CHECK LIST AUDIT

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

(SMK3)

PT. Tohir Atmajaya

JASA KONSTRUKSI
JL. Ir.Soekarno, Bandung, Jawa Barat

TINGKAT AUDIT : AWAL

Nomor : 001.AUDIT.Oktober.2021

PT. Tohir Atmajaya

DISTRIBUSI LAPORAN :

1. Direktur PT. Tohir Atmajaya

2. Divisi HSE PT. Tohir Atmajaya

No. Laporan 001.AUDIT.Oktober.2021 Laporan Audit SMK3 Halaman 1 dari 10

Tgl. Laporan 9 Oktober 2021 Distribusi 1 dari 4

PT. Tohir Atmajaya
No. Pekerjaan 001.SPK.Audit Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Toto Hidayat Nanda Perwira

DAFTAR ISI :

RINGKASAN Halaman

1. Perusahaan yang diaudit ..

2. Lingkup Audit ..

3. Pelaksanaan audit ..

4. Tujuan audit ..

5. Tim auditor ..

6. Gambaran Umum Tempat Kerja ..

7. Jadwal Audit ..

8. Daftar Kriteria dan Pemenuhannya ..

9. Penjelasan Tentang Kriteria Tidak Berlaku ..

10. Uraian Temuan Ketidaksesuaian ..

11. Tindak Lanjut ..

12. Hasil Audit ..

13. Data Pendukung Laporan Audit ..

No. Laporan 001.AUDIT.Oktober.2021 Laporan Audit SMK3 Halaman 2 dari 10

Tgl. Laporan 9 Oktober 2021 Distribusi 1 dari 4

PT. Tohir Atmajaya
No. Pekerjaan 001.SPK.Audit Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Toto Hidayat Nanda Perwira

1. PERUSAHAAN YANG DIAUDIT

Nama perusahaan : PT. Tohir Atmajaya

Jenis usaha : Jasa Konstruksi

2. LINGKUP AUDIT

Ruang lingkup pelaksanaan audit internal SMK3 PP-50 di PT. Tohir Atmajaya meliputi:
a. Kantor PT. Tohir Atmajaya
b. Divisi HSE PT. Tohir Atmajaya

3. PELAKSANAAN AUDIT

Tanggal : 6 Oktober 2021 – 9 Oktober 2021

Tempat : Jl. Ir Soekarno, Bandung, Jawa Barat

4. TUJUAN AUDIT

Untuk membuktikan tingkat pencapaian penerapan dan pengembangan dan kinerja K3 pada PT.
Tohir Atmajaya sesuai dengan SMK3 dan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku di
Indonesia.

5. TIM AUDITOR

Tim INTERNAL auditor PT. Tohir Atmajaya:

1. Nanda Perwira, Auditor senior
2. Toto Hidayat, Auditor junior

6. GAMBARAN UMUM TEMPAT KERJA

a. PT. Tohir Atmajaya merupakan perusahaan yang bergerak di bidang jasa konstruksi,
beralamat di Jl. Ir Soekarno, Bandung, Jawa Barat. Tenaga kerja terdiri 100 karyawan tetap
dan 50 karyawan kontrak.
No. Laporan 001.AUDIT.Oktober.2021 Laporan Audit SMK3 Halaman 3 dari 10

Tgl. Laporan 9 Oktober 2021 Distribusi 1 dari 4

PT. Tohir Atmajaya
No. Pekerjaan 001.SPK.Audit Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Toto Hidayat Nanda Perwira

b. PT. Tohir Atmajaya telah melakukan penerapan K3 dengan 5 prinsip dan 12 elemen
sebagaimana dipersyaratkan dalam PP No. 50 tahun 2012 tentang Pedoman Penerapan
SMK3.
1. Komitmen dan Penetapan kebijakan
2. Perencanaan K3
3. Pelaksanaan Rencana K3
4. Evaluasi dan Pemantauan Kinerja K3
5. Tinjauan dan Peningkatan SMK3

