a. Nama : ........................................................................................ b. NIP : ........................................................................................ c. Pangkat/Gol. Ruang : ........................................................................................ d. Unit Kerja : ........................................................................................ e. Jenis Kelamin : ........................................................................................ f. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................ g. Agama : ........................................................................................ h. Jabatan : ........................................................................................ i. Alamat : ........................................................................................ j. No. Hp. : ........................................................................................
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : ........................................................................................ b. Di : ........................................................................................ 2. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/laki-laki sebagai tersebut di bawah ini : a. Nama : ........................................................................................ b. NIP / Nomor Indentitas : ........................................................................................ c. Agama : ........................................................................................ d. Alamat : ........................................................................................ e. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................ f. Instansi : ........................................................................................ g. Jabatan / Pekerjaan : ........................................................................................ h. Pangkat / Gol. Ruang : ........................................................................................ i. No. HP : ........................................................................................ 3. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Formulir Laporan Perkawinan Pertama 2 rangkap b. Surat Pengantar dari Instansi 2 rangkap c. SK CPNS (80%) dilegalisir BKD/BKPP 2 rangkap d. SK PNS (100%) dilegalisir BKD/BKPP 2 rangkap e. SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir BKD/BKPP 2 rangkap f. Salinan sah Surat Nikah dilegalisir/ disahkan KUA/ atasan Langsung 2 rangkap g. Bagi yang beragama KRISTEN/ KATOLIK melampirkan salinan Surat Nikah 2 rangkap dari Gereja dan Surat Nikah Capil dan dilegalisir oleh atasan Langsung h. Pas Foto Istri/ Suami ukuran 3x4 Untuk Karsu background biru dan Karis background kuning PNS foto wajib mengenakan pakaian Waskat 3 lembar Selain PNS Laki-laki & Perempuan mengenakan Kemeja Berkerah Bagi yang Berjilbab wajib memasukkan jilbab kedalam pakaian sehingga Kerah Baju terlihat i. Foto Copy KARPEG legalisir BKD/BKPP (bukan Kartu Pegawai Elektrik) 2 rangkap j Untuk laporan perkawinan kedua, ketiga atau seterusnya wajib melampirkan 2 rangkap Foto Copy Akta Cerai/Surat Kematian dilegalisir oleh atasan langsung k. Apabila Karis/Karsu hilang harap dilampirkan surat keterangan kehilangan dari 2 rangkap kepolisian 4. Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya mengharapkan agar ; a. Perkawinan tersebut tercatat dalam Daftar Keluarga; b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Istri/Suami saya. Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Hormat Saya,
..........................................
Note : Jika Berkas Usulan tidak lengkap maka Tidak dapat diproses lebih lanjut