ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS DENGAN HIPOTONIK UTERI EARLY

POST PARTUM 1 JAM PADA NY.T UMUR 37 TAHUN P5A0

DI RUMAH SAKIT X

DISUSUN OLEH
1. DIYAH PUSPITASARI 1909001
2. DWI AGUS INDRIANI 1909002
3. DWI ASIH WAHYUDININGRUM 1909003
4. EMI PRASETYA 1909004
5. ERNI SEDIYASTUTI 1909006

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG 2020
 ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS DENGAN HIPOTONIK UTERI EARLY
POST PARTUM 1 JAM PADA NY.T UMUR 37 TAHUN P5A0
DI RUMAH SAKIT X

Dilaksanakan pada
Hari / tanggal : Selasa, 10 November 2020
Jam : 10.30 WIB
Tempat : VK RS X

A. Data Subyektif
1. Biodata
a. Biodata
Nama : Ny. T
Umur : 37 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Pedurungan
b. Biodata Suami
Nama : Tn. G
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Pedurungan
2. Alasan datang :
Pasien post partum kiriman bidan
3. Keluhan utama :
Ibu mengatakan habis melahirkan 1 jam yang lalu mengeluh lemes, perut
tidak ada mules
 Uraian keluhan utama :
a) Ibu mengatakan melahirkan anak ke lima, tidak pernah mengalami
keguguran
b) Melahirkan jam 09.45 WIB, lahir bayi laki-laki Berat Badan bayi lahir
3900 gr Panjang Badan 50 cm
c) Ibu merasakan perutnya tidak ada mules dan Ibu merasa pusing dan lelah ,
Pandangan berkunang-kunang
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
 Ibu mengatakan bahwa saat memeriksakan kehamilan di puskesmas
periksa labooratorium dan dinyatakan mengalami anemia sedang yaitu
8,5gr/dL dan bidan menganjurkan agar ibu melahirkan di RS.
b. Riwayat Kesehatan dulu
 Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun (DM,
Hipertensi, Asma), menahun (Jantung, Paru-paru, Ginjal), menular (TB,
Hepatitis)
 Riwayat Operasi
Ibu mengatakan tidak pernah di operasi baik operasi usus buntu
maupun operasi lainnya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak memiliki keluarga yang menderita penyakit
menurun (DM, Hipertensi, Asma), menahun (Jantung, Paru-paru, Ginjal),
menular (Epilepsi, TBC, Hepatitis)
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menarche usia : 14 Tahun
Siklus/lama menstruasi : 28 hari
Dysmenorhea :-
Warna : Merah kehitaman
Leukorea : (-)
 Jumlah perdarahan : 2-3 x ganti pembalut
b. Riwayat kehamilan
1) Hamil ke 5, usia 39+1 minggu
2) HPHT : 08-02-2020
3) HPL : 15-11-2020
4) Gerak janin
 Pertama kali : saat usia 5 bulan
 Frekuensi dalam 12 jam : (10x)
5) Tanda bahaya : -
c. Riwayat ANC
a) Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran
b) Hari Pertama Haid Terakhir : 09-02-2020
c) Tafsiran Persalinan tangga. : 15-11-2020
d) Keluhan selama hamil
 Trimester I : Mual muntah yang berlebihan.
 Trimester II : masih terasa mual, mengeluh sering pusing
dan mudah lelah
 Trimester III : mengeluh sering kencing, sering pusing
dan mudah lelah
e) Pemeriksaan kehamilan sebanyak 5 kali di PMB dan RS
f) Ibu tidak mendapat imunisasi TT
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Ket.
N UK Penyu Jenis Pen Pen Um JK BBL/ Penyulit Meneteki
o lit olo yuli ur PB
ng t
1 39 minggu - Spon Bid - 12 La 3500/ - ya
tan an tahu ki- 49
n la
ki
2 39 minggu - spont Bid - 9 pr 3400/ - ya
an an tahu 48
n
3 38 minggu - spont bida - 6 pr 3700/ - ya Tidak mau
 an n tahu 50 KB
n
4 39 minggu - spont RS - 3 pr 3800/ - ya Tidak mau
an tahu 50 KB
n
5 40 minggu - spont Bid 1 pr 3900/ - ya
an an jam 50