7. JADWAL AUDIT

NO KEGIATAN HARI / TANGGAL JAM AUDITOR AUDITEE

1 Opening Meeting 6 Oktober 2021 08.00 – 08.30 Nanda HSE
2 Pemeriksaan Dan 6 Oktober 2021 – 08.30 – 16.00 Nanda, Toto HSE
Penilaian Kriteria 8 Oktober 2021
3 Closing Meeting 6 Oktober2021 16.00 – 17.00 Nanda, Toto HSE

8. DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN PEMENUHANNYA

No. Laporan 001.AUDIT.Oktober.2021 Laporan Audit SMK3 Halaman 4 dari 10

Tgl. Laporan 9 Oktober 2021 Distribusi 1 dari 4

PT. Tohir Atmajaya
No. Pekerjaan 001.SPK.Audit Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Toto Hidayat Nanda Perwira

PEMENUHANNYA
No. TIDAK KETIDAK
No. KRITERIA SESUAIAN
Kriteria BERLAKU KESESUAIAN
MAJOR Minor
(M) (m)
No. Laporan 001.AUDIT.Oktober.2021 Laporan Audit SMK3 Halaman 5 dari 10

Tgl. Laporan 9 Oktober 2021 Distribusi 1 dari 4

PT. Tohir Atmajaya
No. Pekerjaan 001.SPK.Audit Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Toto Hidayat Nanda Perwira

1 PEMBANGUNAN DANPEMELIHARAANKOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Tardapat Kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal dan
secara jelas menyatakan tujuan-tujuan K3 dan
komitmen perusahaan dalam memperbaiki kinerja
K3
2 1.1.3 Perusahaan mengkomunikasikan kebijakan K3
kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kotraktor,
pelanggan dan pemasok dengan tata cara yang
tepat
1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk Bertindak
3 1.2.2 Penunjukan penanggungjawab K3 harus sesuai
dengan peraturan
4 1.2.4 Perusahaan mendapatkan saran-saran dari ahli
bidang K3 yang berasal dari dalam maupun luar
perusahaan
5 1.2.5 Petugas yang bertanggung jawab menangani
keadaan darurat telah ditetapkan dan mendapatkan
pelatihan
6 1.2.6 Perusahaan mendapatkan saran-sarn dari para ahli
di bidang K3 yang berasal dari dalam dan/atau luar
perusahaan
7 1.2.7 Kinerja K3 termuat dalam laporan tahunan
perusahaan atau laporan lain yang setingkat
1.3 Tinjauan dan Eavaluasi
8 1.3.3 Pengurus harus meninjau ulang pelaksanaan SMK3
secara berkala untuk menilai kesesuaian dan
efektivitas SMK3
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi Dengan Karyawan
9 1.4.1 Keterlibatan karyawan dan penjadualan konsultasi
dengan wakil perusahaandidokumentasikan da
disebarluaskan keseluruh tenaga kerja
10 1.4.3 Perusahaan telah membentuk P2K3 sesuai dengan
perauturan
11 1.4.4 Ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau pengurus
12 1.4.5 SekretarisP2K3 adalah ahli K3 sesuai dengan
peraturan
13 1.4.6 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada
pengembangan kebijakan dan prosedur untuk
mengendalikan risiko
14 1.4.7 Susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan
diinformasikan kepada tenaga kerja
15 1.4.8 P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan
hasilnya disebarluaskan di tempat kerja
16 1.4.9 P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai
dengan peraturan
2 PEMBUATAN DAN PEMDOKUMENTASIAN
RENCANA K3
2.1 Rencana Strategi K3
17 2.1.1 Terdapat prosedur terdokumentasi untuk
No. Laporan 001.AUDIT.Oktober.2021 Laporan Audit SMK3 Halaman 6 dari 10

