PENJELASAN

● Slide 2 : Di Indonesia terdapat sarana pelayanan kesehatan salah satunya adalah rumah sakit.
Menurut undang-undang RI No. 44 tahun 2009 rumah sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang meyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Dalam menjalankan
pelayanan kesehatan di rumah sakit penting adanya peran terlaksananya kegiatan rekam
medis.

→ Pelayanan rekam medis sebagai fungsinya dapat menjalankan suatu kegiatan yang dapat
melayani pasien dengan baik dan sesuai prosedur dari pelayanan tersebut. Pelayanan rekam
medis meliputi pendaftaran, identifikasi, penamaan, penomoran dan pengendalian. Unutuk
mengolah berkas rekam medis agar dapat di fungsikan maka perlu adanya pengelolaan
berkas rekam medis, sebagai tindak lanjut dari pelayanan rekam medis.

● Slide 3 : Menurut Undang-undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, yang di
maksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelengarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat.

→ Tugas : Menurut Undang-undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, Rumah
Sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna.
Pelayanan kesehatan perorang secara paripurna adalah pelayanan kesehatan yang melalui
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Fungsi : Berdasarkan UU RI nomor 44 tahun 2009, Rumah sakit memiliki empat fungsi, yaitu
(Baca slide)

• Slide 4 : Baca Slide

→ Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya
menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran
tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas,
berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.

• Slide 5 :

→ Menurut Gemala Hatta (2013), tujuan rekam medis ada 2 yaitu terdiri dari tujuan primer
dan tujuan sekunder (lanjut baca slide).

• Slide 6 : Baca slide

• Slide 7 : Baca slide

• Slide 8 : (Edukasi , Peraturan (regulasi), Riset, Pengambilan Kebijakan, dan Industri)

→ 1. Edukasi

≥ Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan

≥ Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi

≥ Bahan pengajaran

2. Peraturan (regulasi)

≥ Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)

≥ Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)

≥ Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

≥ Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit

≥ Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

3. Riset

≥ Mengembangkan produk baru

≥ Melaksanakan riset klinis

≥ Menilai teknologi

≥ Studi keluaran pasien

≥ Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien

≥ Mengidentifikasi populasi yang berisiko

≥ Mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data (data base)

≥ Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

4. Pengambilan Kebijakan
≥ Mengalokasikan sumber sumber

≥ Melaksanakan rencana startegis

≥ Memonitor kesehatan masyarakat

5. Industri

≥ Melaksanakan riset dan pengembangan

≥ Merencanakan strategi pemasaran

≥ Kegunaan Rekam Medis

• Slide 8 : Baca slide

• Slide 9 : A. Sistem Penamaan Pasien : Sistem penamaan berfungsi untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya.

→ Hal ini dapat mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada
pasien yang datang berobat ke rumah sakit

• Slide 9 : Baca slide

→ 1. Pemberian Nomor Seri (Serial Numbering System) : Pada sistem ini, petugas
pendaftaran memberikan nomor baru (berkas baru) pada setiap kali pasien datang
berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan. Jika pasien berkunjung tiga kali, maka ia
juga akan mendapatkan 3 nomor yang berbeda.

2. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System) : Pada sistem ini pasien yang
berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan akan mendapatkan satu nomor rekam medis
(berkas rekam medis) ketika pasien tersebut pertama kali datang tercatat sebagai pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan tersebut. Ini juga dapat dipergunakan untuk semua
pelayanan kesehatan yang ada di fasilitas kesehatan yang bersangkutan, tanpa
membedakan pelayanan rawat jalan, rawat inap, rawat darurat atau penunjang medis.

3. Pemberian Nomor Secara Seri Unit (Serial Unit Numbering System) : Sistem ini
merupakan perpaduan anatara sistem seri dan sistem unit yaitu dengan memberikan
nomor baru (berkas rekam medis baru) kepada seluruh pasien yang berkunjung tetapi
kemudian untuk pasien lama akan dicarikan berkas rekam medisnya.

• Slide 10 : Baca slide

→ Pengurutan halaman ini di mulai dari berkas rekam medis rawat darurat, rawat jalan
dan rawat inap.Kegiatan assembling juga mengecek kelengkapan pengisian berkas rekam
medis dan formulir yang harus ada pada berkas rekam medis.

→ 1. Analisis kuantitatif : Analisis kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian (pencatatan) pada berkas rekam medis.