e. Riwayat Persalinan sekarang

1. Kala I
a. Pukul 08.30 WIB, Ibu masuk RS dengan merasakan kencang teratur,
disertai keluar lendir dan darah sejak jam 07.00 WIB dengan
pembukaan 7 cm.
His 3x/10’ lamanya 45”, ↓HII, DJJ 142x/’
b. Pukul 09.30 WIB, Pembukaan lengkap ketuban pecah spontan, warna
jernih
c. Lama kala I : 2,5 jam
2. Kala II
a. Ibu melahirkan tanggal 10 November 2020 pukul 09.45 WIB.
b. Jenis persalinan spontan presentasi belakang kepala dan bayi langsung
menangis, lahir bayi perempuan, tidak ada kelainan bawaan.
c. Lama kala II ±15 menit.
3. Kala III
a. 1 menit setelah bayi lahir telah diberikan oksitosin 10 IU, dilakukan
PTT ada tanda-tanda pelepasan plasenta. Plasenta lahir pukul 09:55
WIB
b. Perdarahan ± 250 cc
c. Keadaan umum ibu lemah, tampak wajah pucat dan konjungtiva
tampak pucat.
d. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg, Nadi : 82 x/menit Pernafasan :
24 x/menit Suhu :366 ◦C
e. Palpasi pada daerah perut didapatkan kontraksi lembek, TFU 3 jari atas
pusat, kandung Kemih penuh
 f. Sudah terpasang Infus RL untuk stabilisasi
4. Keadaan Bayi
 Jenis kelamin : Perempuan
 BB / PB : 3900 gram / 50 cm
 Apgar score : 8 - 9 - 10
 Cacat bawaan : Tidak ada cacat bawaan.
6. Riwayat KB : Tidak pernah *)
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
Sebelum hamil :
a. Nutrisi
1) Makan
a) Frekuensi makan pokok : 3-4 x perhari
b) Komposisi :
 Nasi : 3 x @ ½ piring (sedang)
 Lauk : 2 x @ 1 potong potong (sedang ), jenisnya :
ikan,
 daging, tahu, tempe.
 Sayuran : 2x @ ½ mangkuk sayur ; jenis sayuran ;
 bayam, sawi, kangkung
 Buah : 2 x sehari / seminggu; jenis : jeruk,
mangga,apel.
 Camilan: 1x sehari; jenis : gorengan tahu/tempe
c) Pantangan : tidak ada makanan pantangan
alasan : (-)
d) Makan terakhir : Ibu mengatakan makan terakhir tanggal 10
November 2020 pukul 06.30 WIB dengan porsi sedang nasi, sayur,
lauk.07.00 WIB ibu makan roti basah 1 bungkus.
2) Minum
a) Jumlah total 7 gelas perhari; jenis : air putih
b) Susu 1 gelas perhari; jenis susu prenagen
3) Perubahan selama hamil ini :
  Mual muntah yang berlebihan sehingga ibu kurang asupan nutrisi
 Pusing, badan lemas dan mata berkunang-kunang bila terlalu lama
berdiri atau melakukan aktivitas.
4) Minum terakhir: Ibu mengatakan minum terakhir tanggal 10
November 2020 satu gelas teh manis pada pukul 09.00 WIB.
b. Eliminasi
1) Sebelum hamil
a. Buang air kecil :
 Frekuensi perhari : 6 x ; warna : kuning
 Keluhan/masalah : tidak ada keluhan
b. Buang air besar :
 Frekuensi perhari : 1x ; warna kuning konsistensi lembek /
keras*)
c. Keluhan/masalah : tidak ada keluhan
d. Perubahan selama hamil ini : tidak ada
c. Personal hygiene
2) Sebelum hamil :
 Mandi 2x sehari
 Keramas 3x seminggu
 Gosok gigi 2x sehari
 Ganti pakaian 2-3x sehari; celana dalam 2-3 x sehari
 Kebiasaan memakai alas kaki : di rumah selalu memakai
sendal
Perubahan selama hamil ini : sering berkeringat sehingga pakaian
menjadi lembab dan harus mengganti baju
d. Hubungan seksual
1) Sebelum hamil :
 Frekuensi : 3-4x seminggu
 Contact bleeding : tidak pernah mengalami perdarahan
setelah melakukan hubungan intim
 Keluhan lain : tidak ada
 2) Setelah hamil :
 Frekuensi : 1x seminggu
 Setelah memasuki kehamilan 7 bulan tidak pernah
melakukan hubungan intim ibu takut karena perut yang
sudah semakin membesar.
3) Perubahan selama hamil ini : jarang melakukan hubungan
seksual
e. Istirahat/tidur
1) Sebelum hamil :
 Tidur malam ± 6-7 jam
 Tidur siang : ± 1 jam
 Keluhan/masalah : sulit tidur, sering terjaga.
f. Aktivitas fisik dan olah raga
1) Sebelum hamil :
 Aktivitas fisik (beban pekerjaan) : Ibu melakukan pekerjaan
rumah menyapu, mencuci baju, mencuci piring, memasak
dan menyetrika
 Olah raga : jenisnya: selama hamil ibu tidak pernah berolah
raga frekuensi ( - ) x seminggu
2) Perubahan selama hamil ini : ibu mengatakan hamil ini ibu
sering mengalami badan lemas sering merasa mual dan pusing
sehingga pekerjaan sehari-hari di kerjakan suami.
g. Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
1) Merokok : di dalam rumah tidak ada yang merokok
2) Minuman beralkohol :
 ibu mengatakan tidak pernah minum-minuman alkohol.
3) Obat-obatan : ibu tidak pernah minum sembarang obat
tanpa resep dari dokter
4) Jamu : ibu tidak pernah minum jamu atau obat
tradisional lainnya.
8. Riwayat Psikososial-spiritual
a) Riwayat perkawinan :
1) Status perkawinan : menikah *), umur waktu menikah : 24 th.
2) Pernikahan ini yang ke 1 (pertama) sah*) lamanya 1 tahun
3) Hubungan dengan suami : baik dan tidak ada masalah
b) Kehamilan ini di harapkan oleh ibu, suami dan keluarga;
 Respon & dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : suami
sangat mendukung dalam hal kesehatan dan memperhatikan
setiap ada anggota keluarga yang sakit.
 Ibu mengatakan saat ini cemas dengan keadaannya karena
mengalami banyak keluar darah dan plasenta belum lahir
c) Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : bila ada masalah
selalu di diskusikan.
d) Ibu tinggal serumah dengan : ibu dan suami tinggal sendiri.
e) Pengambil keputusan utama dalam keluarga : suami
f) Dalam kondisi emergensi, ibu tidak dapat * mengambil keputusan
sendiri.
g) Orang terdekat ibu : suami, ibu kandung dan mertua
h) Yang menemani ibu untuk kunjungan ANC : suami.
i) Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan kehamilan : ibu
mengatakan tidak ada adat, pantangan atau mitos kebiasaan yang
harus di hindari
j) Penghasilan perbulan: Rp 2.500.000, tidak cukup untuk kebutuhan
sehari-hari.
k) Ibu memiliki kartu BPJS
l) Praktek agama yang berhubungan dengan kehamilan :
1) Kebiasaan puasa /apakah ibu berpuasa selama hamil ini :selama
hamil ibu tidak pernah melakukan puasa
Jika ‘ya’ frekuensi puasa : (-)
Keluhan selama puasa : (-)
2) Ibu mengatakan rajin melakukan sholat 5 waktu dan selalu
mendoakan kesehatannya
 3) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan : ibu mengatakan
percaya setiap pelayanan yang diberikan karena sarana kesehatan
adalah tempat terbaik untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
 ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh nakes wanita maupun pria;
 tidak boleh menerima transfusi darah;
 tidak boleh diperiksa daerah genitalia,
 lainnya : ..................................................................................
m) Tingkat pengetahuan ibu :
 Ibu belum tahu cara mengatasi kecemasan