Tgl. Laporan 9 Oktober 2021 Distribusi 1 dari 4

PT. Tohir Atmajaya
No. Pekerjaan 001.SPK.Audit Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Toto Hidayat Nanda Perwira

identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan

pengedalian risiko K3
2.2 Manual SMK3
2.3 Peraturan dan Persyaratan Lain dibidang K3
2.4 Informasi K3
18 2.4.1 Iinformasi yng dibutuhan mengenai kegiatan K3
disebarluaskan secara sistimatis kepada seluruh
tenaga kerja, tamu, konstraktor, pelanggan, dan
pemasik
3 PENEGNDALIAN PERANCANGAN DAN KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
19 3.1.1 Prosedur yang terdokumentasi mempertimbangkan
identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan
pengenadilian resiko yang dilakukan pada tahap
perancangan dan modifikasi
3.2 Peninjauan Ulang Kontrak
20 3.2.2 Identifikasi bahaya dan penilaian resiko dilakukan
pada tinjauan kontrak oleh petugas yang
berkompeten
4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalia
Dokumen
21 4.1.1 Dokumen K3 mempunyai identifikasi status,
wewenang, tanggal pengeluaran dan tangggal
modifikasi
4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
5 PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN PRODUK
5.1 Spesifikasi Dari Pembelian Barang dan Jasa
22 5.1.1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi yang dapat
menjamin spefikasi teknik dan informasi lainnya
yang relevan dengan K3 telah diperiksa sebelum
keputusan untuk membeli
23 5.1.2 Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana produksi,
zat kima atau jasa harus dilengkapi spesifikasi yang
sesuai dengan persyaratan peraturan dan stadar K3
5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang Telah Dibeli
24 5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli diperiksa kesesuaiannya
dengan spesifikasi pembelian
5.3 Pengendalian Barang dan Jasa yang Dipasok
Pelanggan
5.4 Kemampuan Telusur Produk
6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3
6.1 Sistem Kerja
25 6.1.1 Petugas yang berkompeten telah
mengidentifikasikan bahaya yang potensial dan
telah menilai risiko – risiko yang timbul dari suatu
proses kerja
26 6.1.5 Terdapat sistm ijin kerja untuk tugas yang berisiko
tinggi
27 6.1.6 APD disediakan sesuai kebutuhan dan digunakan
No. Laporan 001.AUDIT.Oktober.2021 Laporan Audit SMK3 Halaman 7 dari 10

Tgl. Laporan 9 Oktober 2021 Distribusi 1 dari 4

PT. Tohir Atmajaya
No. Pekerjaan 001.SPK.Audit Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Toto Hidayat Nanda Perwira

secara benar serta selalu dipelihara dalam kondisi

yang layak pakai
28 6.1.7 APD yang digunakan dipastikan telah dinyatakan
layak pakai sesuai dengan standar dan/atau
peraturan yang berlaku
6.2 Pengawasan
29 6.2.1 Dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa
setiap pekerjaan dilaksanakan dengan aman dan
mengikuti setiap prosedur dan petunjuk kerja yang
telah ditentukan.
6.3 Seleksi dan Penempatan Personil
30 6.3.1 Persyaratan tugas tertentu termasuk persyaratan
kesehatan diidentifikasi dan dipakai untuk
menyeleksi dan penempatan tenaga kerja
31 6.3.2 Penugasan pekerjaan harus berdasarkan pada
kemampuan dan ketrampilan srta kewenangan
yang dimiliki
6.4 Area Terbatas
32 6.4.1 Pengusaha atau pengurus melakukan penilaian
risiko lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-
daerah yang memerlukan pembatasan ijin masuk
33 6.4.2 Terdapat pengendalian atas daerah/tempat dengan
pembatasan ijin masuk
34 6.4.3 Tersedianya fasilitas dan layanan di tempat kerja
sesuai dengan standar dan pedoman teknis
35 6.4.4 Rambu-rambu K3 harus dipasang sesuai dengan
standar dan pedoman teknis
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana
Produksi
36 6.5.2 Semua catatan yang memuat data secara rinci dari
kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan
perubahan yang dilakukan atas sarana dan
peralatan produksi harus disimpan dan dipelihara
37 6.5.3 Sarana dan perlatan produksi memiliki sertifikat
yang masih berlaku seusia dengan persyaratan
peraturan dan standar
38 6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharan, perawatan, perbaikan
dan setiap perubahan dilakukan petugas yang
berkompeten dan berwenang
39 6.5.7 Terdapat sistem untuk penandaan (tag-out) bagi
peralatan yang sudah tidak aman lagi untuk
digunakan atau sudah tidak digunakan
40 6.5.8 Apabila diperlukan dilakukan penerapan sistem
penguncian pengoperasian (lock out sistem) untuk
mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan
sebelum saatnya
41 6.5.9 Terdapat prosedur yang dapat menjamin
keselamatan dan kesehatan kerja atau orang lain
yang berada didekat saran dan peralatan produksi
pada saat proses pemeriksaan, pemeliharaan,
No. Laporan 001.AUDIT.Oktober.2021 Laporan Audit SMK3 Halaman 8 dari 10

