DATA UNTUK PENGISIAN FORMULIR 1771

SPT MASA PPN

IDENTITAS PENGUSAHA KENA PAJAK

Nama PKP CV PUTRI PADJAJARAN

Alamat JLN RAYA LEBAKSIUH KM 5 SUBANG

SUBANG

Nomor Telepon 0260-

Usaha PERDAGANGAN BESAR ATAS BALAS JASA (FEE) ATAU KONT

NPWP 70.502.048.5-439000

Tgl Pengukuhan PKP

Periode Pembukuan 0115 s/d 1215 2015

Masa 1 1 1 1 2 0 1 5

Pembetulan ke- X

Wajib PPn BM TIDAK

Pembuat Faktur SUHERLAN

Alamat KP LEBAKSIUH KM 5 SUBANG
Jabatan DIREKTUR

Pelapor Pengurus

Nama Pengurus SUHERLAN

Jabatan DIREKTUR

NPWP 24.772.934.6-439.000

Nama Kuasa

Jabatan

NPWP

Dilaporkan tanggal 22/04/2016

PENGHITUNGAN PPN KURANG BAYAR/LEBIH BAYAR

B. PPN Disetor Dimuka Dalam Masa Pajak Yang Sama ###

E. PPN yang kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan 0

G. PPN yang kurang dibayar dilunasi tanggal ###

NTTP :

Butir II.D (Diisi dalam hal SPT Bukan Pembetulan) Butir II.D atau

Dikompensasikan ke Masa Pajak berikutnya Dikompensasikan ke Ma

Dikembalikan (Restitusi) Kegiatan Tertentu Dokumen terlampir

Dokumen disusulkan
Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu

Prosedur biasa Pengembalian Pendahuluan (Pasal 12C KUP)

PPN TERUTANG ATAS KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI

A. Jumlah Dasar Pengenaan Pajak 0

B. PPN Terutang 0

C. Dilunasi Tanggal

NTTP :

PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH

B. PPn BM Disetor Dimuka Dalam Masa Pajak Yang Sama 0

D. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan 0

G. PPn BM yang kurang dibayar dilunasi tanggal

NTTP :

LAMPIRAN : Lembar ke-3 SSP PPN Lembar ke-3 SSP PPn BM

Surat Kuasa Khusus

 1 2 3 4 5

YA TIDAK

0 2

KuasaPengurus
 Butir II.F (Diisi dalam hal SPT Pembetulan)

mpensasikan ke Ma

umen terlampir

umen disusulkan
 SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK
1771
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PERHATIAN h SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 1 5
KEMENTERIAN KEUANGAN RI h ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK h BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI SPT PEMBETULAN
KE-

NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 5 4 3 9 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N
IDENTITAS

JENIS USAHA : P E R D A G A N G A N B E S A R A T A KLU :

NO. TELEPON : 0 2 6 0 - NO. FAKS :
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5
NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
NAMA AKUNTAN PUBLIK :
N P W P AKUNTAN PUBLIK :
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :
N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :
NAMA KONSULTAN PAJAK :
N P W P KONSULTAN PAJAK :
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 4) RUPIAH *)
(1) (2) (3)

1. PENGHASILAN NETO FISKAL

A. PENGHASILAN

1
(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) …………………………………
KENA PAJAK

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

2
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) …………………………

3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1 - 2) ……………………………………

3 -

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a. Tarif PPh Ps 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3 …………………

B. PPh TERUTANG

b. Tarif PPh Ps 17 ayat (2b) X Angka 3 ………………… 4 -

c. X Tarif PPh Ps 31E ayat (1)
5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEBERI
5
(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ……

6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) ………………………………………

6 -

7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) …

7 -
8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) …………………………..
8a -
b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) ………………………
8b -

8c -
C. KREDIT PAJAK

c. JUMLAH (8a + 8b) …………………………………………………………

9. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
(6 - 7 - 8c) 9 -
10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
a. PPh Ps. 25 BULANAN ……………………………………………………
10a -

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) ………………………………

10b -

c. PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ……………………

10c -

d. JUMLAH (10a + 10b + 10c) ………………………………..

