Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

di Indonesia

dr Bambang Tutuko SpAn KIC

Lembaga WIA Training, 14 – 15 Desember 2021

 To err is human
but errors CAN be prevented
 BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
Organisasi dg Keandalan Tinggi risiko pasien,
High Reliability Organisation pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
Manajemen Risiko insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
Risk Management untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
Sistim Pembejaran
Learning System melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
 BAB II BAB III
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN
Bagian Kesatu
Pasal 4 Standar, Tujuh Langkah Menuju, dan Sasaran Keselamatan Pasien

1) Komite …….. Pasal 5

2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Komite Nasional Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi:
a. penyusunan standar dan pedoman Keselamatan Pasien;
b. penyusunan dan pelaksanaan program Keselamatan Pasien;
c. pengembangan dan pengelolaan sistem pelaporan Insiden,
analisis, dan penyusunan rekomendasi Keselamatan Pasien;
d. kerja sama dengan berbagai institusi terkait baik dalam
maupun luar negeri; dan
e. monitoring dan evaluasi pelaksanaan program Keselamatan
Pasien.
1) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus Menyelenggarakan
Keselamatan Pasien.
2) Penyelenggaraan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan melalui pembentukan sistem pelayanan yang
menerapkan:
a. standar Keselamatan Pasien;
b. sasaran Keselamatan Pasien; dan
c. tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.
3) Sistem pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
menjamin pelaksanaan:
a. asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien;
b. pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden, dan tindak lanjutnya; dan
c. implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Standar Keselamatan Pasien Fasyankes
(Permenkes 11 / 2017 Ttg Keselamatan Pasien)

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan berkesinambungan pelayanan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
(Permenkes 11 / 2017 Ttg Keselamatan Pasien)

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien (KP).

Ciptakan budaya yg terbuka & adil.
2. Memimpin dan mendukung staf.
Tegakkan fokus yang kuat & jelas tentang KP di seluruh fasyankes anda.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Bangun sistem & proses untuk mengelola risiko, mengidentifikasi kemungkinan terjadinyakesalahan.
4. Mengembangkan sistem pelaporan.
Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan secara internal (lokal) maupun eksternal(nasional).
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP.
Dorong staf utk menggunakan analisis akar masalah guna pembelajaran ttg bagaimana & mengapa terjadi insiden.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem KP.
Pembelajaran lewat perubahan2 didalam praktek, proses atau sistem. Untuk sistem yang sangat komplek seperti fasilitas
pelayanan kesehatan untuk mencapai hal2 diatas dibutuhkan perubahan budaya dan komitmen yang tinggi bagi seluruh
staf dalam waktu yang cukup lama.
 Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
• Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm, yaitu seperti penyakit, cedera,
cacat, atau bahkan kematian yang tidak seharusnya terjadi.
• Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien. - PMK 11 th 2017
- Laporan IOM (Institute of Medicine), di Amerika Serikat setiap tahun terjadi 48.000
hingga 100.000 pasien meninggal dunia akibat kesalahan medis.
- Dari 1.292 RS di Indonesia hanya 60% yg terakreditasi, blm semuanya menerapkan
standar perlindungan pasien. (Kemenkes 2009)
 Jenis-jenis Insiden Keselamatan Pasien
• KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden
• KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
Insiden yang belum terpapar kepada pasien
• KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera
 Jenis-jenis Insiden Keselamatan Pasien
• KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
• KEJADIAN SENTINEL
Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius

• Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi, sesuatu yang sangat
tidak diinginkan atau tidak dapat diterima.
• Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional meliputi kejadian sentinel yang memiliki
potensi berdampak luas dan/atau kejadian sentinel yang melibatkan berbagai fasilitas pelayanan
kesehatan lain, wajib dilaporkan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. (Bab IV pasal 22 PMK 11 tahun 2017)
 SNARS:
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.

