dini (IMD), injeksi vit K1,

pemberian salep mata / tetes mata antibiotic, dan imunisasi hepatitis B

serta dilakukan rawat gabung jika ibu dan bayi sehat. (Heryani, 2019)

Dari pengkajian diketahui pada dasarnya sudah sesuai dengan teori,

dalam pengkajian ini tidak ada masalah. Pada tahap ini penulis tidak

menemukan kesenjangan antara teori dan praktek.

c. Analisis

96
 Diagnosa yang didapat pada kasus ini adalah Neonatus

cukup bulan, sesuai usia kehamilan, umur 2 jam

Masalah atau diagnosis yang ditegakan berdasarkan data dan

informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan

(Jannah, 2014)

Pada kasus ini diagnosa potensial tidak ditemukan, dikarenakan

adanya kesigapan dari tenaga kesehatan dalam menangani kasus ini dan

tindakan segera tidak dilakukan dikarenakan diagnosa potensial belum

mumcul. Pada langkah ini tidak ditemukan kesenjangan antara teori dan

praktek.

d. Penatalaksanaan

Pada kasus ini asuhan yang diberikan, yaitu menjelaskan

kepada ibu bahwa ini merupakan laporan tugas akhir, meminta

persetujuan kepada ibu untuk menjadi pasien, meminta ibu untuk

menandatangani surat persetujuan atau informed consent, melakukan

anamnesa menggunakan format pengkajian ibu hamil , melakukan

pemeriksaan fisik, pemeriksaan TTV dan fisik ( inspeksi, palpasi,

auskultasi) dan pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan,

menginformasikan hasil pemeriksaan pemeriksaan dalam batas normal,

menjelaskan pada ibu dan keluarga agar dapat menjaga bayi mereka

untuk selalu tetap hangat dan nyaman dengan penggunaan bedong bayi

yang baik untuk pencegahan terjadinya hipotermi pada bayi,

menganjurkan pada ibu dan keluarga cara perawatan tali pusat yang baik

untuk pencegahan terjadinya infeksi, mengajarkan pada ibu teknik

menyusui dan memberikan bayi asi setiap 2 jam sekali atau jika bayi

ingin menyusu.

97
 Penatalaksanaan adalah tindakan asuhan yang disusun

berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini

bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal

mungkin untuk mempertahankan kesejahteraanya dan harus mencapai

kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas tertentu. (Subiyatin 2017)

Dari penatalaksanaan ini tidak ada kesenjangan antara teori dan

praktek.

4. Asuhan Masa Nifas

Pada tahap pengkajian penulis mendapat informasi sebagai data yang

diperoleh dari pasien, keluraga pasien , petugas kesehatan, sehingga

mendapat data lengkap sesuai teori, menandatangani surat persetujuan atau

informed consent dan pada saat pengkajian. Setelah data dikumpulkan dan

diantaranya dapat diketahui kebutuhan pasien khususnya asuhan kebidanan

pada ibu bersalin Ny”J” P6A2H3 yang dilaksanakan pada tanggal 25 Juli

2021 di Ruang VK Klinik Utama Lestari Tahun 2021.

a. Data subjektif

Dari data subjektif didapatkan ibu Bersalin 19 jam yang lalu,

tanggal 25 Juli 2021,secara normal, lahir pukul 13.30 wib, ibu masih

merasa mules pada perut dan nyeri pada luka laserasi jalan lahir.

Berdasarkan teori pada ibu nifas akan terjadinya perubahan pada

sistem reproduksi. Uterus secara berangsur-angsur akan menjadi kecil

(involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil.

Sehingga menyebabkan terasa mules pada perut ibu, (Asih, 2016)

98
 Dari pengkajian diketahui pada dasarnya sudah sesuai dengan

teori, dalam pengkajian ini tidak ada masalah. Pada tahap ini penulis tidak

menemukan kesenjangan antara teori dan praktek.

b. Data Objektif

Dari hasil pemeriksaan di dapatkan keadaan umum ibu baik,

Kesadaran: Composmentis, TTV : TD : 110/ 70 mmHg, N : 80x/

menit, P : 20x/ menit, S : 37 ℃, Inspeksi : Pengeluaran ASI (+),

ada luka laserasi jalan lahir derajat 2, lochea rubra. Palpasi: Tfu 2 jari

dibawah pusat, kontraksi baik, kosistensi keras.

