CEKLIS PENGAJUAN KLAIM

KOP FKTP
HP:
diisi no surat FKTP

Nomor : / / / Bogor, 20 Januari 2017 HP:

diisi tang
Lampiran : 1 (satu) berkas diantar k
Perihal : Pengajuan Tagihan Non Kapitasi Program HP:
Kesehata
dikosong
Jaminan Kesehatan Nasional Desember 2016 diisi bulan pelayanan
yang ditagihkan

Yang terhormat,
BPJS Kesehatan Cabang Cibinong
di
Bogor

Bersama ini kami sampaikan Rekapitulasi tagihan klaim non kapitasi Pasien JKN-KIS beserta File dan HP:
Berkas Pendukung Klaim dengan tarif non kapitasi bulan Pelayanan Desember 2016 diisi bulan pelayanan yang
ditagihkan

NO Jenis Pelayanan Jumlah Kasus Biaya Total

1 RJTP KB 10 Rp 15,000 Rp 150,000

2 RJTP PNC 5 Rp 25,000 Rp 125,000

Total Rp 275,000 HP:

diisi jika
ke klinik
jejaring
Pembayaran klaim tersebut mohon untuk ditransfer ke: dicantum
sesuai d
No. Tujuan Nominal No Rek / Bank Nama Pemilik Rekening Keterangan
1 KLINIK A Rp 150,000 xxxxxx / BNI xxxxx FKTP
HP:
2 BIDAN B Rp 50,000 xxxxxx / BNI xxxxxx JEJARING nominal sesuai
rekapitulasi bid
3 BIDAN C Rp 75,000 xxxxxx / BNI xxxxxx JEJARING
Total Rp 275,000

Adapun perincian rekapitulasi pembayaran di atas kami cantumkan dalam lampiran.

Demikian surat pengajuan ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Klinik xxx

xxx
contoh

KOP FKTP

SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

NIP :

Atas Nama Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek Perorangan/Apotek *):

Jenis Klaim
:
Jumlah Kasus Klaim
:
Nilai Total Biaya Klaim
:
Menyatakan bahwa:
1. Klaim tersebut benar telah dilaksanakan di FKTP/Bidan jejaring
2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau telah
diklaimkan maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah di terima dari BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat kami
pertangggungjawabkan baik administrasi maupun hukum.

HP:
z Bogor, 20 Januari 2017
tanggal saat berkas
diantar
Materai

Dr. xxx MARS

NIP
 KOP FKTP
Bogor, Februari 2017
Kepada Yth.
BPJS Kesehatan KC Cibinong HP:
di Bulan sesuai berkas
diantar ke kantor cabang
tempat
BPJSK Cibinong

Bersama ini kami kirimkan rekapitulasi pembayaran klaim non kapitasi (RJTP/RITP) bidan jejaring Klinik xxx / Puskesmas xxx bulan pelayanan xxxx 2017 sebagai berikut:

TGL BIAYA NAMA FKTP/BIDAN NO REKENING /

No DATANG TGL PULANG NAMA PESERTA TAGIHAN FKTP JENIS DIAJUKAN JEJARING NO. NPWP BANK

1 6/9/2016 6/9/2016 Sep-16 RITP PERSALINAN Rp 600,000

2
3 Bidan A xxx
4
5
TOTAL Rp 600,000
1 8/9/2016 8/9/2016 Sep-16 RITP PERSALINAN Rp 600,000
2 8/9/2016 8/9/2016 Sep-16 RITP PERSALINAN Rp 600,000
3 Bidan B xxx
4
5
TOTAL Rp 1,200,000

Pembayaran klaim mohon untuk dapat ditransfer pada rekening bidan jejaring sesuai yang tertera di atas. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Klinik xxx / Puskesmas xxx

(dr. xxxx)
 KOP FKTP

Telah terima dari : BPJS KESEHATAN

Jumlah : Rp 1.015.000

Terbilang : "Satu Juta Lima Belas Ribu Rupiah"

Untuk pembayaran : Rawat Jalan Bulan November 2016

Cibinong, 10 Mei 2017

Materai

dr. Lydia Marturia

NIP 19730610200801210
pemberian materai Menyesuaikan nominal
nominal < 5.000.000 tanpa materai
Nominal >5.000.0000 pakai materai
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
KLAIM NON KAPITASI
BPJS KESEHATAN

yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak Pertama

Nama : Anggi Afifi

Jabatan : Pelaksana

Pihak Kedua

Nama : Heny
Jabatan : Pemilik

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari Klinik Al-Barokah Bulan Pelayanan April 2021.
Pada Hari Kamis, Tanggal 06 Bulan April 2021

Rincian
No Keterangan
Jenis Pelayanan Jumlah Kasus Biaya
1 Gula Darah Puasa 17 170,000

TOTAL 17 170,000

Klaim tersebut telah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Heny Anggi Afifi

 KLINIK AL-BAROKAH
PELAYANAN KLAIM NON KAPITASI TINGKAT PERTAMA
BULAN APRIL TAHUN 2021

Pada hari Jum'at Tanggal 07 Bulan Mei Tahun 2021 (07-05-2021) yang bertanda tangan dibawah
ini :

Pihak Pertama

Nama : Anggi Afifi

Jabatan : Pelaksana
Alamat : Jl. Tegar Beriman Blok VI, Pakansari, Kabupaten Bogor

Pihak Kedua

Nama : Heny
Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl. H. Abdul Gani RT 11/01 No. 21 Pabuaran-Cibinong

Kedua belah pihak menyepakati hasil verifikasi klaim pelayanan klaim non kapitasi
(RJ/RI/Promprev) Bulan Pelayanan April dengan rincian sebagai berikut
Rincian
No Keterangan
Jenis Pelayanan Jumlah Kasus Biaya
1 Gula Darah Puasa 17 170,000

TOTAL 17 170,000

Demikian Berita Acara ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai

Heny Anggi Afifi

FPK KELUARAN APLIKASI PCARE