Elemen Penilaian PMKP 9

1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang meliputi butir 1 sampai dengan 7) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien.(D,W);
3. Rumahsakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi serta perbaikan yang dilakukan
terintegrasi. (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila
ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (lihat juga TKRS 4.1). (D,W)
5. Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
dengan peraturan perundang- undangan. (D,W)
 Keberhasilan pembelajaran dari suatu
pelaporan insiden
Tergantung pada empat aktivitas dasar yang relevan dengan urutan berulang:
Input data – Data – Analisis - Umpan balik

1. Input data.
Belajar dari industri penerbangan, sistem input data harus independen dan tidak
menghukum, untuk meningkatkan budaya pembelajaran.
2. Data.
Cara pengumpulan dan penanganan informasi sangat penting dalam menentukan
kualitas laporan. Sistemnya tidak banyak pertanyaan tertutup yg memungkinkan
kebebasan berekspresi 'apa yang sebenarnya terjadi'. Staf diberi kesempatan untuk
menceritakan versi mereka sendiri. Data tersebut akan mencerminkan sifat sebenarnya
dari insiden tersebut, kronologi peristiwa yang lebih baik, dan memberikan perasaan
lebih baik untuk banyak faktor terkait dalam evolusi sebuah insiden.

Critical incident reporting and learning, Mahajan R.P. , British Journal of Anaesthesia 105 (1): 69–75 (2010)
 Keberhasilan pembelajaran dari suatu
pelaporan insiden
Tergantung pada empat aktivitas dasar yang relevan dengan urutan berulang:
Input data – Data – Analisis - Umpan balik

3. Analisis.
Fase ini mengubah laporan menjadi pelajaran. Langkah kunci ini membutuhkan ahli dari
spesialisasi, dan kinerja manusia (atau keselamatan), untuk bekerja sama untuk menginterogasi
data dan menghasilkan hasil pembelajaran yang bermakna. Fase analisis mungkin yang paling
panjang dan akan membutuhkan para ahli untuk menghubungkan komponen yang berbeda dari
sistem dan kegagalan front-end yang menyebabkan insiden. Metodologi standar harus diadopsi
pada tahapan ini.
4. Umpan balik.
Semua pihak yang terlibat harus siap untuk berbagi ide, meninggalkan sikap defensif, dan
mengesampingkan kesalahan dan tudingan. Tujuan umpan balik harus belajar dari kesalahan, dan
memastikan perbaikan sistem untuk keselamatan pasien di masa depan. Umpan balik harus dari
berbagai sumber, langsung dari staf manajerial tingkat tinggi hingga staf klinis front-end. Penting
untuk semua staf dapat melihat sesuatu yang positif dari pelaporan insiden agar dapat terus
berpartisipasi dalam proses tersebut.

Critical incident reporting and learning, Mahajan R.P. , British Journal of Anaesthesia 105 (1): 69–75 (2010)
 Keberhasilan pembelajaran dari suatu
pelaporan insiden

Analisis insiden yang dilaporkan

• Laporan yang berkualitas baik harus dapat digunakan untuk analisis terperinci dari kronologi
peristiwa yang mengarah pada insiden tersebut. Pengetahuan ini kemudian dapat digunakan
untuk mempertimbangkan intervensi apa, dan pada tingkat mana dalam rantai tersebut, yang
dapat mencegah insiden terulang kembali.
Paradigma untuk analisis dan paradigma pembelajaran
• pembelajaran untuk pelaporan insiden harus bergeser dari pendekatan 'yudisial' tradisional ke
arah pencarian peluang untuk perbaikan bersama.

Critical incident reporting and learning, Mahajan R.P. , British Journal of Anaesthesia 105 (1): 69–75 (2010)
Pendekatan faktor manusia dalam sistem
• Penyebab insiden keselamatan pada awalnya diidentifikasi sebagai penyimpangan
yang jelas dari praktik yang baik, atau kegagalan aktif; sering kali memiliki
sejumlah faktor yang terkait dengan lingkungan kerja dan konteks organisasi yang
lebih luas, yang bekerja di latar belakang dan memengaruhi hasil.
• Pendekatan 'faktor manusia' berfokus pada komponen manusia dalam sistem
organisasi (sosio-teknis) yang kompleks, tidak difokuskan pada individu yang
membuat kesalahan, tetapi lebih pada faktor organisasi yang sudah ada
sebelumnya yang kondisinya memungkinkan untuk suatu kesalahan terjadi.
• Pendekatan tersebut, berdasarkan model Reason, yang memungkinkan
pemeriksaan rantai peristiwa yang menyebabkan suatu kecelakaan.
• Kontribusi keputusan manusia, tindakan, atau keduanya pada kecelakaan dapat
disebabkan oleh kegagalan aktif, kegagalan laten, atau keduanya.
Critical incident reporting and learning, Mahajan R.P. , British Journal of Anaesthesia 105 (1): 69–75 (2010)
HERKUTANTO 17
 Mengapa sebaiknya melapor dan
tidak perlu takut melapor

