√

10/27/22 1
  Laporan audit yang dibuat
merupakan dokumentasi
dari kegiatan audit dan hasil
temuan audit

 Bentuknya sesuai Lampiran

III PP No.50 Tahun 2012

10/27/22 2
 FORMULIR LAPORAN AUDIT

LAPORAN AUDIT
SISTEM MANAJAMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(SMK3)

<NAMA PERUSAHAAN > 1

2 < UNIT KERJA>
<NAMA TEMPAT KERJA YANG DIAUDIT>
<LOKASI>
3
TINGKAT AUDIT : <AWAL/TRANSISI/LANJUTAN>
Nomor: <No. Laporan>
4
5
< NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN >
6
DISTRIBUSI LAPORAN :
1. <NAMA TEMPAT KERJA YANG DIAUDIT >
7
2. <KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI R.I >
3. <NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN>
4. <DINAS YANG MEMBIDANGI KETENAGAKERJAAN>
10/27/22 3
 LAPORAN AUDIT
SISTEM MANAJAMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(SMK3)

PT. MENARA TINGGI

< Jalan Jenderal Gatot Subroto No.12 Jakarta Selatan >

TINGKAT PENCAPAIAN: < LANJUTAN>

Nomor: < No. SMK3/o1-15/03/VI/2010 >

< PT. JATIM ASPEK NUSANTARA >

DISTRIBUSI LAPORAN :
1. < Dirut PT. Menara Tinggi >
2. < MEN. NAKERTRANS cq. Dirjen BINWASNAKER >
3. < Dirut PT. Jatim Aspek Nusantara >
4. < KADISNAKER KABUPATEN/KOTA..........>
10/27/22 4
 <No.Halaman>
No. Laporan 8
<No.Laporan>
Laporan Audit
Halaman dari<Total
11
Halaman>
9 SMK3

Tgl. Laporan <Tgl. Laporan>

<Nama
Perusahaan>
10 Audit ke/ 1/
12
Distribusi 1 Dari 4

13
Auditor 14
Ketua Tim Auditor
1. No.PERUSAHAAN
Pekerjaan YANG <No.Pekerjaan> Ringkasan
DIAUDIT :
Nama perusahaan : ………………………………………………………………………
15
Jenis Usaha : ................................................................
16
2. LINGKUP AUDIT
Ruang lingkup pelaksanaan audit eksternal SMK3 <nama tempat kerja> meliputi:
a. <unit kerja proses/bagian tempat kerja> <lokasi> 17
b. dan seterusnya

3. PELAKSANAAN AUDIT
Tanggal: <dari s.d pelaksanaan audit> 18
Tempat: <alamat>
19
4. TUJUAN AUIDT 20
Untuk membuktikan tingkat pencapaian penerapan dan pengembangan dan kinerja K3 pada <nama
tempat kerja> sesuai dengan SMK3 dan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.
10/27/22 5
5. TIM AUDITOR
 No. Laporan <No.Laporan> Halaman <1 >
Laporan Audit
SMK3 1/
Tgl. Laporan <..............> <.................> Audit ke/Distribusi:
1 dari 4

Auditor Ketua Tim Auditr

No. Pekerjaan <No.:...........> Ringkasan
PW, AS, JK PW

5. TIM AUDITOR
Tim auditor (NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN) terdiri dari:
1. <NAMA> Auditor senior
2. <NAMA> Auditor junior
21
22
6. GAMBARAN UMUM TEMPAT KERJA
a. <Proses produksi>
b. <Penerapan K3>
23
24
7. JADWAL AUDIT

NO. KEGIATAN WAKTU KETERANGAN PENGHUBUNG

1 PERTEMUAN AWAL 25
2 PEMERIKSAAN DAN
PENILAIAN KRITERIA
3 PERTEMUAN AKHIR

10/27/22 6
 <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> Halaman
Laporan Audit dari <Total Haaman>
SMK3

Audit ke/ 1/
Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> <Nama
Perusahaan> Distribusi <No.Distribusi> Dari 4

No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor

8. DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN PEMENUHANNYA

PEMENUAHAN
26 No. NO. KRITERIA TIDAK BERLAKU
KETIDAK SESUAIAN
KESESUAIAN
MAYOR minor

10/27/22 7
 CONTOH PENGISIAN LAPORAN NO: 8. DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN
PEMENUHANNYA PEMENUHANNYA
NO. KETIDAK
TIDAK SESUAIAN
NO KRITERI KRITERIA BERLAKU KESESUAIA
A N MAYOR MINO
R

1 1.1.1 Adanya kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal,

dan secara jelas menyatakan tujuan-tujuan K3 
dan komitmen perusahaan dalam memperbaiki
kinerja K3

2 1.1.2 Kebijakan yang ditanda tangani oleh pengusaha

dan atau pengurus 

dst

166 12.5.1 Perusahaan mempunyai sistem untuk

menjamin kepatuhan thd persyaratan lisensi 
atau kualifikasi sesuai dg per-uu-an unuk
10/27/22 melaksanakan tugas khusus, melaksanakan pek, 8
atau mengoperasikan peralatan.
 <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> Halaman
Laporan Audit dari <Total Haaman>
SMK3

Audit ke/ 1/
Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> <Nama
Perusahaan> Distribusi <No.Distribusi> dari 3

9. No.
PENJELASAN
Pekerjaan TENTANG KRITERIA TIDAK BERLAKU
<No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor
<elemen/kriteria yang tidak bisa diterapkan>

10. URAIAN TEMUAN KETIDAK SESUAIAN

<uraian mengenai temuan yang tidak sesuai mayor/minor>
27
28
10. URAIAN TENUAN KETIDAK SESUAIAN 11. TINDAK LANJUT
NO.
KRITERI KRITERIA BUKTI OBJEKTIF KATEGORI
A
1.1.1

dst.

dst.
10/27/22 9
12.5.1
 CONTOH PENGISIAN LAPORAN NO: 10. URAIAN TEMUAN
KETIDAKSESUAIAN

NO NO.
.
KRITERIA BUKTI OBJEKTIF KATEGORI
KRITERIA

1 1.4.7 P2K3 mengadakan P2K3 belum mengadakan Minor

pertemuan secara teratur pertemuan secara teratur
dan hasilnya di sebarluaskan
di tempat kerja
2 1.4.8 P2K3 melaporkan P2K3 belum melaporkan Minor
kegiatannya secara teratur kegiatannya secara teratur,
sesuai dengan peraturan tidak sesuai peraturan
perundangan perundangan
3 dst Mayor

10/27/22 10
 <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> Halaman dari <Total
Laporan Audit Haaman>
SMK3

<Nama Audit ke/ <No.Distribusi>

Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan> Distribusi 1 dari 4

No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor

29

30

31

10/27/22 11
KARAKTERISTI
 Mampu mengkomunikasikan fakta
K LAPORAN dengan baik
AUDIT
 Mengkomunikasikan juga kelebihan
selain kekurangan

 Tidak menggeneralisasi

 Hindari opini

 Berfokus pada sistem bukan orang

10/27/22 12
10/27/22 13