10d -
D. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

11. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

(9 - 10d) 11 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ………

TGL BLN THN

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :

a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14
BETULAN
 FORMULIR 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

14a -
E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

PENGHITUNGAN ANGSURAN ……………………………………………

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
14b
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) ………………………

c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a - 14b) ………………………

14c -
d. PPh YANG TERUTANG
(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c) ……………………………
14d -
e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …………………
14e -

f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d - 14e) …………………

14f -

g. PPh PASAL 25 : (1/12 x 14f) ……………………………………………

14g -
PENGHASILAN BUKAN

15. a. PPh FINAL :

F. PPh FINAL DAN

15a .
OBJEK PAJAK

(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) ………

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO
15b -
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) ………
TRANSAKSI

HUBUNGAN ISTIMEWA

16. a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country
(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
G. PERNYATAAN

b. TidakAda Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara
Tax Haven Country
DALAM

17. SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI
BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

a. X SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. X LAPORAN KEUANGAN

c. X TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6)*

d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A pada Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN

f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT)

i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

l. X SURAT PERNYATAAN

m. ………………………………………………………………………………………………………………………

n. ………………………………………………………………………………………………………………………

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. SUBANG d. 2 2 0 4 2 0 1 6

(tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. S U H E R L A N
NPWP : f. 2 4 7 7 2 9 3 4 6 4 3 9 0 0 0

F.1.1.32.14
 LAMPIRAN - I
1771 - I

TAHUN PAJAK
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
2 0 1 5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

: 7 0 5 0 2 0 4 8 5 4 3 9 0 0 0
IDENTITAS

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA ………………………………………………………………… .

1a 211,825,100

b. HARGA POKOK PENJUALAN …………………………………………………… .

1b 116,503,805

c. BIAYA USAHA LAINNYA …………………………………………………………… .

1c 27,093,759

d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA (1a - 1b - 1c) …………………… .

1d 68,227,536

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA ………………………………………… .

1e -

f. BIAYA DARI LUAR USAHA ……………………………………………………… .

1f -

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA (1e - 1f) ………………… .

1g -

h. JUMLAH (1d + 1g) …………………………………………………………………… .

1h 68,227,536
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI 2 -
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 4) ……………………………………… .

3. .
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) ………………………………………
3 68,227,536

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

4
.
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK …………………………………………………… 68,227,536
5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
5a
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA... ……………………………… . -
5b
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ………………………... -
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
5c
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN …………………………… . -
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA
PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
5d
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ……………………………………………….. -
5e
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN, ATAU SUMBANGAN ………… . -
5f
f. PAJAK PENGHASILAN ………………………………………………………………… . -
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ……………… . -
5h
h. SANKSI ADMINISTRASI …………………………………………………………… . -
5i
i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL . -
5j
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL …… . -
5k
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ………………………… . -
5l
l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ………………………………………… . -
5m
m. JUMLAH 5a s.d. 5l …………………………………………………………………… . -
6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :
6a
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN . -
6b
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL . -
6c
c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA …… . -
6d
d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA …………………………………………. -
6e
e. JUMLAH 6a s.d. 6d ………………………………………………………………… . -

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO :

7b
TAHUN KE- 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) …………… . -

8
8. .
PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) …………………………………………. -
CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.
D.1.1.32.31
 LAMPIRAN - II
1771 - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
2 0 1 5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA KOMERSIAL
IDENTITAS

NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 5 4 3 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN

116,503,805 - - 116,503,805
GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,
2.
HONORARIUM, THR, DSB
- 7,500,000 - 7,500,000
3. BIAYA TRANSPORTASI - 3,750,000 - 3,750,000
4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI - 9,343,759 - 9,343,759
5. BIAYA SEWA - - - -
6. BIAYA BUNGA PINJAMAN - - - -
7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA - - - -
8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH - - - -
9. BIAYA ROYALTI - - - -
10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI - - - -
11. BIAYA LAINNYA - 6,500,000 - 6,500,000
12. PERSEDIAAN AWAL - - -
13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-) - - - -
14. JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 116,503,805 27,093,759 - 143,597,564