/bersalah /tak bersalah

MIMPS
Minimal Information Model for Patient Safety Incident Reporting and Learning – WHO 2016
 Faktor Kontributor

• Keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam

mengembangkan dan/atau meningkatkan risiko suatu kejadian
• Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
• Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur
• Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku yg
kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work dan komunikasi)
• Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
 Tipe Insiden dari Penyebab
1. Administrasi Klinis 9. Alat Medis
2. Proses / Prosedur klinis 10.Perilaku pasien
3. Dokumentasi 11. Pasien jatuh
4. Infeksi Nosokomial 12. Pasien Kecelakaan
5. Proses Medikasi / Cairan Infus 13.Infrastruktur / Sarana /
6. Darah / Produk darah Bangunan
7. Gizi / Nutrisi 14. Sumber daya / Manajemen
8. Oxigen / Gas medis 15. Laboratorium
 Jenis Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
• Laporan IKP-Fasyankes (internal)
Pelaporan tertulis kepada TKP (Tim Keselamatan Pasien) dalam waktu paling lambat 2x24 jam.
TKP → analisis dan rekomendasi serta solusi → melaporkan hasil kegiatannya kepada fasyankes.
• Laporan IKP-KNKP (Eksternal)
Pelaporan elektronik ke KNKP, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
Melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara
tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien.
KKP fasyankes → pengkajian → umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan secara nasional
(Permenkes 11 tahun 2017).
 Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
FasYanKes (Internal)
• Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di fasyankes
• Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
• Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang
sama dikemudian hari
Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) (Eksternal)
• Diperolehnya data /peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC)
• Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit
lain
• Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk seluruh fasyankes di Indonesia
ALUR
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
 Alur pelaporan IKP - internal
• Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) → segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) → mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
• Membuat laporan insiden dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir
jam kerja/shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2x24 jam )
→ jangan menunda laporan.
• Menyerahkan kepada Atasan langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati
sesuai keputusan Manajemen: Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen/
Unit), yang akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko.
 Alur pelaporan IKP - internal
• Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut:
• Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung waktu maksimal 1 minggu.
• Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
• Grade kuning : Investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA oleh Tim KP di
fasyankes, waktu maksimal 45 hari
• Grade merah : Investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di
fasyankes, waktu maksimal 45 hari.
• Melakukan investigasi sederhana → dilaporkan ke Tim KP di Fasyankes .
 Analisis Matriks Grading Resiko IKP
• Merupakan metode analisis kualitatif → utk menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan: Dampak dan Probabilitas
• Dampak (Consequences)
• Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
• Probabilitas/ Frekuensi/ /Likelihood
• Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi.
 Penilaian Dampak Klinis (Consequences)
Tingkat
Deskripsi Dampak
Resiko

1 Tdk signifikan Tidak ada cedera

Cedera ringan, mis: luka lecet

2 Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Cedera sedang (mis; luka robek), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/

3 Moderate psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit, setiap
kasus yg memperpanjang perawatan

Cedera luas (mis; cacat, lumpuh), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/

4 Mayor
psikologis atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit

5 Katastropik Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit

 Penilaian Probabilitas (Frequency/likelyhood)
TINGKAT
DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

 Analisis Matriks Grading Resiko IKP
• Setelah Nilai Dampak dan Probabilitas diketahui → masukkan dalam tabel matriks
Grading risiko utuk menghitung Skor Risiko (= Dampak x Probability) dan mencari
warna band risiko
• Skor Risiko : menentukan prioritas risiko
1. Tetapkan frekuensi
2. Tetapkan dampak pada baris arah kekanan
3. Tetapkan warna bands berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
• Skala Prioritas Bands Risiko:
biru (rendah/low), hijau (sedang/moderate), kuning (tinggi/ high) dan merah (sangat
tinggi/ extreme)
Menentukan investigasi yg akan dilakukan :
biru dan hijau → investigasi sederhana
kuning dan merah → investigasi komprehensif/ RCA
 Matriks Grading Resiko IKP
Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
Ekstrim
(Tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
5
Sering terjadi
Clinical Manager / Detailed reviewTinggi ImmediateEkstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun) Moderat Moderat
4 Lead Clinician & urgent review & action
Can be manage should assess the treatment should required at
Mungkin terjadi
by procedure consequences Moderat
be undertaken byTinggi Board level.
Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 tahun/kali) Rendah
3 againts cost of senior Director must
Jarang terjadi
treating the risk management be informed
Rendah Rendah Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali) Moderat
2
Sangat jarang terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
 Tindakan Sesuai Resiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
EKSTREM
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
(SANGAT TINGGI)
RS
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
HIGH
detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan
(TINGGI)
top manajemen

