SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat :

Memberikan kuasa kepada nama tersebut di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat :

Untuk mewakili saya dalam proses :

Dengan identitas Kendaraan sebagai berikut :

No. Registrasi / Nopol :
Merk / Type :
Jenis / Model :
Tahun Pembuatan :
Warna :
Noka :
Nosin :
No.BPKB :

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin,

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

( ) ( )