PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/141/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 8 Juni 2020 pukul 08.36 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Nur Hayati

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Ombul Laok, Desa Ombul, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 8 Juni 2020

Dokter Pemeriksa

(dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/142/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 8 Juni 2020 pukul 08.36 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Mapbul

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Ombul Laok, Desa Ombul, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 8 Juni 2020

Dokter Pemeriksa

(dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/143/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 8 Juni 2020 pukul 08.40 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Holis

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Mangngar, Desa pajeruan, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 8 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Holis) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/144/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 8 Juni 2020 pukul 08.55 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Yudah

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Mangngar, Desa pajeruan, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 8 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Yudah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/145/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 8 Juni 2020 pukul 09.00 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Anasrul Islam

Umur : 19 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Ombul Laok, Desa Ombul, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 8 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Anasrul Islam) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/146/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 8 Juni 2020 pukul 09.05 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Jelaluddin

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Ombul Laok, Desa Ombul, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 8 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Jelaluddin) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/147/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 8 Juni 2020 pukul 09.10 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Nurul Hidayatullah

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. But-but Barat, Desa Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 8 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Nurul Hidayatullah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/148/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 9 Juni 2020 pukul 09.12 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Hafidoh

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Langgar, Desa Batuporo Timur, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 9 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Hafidoh) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/149/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 9 Juni 2020 pukul 09.15 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Abdus Sehi

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Batuporo, Desa Batuporo Timur, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 9 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Abdus Sehi) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/150/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 9 Juni 2020 pukul 09.17 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Moh. Slamet

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Langgar, Desa Batuporo Timur, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 9 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Moh. Slamet) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/151/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 9 Juni 2020 pukul 09.20 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Samsiyah

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Langgar, Desa Batuporo Timur, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 9 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Samsiyah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/152/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 9 Juni 2020 pukul 09.25 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Mailah

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Tangkat Utara, Desa Pajeruan, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 9 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Mailah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/153/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 9 Juni 2020 pukul 09.28 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Mahdi

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Taroman, Desa Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 9 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Mahdi) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/154/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 9 Juni 2020 pukul 09.30 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Farihah

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. But-but Barat, Desa Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 9 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Farihah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/155/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 9 Juni 2020 pukul 09.35 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Romlah

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Gunung Edden, Desa Batuporo Barat, Kec. Kedungdung, Kab.
Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 9 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Romlah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/156/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 9 Juni 2020 pukul 09.38 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Holil

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Dsn. Gunung Edden, Desa Batuporo Barat, Kec. Kedungdung, Kab.
Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 9 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Holil) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/157/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 8 Juni 2020 pukul 09.47 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Samsul Arifin

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Dsn. Dan Lanjang II, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 8 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Samsul Arifin) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/158/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 8 Juni 2020 pukul 09.49 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Sittiyah

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Dan Lanjang II, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 8 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Sittiyah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/159/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 8 Juni 2020 pukul 09.49 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Umamah

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Dan Lanjang II, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 8 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Umamah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/160/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 9 Juni 2020 pukul 10.00 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Mia

Umur : 19 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Teddunan, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 9 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Mia) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/161/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 9 Juni 2020 pukul 11.10 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Rokilah

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Taporo, Desa Batuporo Barat, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 9 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Rokilah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/164/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 11 Juni 2020 pukul 08.20 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Bairi

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Nyaromot, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 11 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Bairi) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/165/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 11 Juni 2020 pukul 08.23 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Wahidah

Umur : 24 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Nyaromot, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 11 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Wahidah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/166/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 10 Juni 2020 pukul 08.25 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Romli

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Nyaromot, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 10 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Romli) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/167/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 10 Juni 2020 pukul 08.29 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Norhayati

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Tangkat Barat, Desa Pajeruan, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 10 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Norhayati) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/168/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 11 Juni 2020 pukul 08.30 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Suja’i

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Nyaromot, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 11 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Suja’i) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/169/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 11 Juni 2020 pukul 08.35 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Rusmiati

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Nyaromot, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 11 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Rusmiati) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/170/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 11 Juni 2020 pukul 08.40 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Badrus Sholeh

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Nyaromot, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 11 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Badrus Sholeh) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/171/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 10 Juni 2020 pukul 08.40 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Wasoli

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Nyaromot, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 10 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Wasoli) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/172/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 10 Juni 2020 pukul 08.42 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Huri

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Dang Lanjang, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 10 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Huri) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/173/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 10 Juni 2020 pukul 08.42 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Zainab

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Dang Lanjang, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 10 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Zainab) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/174/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 11 Juni 2020 pukul 08.42 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Toyyibah

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Kamarong, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 11 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Toyyibah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/175/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 11 Juni 2020 pukul 08.44 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Abdul Muktadir

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Nyaromot, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 11 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Abdul Muktadir) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/176/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 11 Juni 2020 pukul 08.45 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Munirah

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Perempun

Alamat : Dsn. Nyaromot, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 11 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Munirah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/177/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 11 Juni 2020 pukul 08.47 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Sumitiyah

Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : Perempun

Alamat : Dsn. Nyaromot, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 11 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Sumitiyah) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/178/434.203.200.19/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdullah Umar

NIP : 19660508 200604 1 006

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangan bahwa pada tanggal 11 Juni 2020 pukul 08.49 WIB,
bertempat di Puskesmas Banjar, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : Mas’udi

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Nyaromot, Desa Banjar, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

1. Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19.
2. Surat keterangan ini bukan sebagai Surat Jalan / Surat Masuk Wilayah Tertentu.
3. Surat ini Berlaku selama 2 (dua) hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian
bagi yang berkepentingan.

Sampang, 11 Juni 2020

Pemohon, Dokter Pemeriksa

(Mas’udi) (dr. Abdullah Umar )

NIP. 19660508 200604 1 006