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : sedang
b. Tingkat kesadaran : composmetis
c. Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Suhu : 37 0C
 Nadi : 82 x/menit
 Pernafasan : 24 x/menit
d. Antropometri
 BB Sebelum/ Sekarang : 54 kg / 62 kg
 TB : 165
 LILA : 24 cm
 IMT : 22,8 (Normal)
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bentuk mesocephal, kulit kepala bersih, dan
rambut tidak rontok
b. Wajah : Oval, bersih tampak pucat
c. Mata : Simetris, kojungtiva anemis +/+, ikterik -/-,
palpebra -/-
 d. Hidung : Bersih, tidak ada polip, nafas cuping (-), sekret (-)
e. Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), stomatitis (-),
caries dentist -/-, lidah bersih
f. Telinga : Simetris, Bersih, serumen (-)
g. Leher : Pembesaran kelenjar thyroid (-) dan Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe
h. Dada : Simetris, benjolan abnormal (-), pernapasan
teratur, dan tidak ada retraksi dada
i. Mamae : Simetris, benjolan abnormal (-) ,tampak ada
kolostrum, hiperpigmentasi pada ariola mamae
j. Perut :Linea nigra (+), strie gravidarum (-), Bekas SC (-)
pembesaran hepar (-) dan pembesaran limpa (-).
k. Punggung :Tidak ada kelainan lordrsis, kifosis dan skoliosis
l. Genetalia :Tampak pengeluaran darah saperti haid, jaringan(-)
m. Anus : Tidak ada hemoroid
n. Ekstremitas Atas    : Telapak tangan tidak pucat dan
tidak ada odema
Bawah  : Tidak terdapat odema dan varices.
3. Status Obstetrik
1) Inspeksi:
 Muka :simetris, pigmentasi (-), edema (-) Tampak pucat
 Mata : Simetris, kojungtiva anemis +/+, ikterik -/-,
palpebra -/-
 Mamae : tampak hiperpigmentasi pada ariola.
 Abdomen : Linea nigra (+), strie gravidarum (-), Bekas SC (-)
pembesaran hepar (-) dan pembesaran limpa (-).
 Vulva :Tampak pengeluaran darah jaringan (-)
2) Palpasi
 Palpasi pada daerah perut didapatkan uterus tidak teraba kontraksi
lembek, TFU 3 jari atas pusat.
 Kandung kemih penuh.
 4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :Darah Rutin : Hb : 8,5 gr%