Tgl. Laporan 9 Oktober 2021 Distribusi 1 dari 4

PT. Tohir Atmajaya
No. Pekerjaan 001.SPK.Audit Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Toto Hidayat Nanda Perwira

perbaikan dan perubahan

6.6 Pelayanan
6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat
42 6.7.4 Petugas penanganan keadaan darurat ditetapkan
dan diberikan pelatihan khusus serta diinformasikan
kepada seluruh orang yang ada di tempat kerja
43 6.7.6 Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan
darurat disediakan, diperiksa, diuji dan dipelihara
secara berkala sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, standar dan pedoman teknis yang
relevan
6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
44 6.8.1 Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K dan
menjamin bahwa sistem P3K yang ada memenuhi
peraturan perundang-undangan, standar dan
pedoman teknis
45 6.8.2 Petugas P3K telah dilatih dan ditunjuk sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat
7 STANDARD PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
46 7.1.1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap tempat kerja dan
cara kerja dilaksanakan secara teratur
7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja
47 7.2.1 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja
dilaksanakan secara teratur dan hasilnya
didokumentasikan, dipelihara dan digunakan untuk
penilaian dan penendalian risiko
48 7.2.2 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja meliputi
faktor fisik, kimia, biologis, radiasi dan psikologis
49 7.2.3 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja
dilakukan oleh petugas atau pihak yang
berkompeten dan berwenang dar dalam dan/atau
luar perusahaan.
7.3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi, Pengukuran dan
Pengujian
7.4 Pemantauan Kesehatan
50 7.4.1 Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang
bekerja pada tempat kerja yang mangandung
bahaya tinggi sesuai dengan dengan peraturan
perundang-undangan,
51 7.4.3 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan oleh
dokter pemeriksa yang ditunjuk sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku
52 7.4.4 Perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan
kerja sesuai dengan peraturan perundang-undangan
53 7.4.5 Catatan menganai pemantauan kesehatan tenaga
kerja dibuat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN
No. Laporan 001.AUDIT.Oktober.2021 Laporan Audit SMK3 Halaman 9 dari 10

Tgl. Laporan 9 Oktober 2021 Distribusi 1 dari 4

PT. Tohir Atmajaya
No. Pekerjaan 001.SPK.Audit Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Toto Hidayat Nanda Perwira