→ 2. Analisis kualitatif adalah analisis yang ditunjukan pada mutu dan setiap berkas
rekam medis. Analisis kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam
medis baik oleh staf medis, paramedis dan unit penunjang medis lainya.

• Slide 11 : Koding adalah pemberian kode penyakit dengan menggunakan kombinasi huruf dan
angka yang mewakili kompenen data.

→ Dalam koding juga meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan pengodean
tindakan medis. WHO (world health organization) bertujuan untuk menyeragamkan
nama dan golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.

• Slide 11 : Indexing adalah daftar kata atau istilah penting yang terdapat dalam buku tersusun
menurut abjad yang memberi informasi tentang halaman tempat kata atau istilah tersebut
ditemukan.

→ Nah dalam indexing ini ada beberapa macam indeks yang di buat oleh rekam medis
(Budi,2011) diantaranya:

- Indeks utama pasien : Indeks utama pasien yaitu indeks yang berisi data pokok
mengenai identitas pasien untuk mengidentifikasi semua pasien yang pernah
berobat.
- Indeks penyakit : Indeks penyakit yaitu daftar tabulasi kode-kode penyakit yang
disusun dalam masing-masing daftar sesuai dengan kode penyakitnya.
 - Indeks operasi : Indeks operasi yaitu indeks tentang tindakan medis yang diberikan
kepada pasien yang disusun ke dalam daftar tabulasi indeks sesuai dengan masing-
masing kode tindakan medisnya.
- Indeks dokter : Indeks dokter yaitu daftar nama-nama pasien yang mendapatkan
pelayanan dari dokter tertentu.

• Slide 11 : Filling adalah salah satu bagian rekam medis yang mempunyai tugas pokok untuk
menyimpan dokumen rekam medis yang bersifat rahasia,

→ Maka dari itu setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara
dimasukan ke dalam map sehingga setiap data dan informasi hasil pelayanan yang
diperoleh pasien secara individu (Budi, 2011). (lanjut baca slide)

- Sentralisasi : Sistem penyimpanan Sentralisasi yaitu semua berkas rekam medis

pasien di simpan dalam satu berkas dan satu tempat, baik untuk rawat jalan, rawat
darurat maupun rawat inap ke dalam satu folder tempat penyimpanan
- Desentralisasi : Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara desentralisasi
yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan memisahkan berkas rekam
medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap pada ruang atau tempat
tersendiri.
- Sistem nomor langsung (straight numerical filling) : Dikenal sistem penjajaran
dengan nomor langung yaitu suatu sistem penyimpanan berkas rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis secara langsung padarak penyimpanan.
Sistem penyimpanan dengan nomor langsung ini
- Sistem penomoran angka tengah (midle digit filling) : Midle digit filling adalah
sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarakan dengan urutan sistem
angka tengah. Sistem penyimpanan berkas rekam medis ini mensejajarkan berkas
rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok
tengah jadi angka yang terletak di tengah-tengah menjadi angka pertama.
- Sistem angka akhir (terminal digit filling) : Terminal digit filling adalah sistem
penyimpanan berkas rekam medis dengan menggunakan sistem angka akhir.
Sistem berkas rekam medis di rak filling dengan menjajarkan berkas rekam medis
 berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir dijadikan
sebagai kunci penyimpanan berkas rekam medisnya.

• Slide 12 : Retensi dan Pemusnahan : Menurut permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis
pasien rawat inap di simpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau di pulangkan.

→ Apabila melebihi batas waktu 5 tahun rekam medis dapat di musnahkan kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis sementara, maka dari itu ringkasan
pulang dan persetujuan harus di simpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

• Slide 13 : -

• Slide 14 : Baca slide

→ Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro ini memberikan pelayanan di bidang kesehatan
yang didukung oleh layanan dokter spesialis serta ditunjang dengan fasilitas medis
lainnya.