Catatan :
h Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
h Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya.
h Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
h Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54
 LAMPIRAN - III
1771 - III

TAHUN PAJAK
FORMULIR
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
2 0 1 5
IDENTITAS
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 5 4 3 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

OBJEK PEMOTONG / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN / SSP / SSPCP
NAMA DAN NPWP YANG DIPOTONG /
NO JENIS PENGHASILAN /
PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK (Rupiah) DIPUNGUT NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
dst

JUMLAH JML - -
Catatan :
h Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak Halaman ke- dari halaman Lampiran III
h Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22 dan PPh Pasal 23 Kolom (5) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.32
 LAMPIRAN - IV
1771 - IV

TAHUN PAJAK
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
2 0 1 5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 5 4 3 9 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

BAGIAN A : PPh FINAL

TARIF
DASAR PENGENAAN PAJAK PPh TERUTANG
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (Rupiah)
(%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN, DAN -

DISKONTO SBI / SBN
BUNGA / DISKONTO OBLIGASI
YANG DIPERDAGANGKAN /
2. DILAPORKAN - -
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK
PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
YANG
3.
DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK
- -
PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
MILIK PERUSAHAAN
4.
MODAL VENTURA
- -
PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /
5.
AGEN PRODUK BBM
- -
PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS
TANAH /
6.
BANGUNAN
- -
PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS
7. TANAH / - -
BANGUNAN
8. IMBALAN JASA KONSTRUKSI :

a. PELAKSANA KONSTRUKSI - -
b. PERENCANA KONSTRUKSI - -
c. PENGAWAS KONSTRUKSI - -

9. PERWAKILAN DAGANG ASING - -

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING - -

11. PELAYARAN DALAM NEGERI - -
12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP - -
TRANSAKSI DERIVATIF YANG
13.
DIPERDAGANGKAN DI BURSA -
14.
PPH FINAL ATAS PP 46/2013 211,825,100 1% 2,118,251
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 2,118,251

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN -

2. HIBAH -
3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL
PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)
-
4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA
PENSIUN -
5. BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA
DARI BADAN PASANGAN USAHA -
6. SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA
NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN
DAN/ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU
PPh)

7.
-
dst
JUMLAH BAGIAN B JBB -
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran IV

D.1.1.32.34
 LAMPIRAN - V
1771 - V

TAHUN PAJAK
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI h DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
2 0 1 5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK h DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 5 4 3 9 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DEVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. SUHERLAN KP LEBAKSIUH KM 5 SUBANG 24.772.934.6-439.000 100

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA DAN ALAMAT ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4)

1. SUHERLAN KP LEBAKSIUH KM 5 SUBANG 24.772.934.6-439.000 Direktur

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran V

D.1.1.32.35
 LAMPIRAN - VI
1771 - VI

TAHUN PAJAK
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI h DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
2 0 1 5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK h DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
h DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 5 4 3 9 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MODAL
NO NAMA DAN ALAMAT NPWP
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5)

1. - - -

2.

3.

4.

5.

dst

JUMLAH JBA -

BAGIAN B : DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA DAN ALAMAT NPWP TAHUN
(Rupiah) %

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. - - -
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12

dst

BAGIAN C : DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA DAN ALAMAT NPWP TAHUN
(Rupiah) %

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. - - -
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12

dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran VI

D.1.1.32.36
 PERUSAHAAN INDUSTRI LAMPIRAN KHUSUS 8A-1
8A-1
MANUFACTUR SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 5 4 3 9 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N
I. ELEMEN DARI NERACA
NO URAIAN NILAI (RUPIAH) NO URAIAN NILAI (RUPIAH)
1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2 INVESTASI SEMENTARA 2
HUBUNGAN ISTIMEWA
3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
4 4 HUTANG PAJAK
HUBUNGAN ISTIMEWA
5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI
6 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
HUBUNGAN ISTIMEWA
7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK
BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YG
8 PERSEDIAAN 8
JATUH TEMPO DLM TH BERJALAN
9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN
10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12
LAIN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
13 TANAH DAN BANGUNAN 13
YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15 DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAQJIBAN DAN EKUITAS