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

MODERATE
minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai
(SEDANG)
dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

(RENDAH) minggu diselesaikan dng prosedur rutin
 Alur pelaporan IKP - internal
• Tim KP di Fasyankes → menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan Re-grading, kemudian laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk/ "Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
• Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
• Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Fasyankes.
• Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing-masing
• Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di Fasyankes.
 Alur pelaporan IKP - eksternal
• Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang telah
mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di Fasyankes (internal) /
Pimpinan Fasyankes dikirimkan ke KNKP dengan melakukan entry data (e-
reporting) melalui website resmi KNKP Kemkes:
https://mutufasyankes.kemkes.go.id
• Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :
SEKRETARIAT KNKP DIREKTORAT JENDERAL MUTU dan AKREDITASI PELAYANAN
KESEHATAN d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9, 1196 Jakarta 12950
• Bila ada / perlu Individu tenaga kesehatan melaporkan kejadian tersebut ke
perhimpunan profesi cabang tempat bekerja.
 Surat Dir. MAY
No. YM.01.02/VI.2/1372/2021 tanggal 24 Mei 2021
mengenai Aplikasi Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien RS

Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2021,

seluruh RS di Indonesia melaporkan IKP
(KTD dan Sentinel) kepada KNKP melalui
aplikasi http://mutufasyankes.kemkes.go.id
Laporan Insiden
Eksternal
FRAMEWORK
SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN NASIONAL (SP2KPN)

KNKP
Laporan Patient Safety Alert
IKP DARI
FASYANKES :
Data IKP
(SP2KPN) Pembelajaran
• RS Nasional
Nasional
• FKTP
• Fasyankes lain
 Tata cara Pelaporan e-report IKP ke KNKP
– Membuat laporan dengan membuka
Web aplikasi mutu fasyankes
– Menggunakan username dan password
yang sudah diberikan.
– Mengisi formulir sesuai dengan data
yang sesungguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan
– Menyimpan data yang telah
dilaporkan
– Menjaga kerahasiaan data, username
dan password
– Data laporan yang diberikan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab
RS
• Akses laporan IKP yaitu :
https://mutufasyankes.kemkes.go.id
• Setelah itu isi :
– username
– password
• Username adalah Kode RS
• Password yang diberikan oleh
Kementerian Kesehatan 1234 untuk
kemudian bisa diubah
• Contact Person :
Syauqi Fadhil : 0819-3010-4510
Zahrah : 081310670288
 E-report IKP
DASHBOARD

Petunjuk
IKP Nihil Form IKP
Pengisian 1. Laporan IKP
2. Hasil Investigasi dan Analisa
3. Summary Laporan
List List Hasil Hubungi Bisa Bisa di cetak /
Insiden Investigasi Kami diedit Bisa di simpan
print

Umpan
Balik
 Langkah-Langkah
Masuk ke link :
01
http://mutufasyankes.kemkes.go.id

02
Muncul tampilan seperti di bawah ini:

Masukkan Kode
Registrasi RS

Masukkan Password
1234
 Langkah-Langkah
03 Tampilan Dashboard

Rumah Sakit
IKP
o Petunjuk Pengisian IKP
o IKP Nihil
o Form IKP
o List Insiden
o List Hasil Investigasi
o Hubunggi Kami
o Umpan Balik
 Langkah-Langkah
04 Ubah Password
Klik Gambar
orang di pojok
kanan atas

CATATAN :
UNTUK RS YANG INGIN MERUBAH PASSWORD Klik Ganti
MEMBUAT SURAT RESMI DARI DIREKTUR RS Password
TERTUJU KE DIREKTUR MUTU DAN AKREDITASI
YANKES MELALUI :
1. Email : sekretariat.knkp@gmail.com
2. Google Form : http://bit.ly/FormGantiPass
 Langkah-Langkah
05 Pengisian Laporan IKP RS Eksternal (1)
Klik Petunjuk Pengisian IKP :
Untuk mengetahui cara pelaporan
ekternal IKP RS