8.1 Pelaporan Bahaya

8.2 Pelaporan Kecelakaan
8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian Kecelakaan
54 8.3.1 Tempat kerja/perusahaan mempunyai prosedur
pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja
8.4 Penanganan Masalah
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis
55 9.1.1 Terdapat prosedur untuk identifikasi potensi bahaya
danmenilai risiko yang berhubungan dengan
penanganan secara manual dan mekanis
56 9.1.2 Identifikasi dan penilaian risiko dilaksanakan oleh
petugas yang berkompeten dan berwenang
9.2 Sistem Pengangkuran, Penyimpanan dan
Pembuangan
57 9.2.1 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan
disimpanan dan dipindahankan dengan cara yang
aman sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
58 9.2.3 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan
dibuang dengan cara yang aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB)
59 9.3.1 Perusahaan telah mendokumentasikan dan
menerapkan prosedur mengenai penyimpanan,
penanganan dan pemindahan BKB sesuai dengan
persyaratan peraturan perundang-undangan,
standar dan pedoman teknis yang relevan
60 9.3.3 Terdapat sistim untuk mengidentifikasi dan
pemberian label pada bahan kimia berbahaya
61 9.3.4 Rambu peringatan bahaya terpampang sesuai
dengan persyaratan peraturan perundang-
undangan dan/atau standard yang relevan
10 PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA
10.1 Catatan K3
10.2 Data dan Laporan K3
11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1 Audit Internal SMK3
12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN
KEMAMPUAN

12.1 Strategi Pelatihan

12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia
62 12.2.1 Anggota manajemen eksekutif dan pengurus
berperan serta dalam pelatihan yang mencakup
penjelasan tentang kewajiban hukum dan prinsip-
prinsip serta pelaksanaan K3
63 12.2.2 Manajer dan penyelia menerima pelatihan yang
No. Laporan 001.AUDIT.Oktober.2021 Laporan Audit SMK3 Halaman 10 dari 10

Tgl. Laporan 9 Oktober 2021 Distribusi 1 dari 4

PT. Tohir Atmajaya
No. Pekerjaan 001.SPK.Audit Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Toto Hidayat Nanda Perwira

sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka

12.3 Pelatihan Bagi Tenaga Kerja
63 12.3.1 Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja
termasuk tenaga kerja baru dan yang dipindahkan
agar mereka dapat melaksanakan tugasnya secara
aman
12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk
Pengunjung dan Kontraktor
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
64 12.5.1 Perusahaan memunyai sistem untuk manjamin
kepatuhan terhadap persyaratan lisensi atau
kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan untuk melaksanakn tugas khusus,
melaksanakan pekerjaan atau megoperasikan
peralatan

9. PENJELASAN TENTANG KRITERIA TIDAK BERLAKU

Tidak ada

10. URAIAN TEMUAN No. SESUAIAN

<uraian mengenai temuanyang tidak sesuai minor/major>

No.
No. Kriteria Bukti Obyektif Kategori Temuan
Kriteria
1 …..

2 ….

3 Dst

11. TINDAK LANJUT TEMUAN KETIDAKSESUAIAN

<saran perbaikan ketidaksesuaian>

No. Tindak Lanjut Perbaikan

No. Kriteria Bukti Obyektif
Kriteria
1 ….

2 Dst
No. Laporan 001.AUDIT.Oktober.2021 Laporan Audit SMK3 Halaman 11 dari 10

Tgl. Laporan 9 Oktober 2021 Distribusi 1 dari 4

PT. Tohir Atmajaya
No. Pekerjaan 001.SPK.Audit Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Toto Hidayat Nanda Perwira

12. HASIL AUDIT

<kesimpulan prosentase perolehan hasil audit>

Berdasarkan hasil sebagaimana tersaji di atas, PT. Tohir Atmajaya telah dilakukan Audit
dengan kriteria audit :
• Tingkat audit : AWAL
• Jumlah kriteria yang diterapkan: 64 kriteria
• Jumlah temuan :
dengan katagori ketidaksesuaian mayor : .. kriteria, minor: .. kriteria, dan kritikal: .. kriteria

64 - jumlah temuan
Tingkat keberhasilan: X 100 % = …%
64

13. DATA PENDUKUNG LAPORAN AUDIT INTERNAL SMK3

a. Daftar hadir pertemuan awal dan Pertemuan Penutup Audit Internal SMK3

b. Respon Auditee terhadap tindak lanjut temuan ketidaksesuaian.

Badung, 6 Oktober 2021

Nanda Perwira