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI (RUPIAH)
1 PENJUALAN BERSIH
2 BAHAN BAKU YANG DIGUNAKAN
3 UPAH BURUH LANGSUNG
4 BIAYA PABRIKASI
5 JUMLAH BIAYA PRODUKSI (2 + 3 + 4)
6 SALDO BARANG DALAM PROSES - AWAL
7 SALDO BARANG DALAM PROSES - AKHIR
8 HARGA POKOK PRODUKSI (5 + 6 - 7)
9 SALDO BARANG JADI - AWAL
10 SALDO BARANG JADI - AKHIR
11 HARGA POKOK PENJUALAN (8 + 9 - 10)
12 LABA KOTOR (1 - 11)
13 BEBAN PENJUALAN
14 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI
15 LABA USAHA (12 - 13 - 14)
16 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN
17 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
18 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (15 + 16 + 17)
19 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
20 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (18 - 19)
21 POS LUAR BIASA
22 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (20 + 21)
23 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
24 LABA BERSIH (22 - 23)

III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas

SUBANG 2 2 0 4 2 0 1 6
Tgl Bln Thn

X WAJIB PAJAK KUASA

NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
S U H E R L A N
Tanda tangan dan cap perusahaan
 LAMPIRAN KHUSUS 8A-2
8A-2 PERUSAHAAN DAGANG
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 54 3 9 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N
I. ELEMEN DARI NERACA
NO URAIAN NILAI (RUPIAH) NO URAIAN NILAI (RUPIAH)
1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2 INVESTASI SEMENTARA 2
HUBUNGAN ISTIMEWA
3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
4 4 HUTANG PAJAK
HUBUNGAN ISTIMEWA
5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI
6 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
HUBUNGAN ISTIMEWA
7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK
BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YG
8 PERSEDIAAN 8
JATUH TEMPO DLM TH BERJALAN
9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN
10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12
LAIN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
13 TANAH DAN BANGUNAN 13
YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15 DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAQJIBAN DAN EKUITAS

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI (RUPIAH)

1 PENJUALAN BERSIH
2 PEMBELIAN
3 SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL
4 SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR
5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4)
6 LABA KOTOR (1 - 5)
7 BEBAN PENJUALAN
8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI
9 LABA USAHA (6 - 7 - 8)
10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN
11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)
13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13)
15 POS LUAR BIASA
16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)
17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
18 LABA BERSIH (16 - 17)

III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas

CIREBON 2 2 0 4 2 0 1 6
Tgl Bln Thn

X WAJIB PAJAK KUASA

NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
S U H E R L A N
Tanda tangan dan cap perusahaan
 LAMPIRAN KHUSUS 8A-3
8A-3 BANK KONVENSIONAL
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 54 3 9 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N
I. ELEMEN DARI NERACA
NO URAIAN NILAI (RUPIAH) NO URAIAN NILAI (RUPIAH)
1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2 INVESTASI SEMENTARA 2
HUBUNGAN ISTIMEWA
3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
4 4 HUTANG PAJAK
HUBUNGAN ISTIMEWA
5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI
6 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
HUBUNGAN ISTIMEWA
7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK
BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YG
8 PERSEDIAAN 8
JATUH TEMPO DLM TH BERJALAN
9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN
10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12
LAIN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
13 TANAH DAN BANGUNAN 13
YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15 DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAQJIBAN DAN EKUITAS

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI (RUPIAH)