Berdasarkan teori Uterus secara berangsur-angsur akan

menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti

sebelum hamil. Lochea adalah cairan secret yang berasal dari

cavum uteri dan vagina dalam masa nifas.

a) Lochea rubra : Darah segar, sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel

desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium, selama 2 hari

post partum.

b) Lochea sanguinolenta : berwarna kuning berisi darah dan lender

hari ke 3-7 hari post partum.

c) Lochea serosa : berwarna kuning cairan tidak tidak berdarah

lagi, hari ke 7-14 post partum.

d) Lochea alba : cairan berwarna putih selama 2 minggu.

e) Lochea purulenta : terjadi infeksi, keluaran cairan seperti nanah

berbau busuk.

f) Locheastatis : lochea tidak lancar keluarnya

99
 Dari pengkajian diketahui pada dasarnya sudah sesuai dengan

teori, dalam pengkajian ini tidak ada masalah. Pada tahap ini penulis

tidak menemukan kesenjangan antara teori dan praktek.

c. Analisis

Diagnosa yang didapat pada kasus ini adalah ibu nifas 19

jam yang lalu.

Masalah atau diagnosis yang ditegakan berdasarkan data dan

informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan

(Jannah, 2014)

Pada kasus ini masalah yang ditemukan adalah nyeri pada luka

laserasi dan diagnosa potensial tidak ditemukan, dikarenakan nyeri pada

luka laserasi membutuhkan waktu untuk penyembuhan dalam masa

pengobatan. tindakan segera tidak dilakukan dikarenakan diagnosa

potensial belum mucul. Pada langkah ini tidak ditemukan kesenjangan

antara teori dan praktek.

d. Penatalaksanaan

Pada kasus ini asuhan yang diberikan, yaitu menjelaskan

kepada ibu bahwa ini merupakan laporan tugas akhir, meminta

persetujuan kepada ibu untuk menjadi pasien, meminta ibu untuk

menandatangani surat persetujuan atau informed consent, melakukan

anamnesa menggunakan format pengkajian ibu hamil , melakukan

pemeriksaan fisik, pemeriksaan TTV dan fisik ( inspeksi, palpasi,

auskultasi) dan pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan,

menginformasikan hasil pemeriksaan pemeriksaan dalam batas normal,

menjelaskan pada ibu untuk melakukan perawatan luka laserasi jalan

100
 lahir dengan memberikan kompres antiseptik serta menjaga agar tetap

kering, karena jika lembab akan memperlambat penyembuhan dan dapat

menimbulkan munculnya bakteri, menganjurkan pada ibu untuk

melakukan personal hygiene yang baik dan benar, menganjurkan pada

ibu untuk melakukan perawatan payudara, menjelaskan pada ibu tentang

tanda-tanda bahaya pada ibu nifas.

Penatalaksanaan adalah tindakan asuhan yang disusun

berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini

bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal

mungkin untuk mempertahankan kesejahteraanya dan harus mencapai

kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas tertentu. (Subiyatin 2017)

Dari penatalaksanaan ini tidak ada kesenjangan antara teori dan

praktek.

5. Asuhan Keluarga Berencana

Pada tahap pengkajian penulis mendapat informasi sebagai data yang

diperoleh dari pasien, keluraga pasien , petugas kesehatan, sehingga

mendapat data lengkap sesuai teori, menandatangani surat persetujuan atau

informed consent dan pada saat pengkajian. Setelah data dikumpulkan dan

diantaranya dapat diketahui kebutuhan pasien khususnya asuhan kebidanan

pada ibu bersalin Ny”J” P6A2H3 yang dilaksanakan pada tanggal 07 se

ptember 2021 di Ruang VK Klinik Utama Lestari Tahun 2021.

a. Data subjektif

Dari data subjektif didapatkan ibu ingin menggunakan KB

pil, memiliki 4 anak, masih menyusui, tidak ada riwayat

101
 penyakit dan alergi obat, dengan keadaan psikososial dan latar

belakang budaya yang baik.