• Slide 15 : Baca slide

→ a. Pelayan Medis Rawat Jalan

- Poliklinik Bedah
- Poliklinik Penyakit Dalam
- Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
- Poliklinik Anak
- Poliklinik Gigi dan Mulut
- Poliklinik Mata
- Poliklinik Umum
b. Pelayan medis rawat inap
- Rawat inap Dewasa
- Rawat Inap Anak
- Rawat inap Bersalin
 - Neonatus
c. Pelayanan Medis Rawat Darurat : Instalasi Gawat Darurat 24 Jam dan Instalasi
Kamar Bedah
- Operasi Bedah Tulang
- Operasi Prostat/BPH
- Operasi Batu Ginjal/Saluran Kencing
- Operasi Usus
- Operasi Tumor
- Operasi Lipoma
- Operasi Sectio Caesaria
- Operasi Hernia
- Operasi Mata
- Operasi Hemoroid/Ambien
- Operasi Clavus/Mata Bubulen
- Operasi Cirkum/Sunat
d. Pelayanan Penunjang Medis
- Laboratorium
- Radiologi
- Farmasi
- Rekam Medis
- Ambulance
e. Pelayanan Penunjang Non Medis
- Pelayanan gizi
- Laundry
- IPSRS

• Slide 16 : Baca slide

• Slide 17 : Baca slide

• Slide 18 : Baca slide

→ Tetapi SOP yang mengatur tentang sistem pengendalian ini tidak ada. Hanya saja
terdapat instruksi sendiri dari kepala rekam medis untuk sistem pengendalian ini guna
meminimalkan terjadinya berkas yang hilang atau tidak jelas dimana keberadaannya.

• Slide 19 : Baca Slide

→ Menurut pengamatan kelompok kami, alur dan prosedur assemblling di Rumah Sakit
Ibnu Sina Bojonegoro adalah sebgai berikut.

- Bagian rekam medis menerima berkas rekam medis yang kembali dari rawat inap
setelah pasien pulang
- Jika ada identitas pasien yang belum lengkap, maka di lengkapi
- Merakit lembaran atau formulir rekam medis sesuai urutan
- Berkas yang masih belum dikembalikan lagi kepada pihak yang bersangkutan
(Dokter, perawat, dll)
- Berkas yang sudah lengkap, kemudian dikoding lalu berkas dapat di simpan
kembali ke rak penyimpanan.

• Slide 20 : Baca slide

→ Menurut pengamatan kelompok kami, alur dan prosedur coding di Rumah Sakit Ibnu
Sina Bojonegoro adalah sebagai berikut;

- Petugas mengidentifikasi berkas rekam medis, kemudian melihat diagnose akhir di

lembar resume medis.
- Petugas mengkode penyakit dengan menggunakan acuan ICD 10
- Apabila ada tambahan tindakan selama perawatan, maka petugas juga mengkode
tindakan menggunakan ICD 9 CM.

• Slide 21 : Baca slide

• Slide 22 : Baca slide

→ Ini bertujuan untuk mempermudah dan mempercepat berkas saat hendak di gunakan.
Sedangkan sistem penjajaran berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
menggunakan sistem Terminal Digit Filing, yang berarti berkas diurutkan berdasarkan
dua digit angka terakhir pada nomor rekam medis.

▪ Slide 23 : Baca Slide

→ Menurut pengamatan kelompok kami, berikut adalah alur dan prosedur Retensi di
Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro :

- Petugas melihat tahun terakhir kunjungan

- Petugas menulis pada buku daftar berkas rekam medis in aktif : nomor Rekam
Medis, Nama pasien, Alamat, Usia/ Tanggal Lahir, dan tanggal terakhir
berkunjung.
- Setelah di tulis petugas memisahkan berkas in aktif untuk selanjutnya di simpan
pada ruang filing in aktif.

▪ Slide 24 : Baca slide

→ Tetapi pada saat kami melakukan PKL tidak pernah di adakan pemusnahan, meskipun begitu
tetap kami lakukan wawancara dengan kepala bagian Rekam Medis tentang Alur dan Prosedur
Pemusnahan di Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro, antara lain yaitu :

- Berkas rekam medis in aktif dipilah, yang sudah melebihi jangka waktu 2 tahun akan di
musnahkan.
- Petugas bagian Pemusnahan melaporkan berkas Rekam Medis yang sudah dipilah
kepada Direktur.
- Direktur mengeluarkan surat Keputusan tentang Pemusnahan dan menunjuk Tim
Pemusnahan.
- Berkas Rekam Medis dimusnahkan dengan cara dibakar.
- Tim Pemusnahan membuat berita acara dan dilaporkan kepada Direktur.
- Berita acara tersebut disahkan oleh Direktur, dan dikirim ke Direktur Jendral Pelayanan
Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

▪ Slide 25 : -