1 PENJUALAN BERSIH
2 PEMBELIAN
3 SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL
4 SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR
5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4)
6 LABA KOTOR (1 - 5)
7 BEBAN PENJUALAN
8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI
9 LABA USAHA (6 - 7 - 8)
10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN
11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)
13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13)
15 POS LUAR BIASA
16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)
17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
18 LABA BERSIH (16 - 17)

III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas

CIREBON 2 2 0 4 2 0 1 6
Tgl Bln Thn

X WAJIB PAJAK KUASA

NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
S U H E R L A N
Tanda tangan dan cap perusahaan
 LAMPIRAN KHUSUS 8A-4
8A-4 BANK SYARIAH
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 54 3 9 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N
I. ELEMEN DARI NERACA
NO URAIAN NILAI (RUPIAH) NO URAIAN NILAI (RUPIAH)
1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2 INVESTASI SEMENTARA 2
HUBUNGAN ISTIMEWA
3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
4 4 HUTANG PAJAK
HUBUNGAN ISTIMEWA
5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI
6 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
HUBUNGAN ISTIMEWA
7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK
BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YG
8 PERSEDIAAN 8
JATUH TEMPO DLM TH BERJALAN
9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN
10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12
LAIN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
13 TANAH DAN BANGUNAN 13
YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15 DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAQJIBAN DAN EKUITAS

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI (RUPIAH)

1 PENJUALAN BERSIH
2 PEMBELIAN
3 SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL
4 SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR
5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4)
6 LABA KOTOR (1 - 5)
7 BEBAN PENJUALAN
8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI
9 LABA USAHA (6 - 7 - 8)
10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN
11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)
13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13)
15 POS LUAR BIASA
16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)
17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
18 LABA BERSIH (16 - 17)

III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas

CIREBON 2 2 0 4 2 0 1 6
Tgl Bln Thn

X WAJIB PAJAK KUASA

NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
S U H E R L A N
Tanda tangan dan cap perusahaan
 LAMPIRAN KHUSUS 8A-5
8A-5 PERUSAHAAN ASURANSI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 54 3 9 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N
I. ELEMEN DARI NERACA
NO URAIAN NILAI (RUPIAH) NO URAIAN NILAI (RUPIAH)
1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2 INVESTASI SEMENTARA 2
HUBUNGAN ISTIMEWA
3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
4 4 HUTANG PAJAK
HUBUNGAN ISTIMEWA
5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI
6 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
HUBUNGAN ISTIMEWA
7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK
BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YG
8 PERSEDIAAN 8
JATUH TEMPO DLM TH BERJALAN
9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN
10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12
LAIN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
13 TANAH DAN BANGUNAN 13
YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15 DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAQJIBAN DAN EKUITAS

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI (RUPIAH)

1 PENJUALAN BERSIH
2 PEMBELIAN
3 SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL
4 SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR
5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4)
6 LABA KOTOR (1 - 5)
7 BEBAN PENJUALAN
8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI
9 LABA USAHA (6 - 7 - 8)
10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN
11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)
13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13)
15 POS LUAR BIASA
16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)
17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
18 LABA BERSIH (16 - 17)

III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas

CIREBON 2 2 0 4 2 0 1 6
Tgl Bln Thn

X WAJIB PAJAK KUASA

NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
S U H E R L A N
Tanda tangan dan cap perusahaan
 LAMPIRAN KHUSUS 8B-6
8B-6 NON-KUALIFIKASI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 5 4 3 9 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N
I. ELEMEN DARI NERACA
NO URAIAN NILAI (RUPIAH) NO URAIAN NILAI (RUPIAH)
1 KAS DAN SETARA KAS 12,500,000 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA -
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2 INVESTASI SEMENTARA - 2
HUBUNGAN ISTIMEWA
3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA - 3 HUTANG BUNGA
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
4
HUBUNGAN ISTIMEWA - 4 HUTANG PAJAK

5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA - 5 HUTANG DIVIDEN

PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI
6
HUBUNGAN ISTIMEWA - 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU - 7 HUTANG BANK