Menurut teori pemelihan kontrasepsi pil progestin

memiliki efektifitas 99,9% jika digunakan secara baik dan

benar, tidak mempengaruhi ibu yang sedang menyusui, nyaman

dan mudah di gunakan, beberapa keuntungan yand didapat dari

penggunaan Kb pil progestin (mini pil).

(1) Tidak mempengaruhi ASI

(2) Kesuburan cepat kembali

(3) Nyaman dan mudah digunakan

(4) Dapat dihentikan setiap saat

(5) Mengurangi nyeri haid.

(Affandi, 2011).

Dari pengkajian diketahui pada dasarnya sudah sesuai

dengan teori, dalam pengkajian ini tidak ada masalah. Pada tahap ini

penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan praktek.

b. Data Objektif

Dari hasil pemeriksaan ibu K/U baik, kesadaran composmentis, BB

58 kg, TD 110/ 80 mmHg, N 80x/ menit, RR 22x/ menit, S 36, 5°C

Data objektif adalah pengkajian keseluruhan anggota tubuh

mulai dari ujung kaki sampai kepala, pemeriksaan ini dilakukan dengan

inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. Pemeriksaan ini juga dilakukan

secara lengkap seperti Vital Sign (Tekanan darah, Nadi, Suhu,

Pernafasan), dan pemeriksaan fisik seperti keadaan umum yaitu k/u, berat

102
 badan, tinggi badan, dan pemeriksaan sistematis yaitu kepala, leher,

dada, perut, punggung, ekstremitas, kulit, genetalia, dan eliminasi. Serta

pemeriksaan laboratorium.

Dari pengkajian diketahui pada dasarnya sudah sesuai dasar

teori, dalam pengkajian ini tidak ada terdapat masalah karena pasien dan

keluarga sangat kooperatif dalam memberikan atau menyampaikan data-

data yang diperlukan. Pada tahap ini penulis tidak menemukan

kesenjangan antara teori dan praktek.

c. Analisis

Diagnosa yang didapat pada kasus ini adalah akseptor baru

Kb mini pil.

Masalah atau diagnosis yang ditegakan berdasarkan data dan

informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan

(Jannah, 2014)

Pada kasus ini diagnosa potensial tidak ditemukan, dikarenakan

adanya kesigapan dari tenaga kesehatan dalam menangani kasus ini dan

tindakan segera tidak dilakukan dikarenakan diagnosa potensial belum

mumcul. Pada langkah ini tidak ditemukan kesenjangan antara teori dan

praktek.

d. Penatalaksanaan

Pada kasus ini asuhan yang diberikan, yaitu menjelaskan

kepada ibu bahwa ini merupakan laporan tugas akhir, meminta

persetujuan kepada ibu untuk menjadi pasien, meminta ibu untuk

menandatangani surat persetujuan atau informed consent, melakukan

anamnesa menggunakan format pengkajian ibu hamil , melakukan

103
pemeriksaan fisik, pemeriksaan TTV dan fisik ( inspeksi, palpasi) dan

pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan, dan menginformasikan hasil

pemeriksaan pemeriksaan dalam batas normal, menjelaskan pada ibu

jenis-jenis kontrasepsi serta keuntungan kerugian dari berbagai jenis

pengunaan alat kontrasepsi, membantu ibu untuk menentukan pilihan

pengunaan kontrasepsi, menyakinkan ibu untuk menggunakan

kontrasepsi yang dipilih, menjelaskan dan mengajarkan cara penggunaan

kb mini pil, serta memberitahu ibu kapan harus dilakukan kunjungan

ulang.

Penatalaksanaan adalah tindakan asuhan yang disusun

berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini

bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal

mungkin untuk mempertahankan kesejahteraanya dan harus mencapai

kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas tertentu. (Subiyatin 2017)

Dari penatalaksanaan ini tidak ada kesenjangan antara teori dan

praktek.

