LAPORAN AUDIT

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

(SMK3)
NAMA PERUSAHAAN UNIT KERJA
<NAMA TEMPAT KERJA YANG DIAUDIT>
<LOKASI>

TINGKAT AUDIT : AWAL/TRANSISI/LANJUT

Nomor : No. Laporan

<NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN>

DISTRIBUSI LAPORAN :
1. NAMA TEMPAT KERJA YANG DI AUDIT
2. KEMENTRIAN YANG MEMBIDANGI KETENAGAKERJAAN
3. NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN
4. DINAS YANG MEMBIDANGI KETENAGAKERJAAN

No. <No. LAPORAN AUDIT Halaman <No. Halaman>

Laporan Laporan> SISTEM MANAJEMEN Dari <Total
KESELAMATAN DAN Halaman>
Tgl. <Tgl. KESEHATAN KERJA Audit Ke / <No.
Laporan Laporan > Distribusi Distribusi> Dari
<NAMA TEMPAT KERJA> 3
No. <No. RINGKASAN Auditor Ketuan Tim
Pekerjaan Pekerjaan > Auditor
 JADWAL AUDIT

NO. KEGIATAN WAKTU KETERANGAN PENGHUBUNG

1 PERTEMUAN
AWAL
2 PEMERIKSAAN
DAN PENILAIAN
KRITERIA
3 PERTEMUAN
AKHIR

NO. <NO. LAPORAN AUDIT HALAMAN <NO.

LAPORAN LAPORAN> SISTEM HALAMAN>
MANAJEMEN DARI
KESELAMATAN DAN <TOTAL
KESEHATAN KERJA HALAMAN>
TGL. <TGL. AUDIT KE / <NO.
LAPORAN LAPORAN > <NAMA TEMPAT DISTRIBUSI DISTRIBUSI>
KERJA> DARI 3
NO. <NO. LAPORAN UTAMA AUDITOR KETUAN TIM
PEKERJAA PEKERJAAN AUDITOR
N >
 DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN PEMENUHANNYA

NO. NO. TIDAK PEMENUHAN

KRITERIA BERLAKU KESESUAIAN KETIDAKSESUAIAN
MAYOR MINOR

NO. <NO. LAPORAN AUDIT HALAMAN <NO.

LAPORAN LAPORAN> SISTEM HALAMAN>
MANAJEMEN DARI
KESELAMATAN DAN <TOTAL
KESEHATAN KERJA HALAMAN>
TGL. <TGL. AUDIT KE / <NO.
LAPORAN LAPORAN > <NAMA TEMPAT DISTRIBUSI DISTRIBUSI>
KERJA> DARI 3
NO. <NO. LAPORAN UTAMA AUDITOR KETUAN TIM
PEKERJAA PEKERJAAN AUDITOR
N >