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG
8 PERSEDIAAN - 8
JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN
9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN
10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12
LAIN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
13 TANAH DAN BANGUNAN 140,000,000 13
YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
14 AKTIVA TETAP LAINNYA 18,600,000 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15 AKUMULASI PENYUSUTAN 9,343,750 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM 161,756,250
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA -
19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA 161,756,250 JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS 161,756,250
II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI (RUPIAH)

1 PENJUALAN BERSIH 211,825,100
2 PERSEDIAAN AWAL -
3 PEMBELIAN 116,503,805
4 PERSEDIAAN AKHIR -
5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) 116,503,805
6 LABA KOTOR (1 - 5) 95,321,295
7 BEBAN PENJUALAN 11,250,000
8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 15,843,759
9 LABA USAHA (6 - 7 - 8) 68,227,536
10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN -
11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI -
12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11) 68,227,536
13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN -
14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 68,227,536
15 POS LUAR BIASA -
16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) 68,227,536
17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN -
18 LABA BERSIH (16 - 17) 68,227,536
III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas

SUBANG 2 2 0 4 2 0 1 6
Tgl Bln Thn

X WAJIB PAJAK KUASA

NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
S U H E R L A N
Tanda tangan dan cap perusahaan
 LAMPIRAN KHUSUS 2A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 5
PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
UNTUK TAHUN PAJAK 2 0 1 5 DAN TAHUN BERJALAN

NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 5 4 3 9 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N

KERUGIAN DAN PENGHASILAN
KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
NETO FISKAL
NO TH 2 0 0 TH 2 0 0 TH 2 0 0 TH 2 0 0 TH 2 0 0 TH 2 0 0
TAHUN RUPIAH (TAHUN PAJAK INI) (TAHUN BERJALAN)
(RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH) RUPIAH *) RUPIAH **)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

JUMLAH JML - - - - - -

CATATAN :
*) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM (8) INI KE FORMULIR 1771 HURUF A ANGKA 2 SUBANG 2 2 0 4 2 0 1 6
**) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM (9) INI KE FORMULIR 1771 HURUF E ANGKA 14 BUTIR b
WAJIB PAJAK / KUASA

SUHERLAN
 LAMPIRAN KHUSUS 1A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 5
TAHUN PAJAK
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NPWP : 7 0 5 0 2 0 4 8 5 4 3 9 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V P U T R I P A D J A J A R A N

NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN /
BLN/TAHUN HARGA PEROLEHAN AWAL PENYUSUTAN/AMORTISASI AMORTISASI
KELOMPOK / JENIS HARTA CATATAN
PEROLEHAN (Rupiah) TAHUN FISKAL TAHUN INI
(Rupiah) KOMERSIAL FISKAL (Rupiah)
HARTA BERWUJUD
Kelompok 1 : Sep-15 6,300,000 1,575,000 GL GL 1,575,000

Kelompok 2 : Aug-07 12,300,000 9,993,750 GL GL 768,750

Kelompok 3 : Aug-07

Kelompok 4 :

KELOMPOK BANGUNAN
Permanen : 140,000,000 119,000,000 GL GL 7,000,000

Tidak Permanen :

JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . 9,343,750.00

JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . 9,343,750.00
SELISIH PENYUSUTAN (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-1 ANGKA 5 HURUF i ANGKA 6 HURUF a) …………………………………………………………………… . -
HARTA TAK BERWUJUD
Kelompok 1 :

Kelompok 2 :

Kelompok 3 :

Kelompok 4 :

Kelompok Lain-lain
h
JUMLAH AMORTISASI FISKAL ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
SELISIH AMORTISASI (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-1 ANGKA 5 HURUF j ANGKA 6 HURUF b) ……………………………………………………………………… .