104
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan asuhan kebidanan secara komperhensif kepada Ny. J

dari masa hamil trimester III sampai dengan ber KB dengan menggunakan

alur pikir Varney dan pendokumentasian secara SOAP yang dilakukan Di

Klinik Utama Nilam Sari Tembilahan pada tanggal 15 Juli 2021 sampai

07 September 2021, maka dapat disimpulkan:

Kunjungan yang dilakukan Ny.J selama kehamilan adalah 4 kali

sudah memenuhi standar minimal kunjungan kehamilan, standar asuhan

yang sudah di terima Ny. S sudah memenuhi standar asuhan 10 T.

Asuhan intranatal care pada Ny. S lamanya persalinan yang

dihadapi ibu dari kala I sampai kala IV yaitu 6 jam 39 menit. Asuhan

kala I pada proses persalinan Ny. S tidak terdaat kesenjangan yaitu

selama 4 jam 25 menit namun asuhan dapat diterapkan dengan baik dan

persalinan berjalan lancar hingga persalinan kala II yaitu selama 4

menit, kala III selama 10 menit sedangkan kala IV selama 2 jam, bayi

lahir spontan ukul 13.30 wib dengan penilaian awal bayi baru lahir yaitu

bayi segera menangis, warna kulit kemerahan dan pergerakan aktif.

Asuhan bayi baru lahir Ny.J , jenis kelamin ♀, BB 3700 gram, PB

50 cm yang dilanjutkan dengan asuhan kebidanan dan tidak ditemukan

105
 masalah atau komplikasi namun terdapat kesenjangan pada KN II yaitu

tidak dilakukan pemeriksaan SHK .

Asuhan Kebidanan masa nifas pada Ny. J dilakukan sebanyak 4 kali

berjalan dengan baik. Selama memberikan asuhan, involusi berjalan

dengan normal, proses laktasi lancar dan tidak ditemukan adanya

masalah atau komplikasi.

Asuhan Kebidanan keluarga berencana pada Ny.J selama

memberikan asuhan tidak ditemukan adanya masalah dan dapat berjalan

dengan baik sehingga Ny. J dapat menggunakan kontrasepsi jenis mini

pil dan telah diberikan.

B. Saran

1. Bagi Intansi Lahan Praktek

Dapat menjadi masukan bagi lahan praktek dalam rangka

meningkatkan mutu pelayanan asuhan kebidanan secara komprehensif

di Klinik Utama Nilam Sari hendaknya tidak membedakan pasien

umum dan pasien dari mahasiswa agar tidak terdapat perbedaan

mengenai asuhan kebidanan sehingga pelayanan dan asuhan yang

diberikan sesuai dengan kebutuhan klien sehingaa antara pasien

mahasiswa dan pasien umum yang ada di klinik Utama Nilam Sari

dianggap sama.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Bagi institusi pendidikan diharapakan dapat menjalin kerjasama

dengan fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS sehingga

106
 dapat meringankan biaya mahasiswa dalam pelaksanaan persalinan

pasien komprehensif karena mengingat besarnya biaya tersebut.

3. Bagi Klien

Bagi klien diharapkan untuk tetap tenang dan mengikuti arahan dari

petugas kesehatan dalam mengatasi masalah kecemasan yang dirasakan

dengan menarik nafas panjang kemudian menghembuskan secara

perlahan dan memikirkan hal-hal yang positif seperti kemudahan dalam

melewati proses persalinan, karena kecemasan yang berlebihan akan

mempengaruhi proses persalinan bisa menjadi lama.

4. Bagi Mahasiswa

Bagi mahasiswa diharapkan sebelum melakukan pembinaan kasus

pasien Komprehensif, dapat mempersiapkan diri baik dalam materi

secara fisik dan psikologis kebutuhan ibu bersalin terutama materi cara

mengatasi kecemasan saat proses persalinan karena kecemasan

merupakan perasaan subjektif yang wajar dialami ibu bersalin terutama

pada ibu yang baru pertama kali bersalin dan hendaknya mengkaji lebih

dalam keadaan klien agar asuhan kebidanan dapat diterapkan dengan

baik sesuai kebutuhan klien.

107