Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT

Rumah Sakit Sehat Bersama


Jl. Rembang – Blora km 7 – 60387
Jawa Tengah – Indonesia
Telp. (024) 5529678, 5576196, 5091635 Fax (024) 5591635, 5088668
email : sehatbersama@telkom.net, sehatbersama@gmail.com

Permohonan No. () : 1 Tanggal : 18 / 06 / 2020 Jam : 11.00 BBWI


Pemohon :  Dokter Tenaga Perawatan
Apoteker Asisten Apoteker
Pasien    Lain – lain

Nama Pemohon : Ny. Ayuk Siti Fatimah


Unit Kerja : Belum Bekerja Telp. 089568432433

Uraian Permohonan : 1. Bagamaina Cara Menggunakan Kandistatin drop dan berapa lama
terapinya ?
2. Efek samping apa yang biasanya terjadi setelah penggunaan
Kandistatin drop ?

Latar Belakang Permohonan : Pasien bernama Ny. Ayuk (26 tahun) datang ke Rumah Sakit Sehat
Bersama, Ny. Ayuk mengeluhkan sariawan yang dirasakan sejak
kurang lebih 2 hari yang lalu dan mengatakan tidak dapat menelan
tablet. Ny. Ayuk baru periksa hari ini ke Rumah Sakit Sehat Bersama
dan mendapatkan resep berisi Kandistatin dengan aturan pakai 4 kali
sehari 4 mL setelah makan.

Kondisi Klinis Pasien : Usia : 26 tahun Hamil / Menyusui : tidak ada


Fungsi ginjal : normal Fungsi hati : normal
Hasil kultur : -
Jenis Permohonan :
Indikasi Harga Obat Lama pemberian Perhitungan Farmasi
Farmakoterapi Dosis Stabilitas Identifikasi
Farmakologi Frekuensi pemberian Interaksi obat Ketersediaan obat
Farmakokinetik Saat Pemberian Kompabilitas Perundang-undangan
Farmakodinamik Cara penggunaan ESO Lain-lain

Jawaban () : 1. Kandistatin dapat diberikan dengan cara mengulum atau berkumur
selama 2 menit kemudian ditelan dengan dosis 4 mL setelah makan,
digunakan 4 kali sehari. Setelah itu pasien dilarang untuk makan dan
minum selama 20 menit. Terapi dapat diberikan selama 7-10 hari.

2. Efek samping yang biasa terjadi setelah penggunaan kandistatin yaitu


seperti mual, muntah dan diare. Kandistatin diminum saat setelah
makan atau pada saat perut dalam keadaan tidak kosong, hal tersebut

Anda mungkin juga menyukai