C. ASSEMENT
Diagnosa : Ny.T Umur 37 Tahun P5A0 dengan hypotonic early post partum,
grandemultipara, anemia sedang.

D. PENATALAKSANAAN
Hari/Tanggal : Selasa, 10 November 2020
Pukul : 11.00 WIB
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa saat ini kondisi ibu masih
baik, tapi karena ibu lemes disebabkan karena kontraksi yang lemah sehingga
diperlukan tindakkan yang akan dikonsulkan ke dokter jaga Obsgyn
Hasil :Ibu dan keluarga sudah tahu tentang hasil pemeriksaan
2. Melakukan kolaborasi deang dokter obgyn.
Advice dokter obsgyn:
 Infus sambung RL 500 + oxitocyn 20 IU 20 TPM
 O2 2 Liter/jam
 Cek kontraksi
 Kosongkan VU
 Inspeculo
 Estimasi jumlah darah
 Evaluasi
 KU tiap 15 menit
 Kontraksi Uterus
 Perdarahan
Hasil : Sudah melaksanakan advis dokter obsgyn, dan jam 11.30 WIB telah
menyambung infus drip oxitosin 28 tpm lancar , pengosongan VU berhasil
mengeluarkan urine 700 cc dan dilanjutkan inspeculo tidak ada laserasi /
sumber perdarahan dari jalan lahir maupun serviks.
3. Memberikan inform choice dan inform consent untuk pemilihan kontrasepsi
Konseling dan motivasi pemilihan AlKon MKJP yang rasional untuk ibu .
Hasil: Inform choice dan inform consent untuk kontrasepsi sudah dilaksanakan
suami setuju.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk pemulihan tenaga ibu
Hasil : ibu bersedia makan dan minum
5. Menganjurkan suami dan keluarga untuk memberikan support pada ibu agar
ibu bisa lebih tenang
Hasil : Suami dan keluarga selalu memberikan support pada ibu
dan disetujui suami
6. Memberikan terapi obat sesuai advice dokter SpoG

 Cefadroxil 2 x 500 mg
 zegavit 1x1
 Metergin injeksi 2X1 selama 2 hari
 Asivit 3x1

Terapi obat sudah diberikan

7. Mendokumentasikan tindakan
Hasil semua tindakan sudah di dokumentasikan