Klik Form IKP :

• Untuk mengisi Laporan
Ekternal IKP RS
• Lanjut mengisi laporan hasil
Investigasi dan Analisa
 Langkah-Langkah
05 Pengisian Laporan IKP RS Eksternal (2)
Klik List Insiden :
• Untuk mencetak , megedit dan
menghapus isian laporan Insiden
/ hal 1
• Untuk mengisi hasil investigasi
dan Analisa / hal 2

Klik List Investigasi :

Untuk mencetak , mengedit,
menghapus isian laporan hasil
Investigasi dan Analisa / hal 2
 Langkah-Langkah
05 Pengisian Laporan IKP RS Eksternal (3)

Klik Hubungi Kami :

• Untuk mengirim pesan
dan kontak telpon jika
ada pertanyaan pada
IKP
 Langkah-Langkah
05 Pengisian Laporan IKP RS Eksternal (4)
Klik Umpan Balik
Klik Rekap Laporan :

• Untuk melihat rekap

laporan beserta chart

Klik Analisa Triwulan

:
• Untuk melihat rekap
laporan beserta
chart
 Langkah-Langkah
06 Pengisian Laporan IKP RS Melalui Form IKP

PASWORD
BERTINGKAT : abcd
(untuk menjaga
kerahasiahan pasien)
 Langkah-Langkah
Pengisian Laporan Hasil Investigasi dan Analisa Melalui Form IKP (1)
07

lanjut klik SIMPAN setelah mengisi laporan insiden

 Langkah-Langkah
07
Pengisian Laporan Hasil Investigasi dan Analisa Melalui Form IKP (2)

lanjut klik SIMPAN setelah mengisi hasil investigasi dan

analisa diatas, akan muncul sama dengan saat mengklik list
hasil investigasi
 Langkah-Langkah
Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien Melalui List Insiden
08

HASIL LAPORAN
INSIDEN (warna
hijau dan terkunci)

KLIK CETAK:
untuk mencetak LAPORAN
Insiden Pasien RS

KLIK EDIT
untuk mengedit Laporan Insiden Pasien RS yang
telah diisi
KLIK HASIL INVESTIGASI :
untuk mengisi Laporan Investigasi KLIK HAPUS :
dan Analisa untuk menghapus Laporan Insiden
(warna biru dan belum terkunci) Pasien RS yang telah diisi
 Langkah-Langkah
09
List Investigasi dan Analisa

KLIK CETAK:
untuk mencetak Laporan
Hasil Investigasi dan
Analisa

KLIK EDIT
untuk mengedit Laporan
Hasil Investigasi dan Analisa

KLIK HAPUS :
untuk menghapus Laporan Hasil
Investigasi dan Analisa
 Langkah-Langkah
Mencetak Laporan IKP RS (1 Halaman, 1 Laporan IKP)
10
 Langkah-Langkah
Mencetak Rangkuman Laporan IKP RS (Hasil Investigasi dan Analisa)
11
Laporan IKP di KNKP saat ini yang terlaporkan adalah IKP RS
 DO & DON’T
• JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
• JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up
atau ditanda tangani
• JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam incident report
• JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari
rekam medik pasien
• JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 RANGKUMAN:
1. Tujuan utama dari sistem pelaporan IKP adalah untuk belajar dari pengalaman.
2. Sistem pelaporan insiden di fasyankes merupakan awal proses analisis dan investigasi
insiden.
3. Pelaporan HARUS aman, No blaming No shaming No punishment for reporting.
4. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran yg bermanfaat untuk mencegah
kejadian yang sama di kemudian hari.
5. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) eksternal dilakukan setelah Investigasi, yang
dilaporkan ke Aplikasi adalah yang KTD dan/atau Sentinel
6. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi
untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien.
7. Sistem respon dengan melakukan improvement merupakan bagian penting dari sistem
pelaporan itu sendiri.
NB:
• Bagi RS yang tidak ada KTD dan/atau Sentinel dalam bulan yang berkenaan maka di klik ÏKP Nihil
• Setiap RS yang ingin mengganti Password harap mengikuti prosedur yang telah ditentukan
• Tunjukan dan tentukan operator untuk mengisi laporan IKP secara aplikasi
 Semoga Bermanfaat

TERIMA KASIH
Dr Bambang Tutuko SpAn KIC
0816824109
bambang.tutuko@yahoo.co.id