SUBANG 2 2 0 4 2 0 1 6
WAJIB PAJAK / KUASA

SUHERLAN
 CV PUTRI PADJAJARAN
LAPORAN LABA - RUGI
Periode 31 Desember 2015
Jumlah Dalam Rupiah

Peredaran Usaha Rp 211,825,100

HPP

Pembelian Bahan/Barang Rp 116,503,805

Upah Kerja Langsung Rp -
Rp 116,503,805

Laba Kotor Rp 95,321,295

Biaya-Biaya

Gaji Rp 7,500,000
Transport Rp 3,750,000
Telpon, Listrik & PAM Rp 2,750,000
ATK Dan Keperluan Kantor Rp 3,750,000
Penyusutan Rp 9,343,759
Rp 27,093,759

Laba Bersih Fiskal Rp 68,227,536

Subang, 22 April 2016

CV PUTRI PADJAJARAN

SUHERLAN
DIREKTUR
 4,830,000 48,300
4,814,000 48,140
5,510,000 55,100
16,833,500 168,335
14,010,000 140,100
27,123,000 271,230
40,562,600 405,626
37,542,400 375,424
33,178,600 331,786
27,421,000 274,210
211,825,100 2,118,251
 CV PUTRI PADJAJARAN
NERACA
Periode 31 Desember 2015
Jumlah Dalam Rupiah

AKTIVA
Aktiva Lancar
Kas & Bank Rp 12,500,000
Piutang Usaha Rp -
Persediaan Bahan/Barang Rp -

Aktiva Tetap
Inventaris Kantor Rp 6,300,000
Kendaraan Rp 12,300,000 18,600,000
Tanah dan Bangunan Rp 140,000,000
Aktiva Stlh dikurangi akum Penyusutan Rp 9,343,750

TOTAL AKTIVA Rp 161,756,250

KEWAJIBAN & MODAL

Hutang Jangka Pendek Rp -

Hutang Jangka Panjang Rp -
Modal
Saham Rp 161,756,250
Laba Tahun Berjalan Rp -

TOTAL KEWAJIBAN & MODAL Rp 161,756,250

Subang, 22 April 2016

CV PUTRI PADJAJARAN

SUHERLAN
DIREKTUR
 LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WP BADAN
2009
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI KOMERSIAL
THN. TAKS.
AKM. PENYSTN PENYUSUTAN AKM. PENYSTN NILAI BUKU PER
NO NAMA AKTIVA PEROLEH NILAI PEROLEHAN UMUR
S/D 31 DES 15 THN 2015 S/D 31 DES 15 31 DES 15
AN EKNMS

I INVENTARIS KANTOR Sep-15 Rp 6,300,000 10 Rp - Rp 262,500 Rp 262,500 Rp 6,037,500

0
Rp 6,300,000 Rp - Rp 262,500 Rp 262,500 Rp 6,037,500

II KENDARAAN Dec-12 Rp 12,300,000 10 Rp - Rp 512,500 Rp 512,500 Rp 11,787,500

0
Rp 12,300,000 Rp - Rp 512,500 Rp 512,500 Rp 11,787,500

III TANAH DAN BANGUNAN Dec-12 Rp 104,000,000 10 Rp - Rp 4,333,333 Rp 4,333,333 Rp 99,666,667

0
Rp 104,000,000 Rp - Rp 4,333,333 Rp 4,333,333 Rp 99,666,667

TOTAL Rp 122,600,000 Rp - Rp 5,108,333 Rp 5,108,333 Rp 117,491,667

Subang, 22 April 2016

CV PUTRI PADJAJARAN

SUHERLAN
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUDI
Jabatan : DIREKTUR PT TEKO MAS MANDIRI 35.948.091.0.439.000
Alamat : PALABUAN RT 062 RW 007 SUKAMELANG
SUBANG

NPWP : 81.905.441.2.439.000

Dengan ini menyatakan bahwa L13PT TEKO MAS MANDIRI selama tahun 2018 tidak pernah melakukan
aktivitas sama sekali/non aktif, sehingga untuk pelaporan SPT Tahunan 1771 TAHUN 2018 dilaporkan nihil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan bila di kemudian hari ada yang
tidak benar dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan undang-undang
perpajakan yang berlaku.

Subang, januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

RUDI
DIREKTUR