No.

Laporan LAPORAN AUDIT SISTEM MANAJEMEN Halaman

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Tgl. Laporan PG. DUA PUTRA MAKMUR Audit Ke 01

SIDOARJO Distribusi

No. Auditor Koordinator

RINGKASAN
Pekerjaan

PG. DUA PUTRA MAKMUR

SIDOARJO
No. Laporan LAPORAN AUDIT SISTEM MANAJEMEN Halaman
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Tgl. Laporan PG. DUA PUTRA MAKMUR Audit Ke 01

SIDOARJO Distribusi

No. Auditor Koordinator

RINGKASAN
Pekerjaan

LAPORAN AUDIT SISTEM MANAJEMEN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PG. DUA PUTRA MAKMUR

SIDOARJO

TINGKAT PENCAPAIAN : LANJUTAN

Nomor : <nomor laporan>

DISTRIBUSI LAPORAN
 No. Laporan LAPORAN AUDIT SISTEM MANAJEMEN Halaman
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Tgl. Laporan PG. DUA PUTRA MAKMUR Audit Ke 01

SIDOARJO Distribusi

No. Auditor Koordinator

RINGKASAN
Pekerjaan

RINGKASAN

1. PERUSAHAAN YANG DIAUDIT

Nama : PG. DUA PUTRA MAKMUR SIDOARJO
Jenis : PABRIK GULA

2. PELAKSANAAN AUDIT
Tanggal : 2 November 2022
Tempat : PG. DUA PUTRA MAKMUR SIDOARJO

3. TUJUAN AUDIT
Untuk membuktikan dan mengukur pencapaian penerapan dan kinerja K3 pada sesuai
dengan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan ketentuan-ketentuan
hukum yang berlaku di Indonesia.

4. LINGKUP AUDIT
Audit Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja di PG. DUA PUTRA
MAKMUR SIDOARJO ini meliputi unsur-unsur sebagai berikut:
1. Pembangunan dan pemeliharaan komitmen
2. Strategi pendokumentasian
3. Peninjauan ulang desain dan kontrak
4. Pengendalian dokumen
5. Pembelian
6. Keamanan bekerja berdasarkan Sistem Manajemen K3
7. Standar pemantauan
8. Pelaporan dan perbaikan kekurangan
9. Pengelolaan material dan perpindahannya
10. Pengembangan keterampilan dan kemampuan

5. TIM AUDITOR
Tim Auditor PT. JATIM ASSPEK NUSANTARA Surabaya, terdiri dari:
1. Mochamad Yusuf Santoso Auditor Senior
 No. Laporan LAPORAN AUDIT SISTEM MANAJEMEN Halaman
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Tgl. Laporan PG. DUA PUTRA MAKMUR Audit Ke 01

SIDOARJO Distribusi

No. Auditor Koordinator

RINGKASAN
Pekerjaan

2. Mochammad Choirul Rizal Auditor

6. WAKIL PERUSAHAAN YANG DIAUDIT
Sesuai Daftar Hadir terlampir.

7. DAFTAR TEMUAN KETIDAKSESUAIAN

No. Bukti Kate-

Kriteria Kriteria Objektif Gori

1.1.1
Tardapat Kebijakan K3 yang tertulis, Dari hasil penelusuran dokumen Minor
bertanggal dan secara jelas menyatakan kebijakan, diketahui tidak tertulis 1
tujuan dan sasaran K3 serta komitmen tanggal pengesahan.
perusahaan terhadap peningkatan K3

1.1.2 Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau
pengurus setelah melalui proses konsultasi
dengan wakil tenaga kerja
1.2.2
Penunjukan penanggungjawab K3 harus
sesuai dengan peraturan
Tidak ada dokumen yang terkait
dengan pembuatan kebijakan
(notulensi rapat, bukti undangan,
absensi)
Lisensi Petugas P3K tidak memiliki Minor
tanggal diterbitkan dan diterbitkan 3
oleh Disnaker Kota Surabaya.
Seharusnya dari Disnaker Provinsi.

1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 sesuai dengan

peraturan Berdasarkan penelusuran dokumen Minor
SK Disnaker Prop Jatim No. 2
001/JT/X/2021 diketahui Sekretaris
P2K3 (a/n/ Elvanda) belum memiliki
sertifikat AK3 Umum.

Lisensi Petugas Damkar diterbitkan Minor

oleh Disnaker Kota Surabaya. 4
Seharusnya dari kementerian pusat.

Lisensi Operator Overhead Crane Minor

kelas II dan III sudah expired 5
Lisensi Operator Overhead Crane 75 Minor
ton tidak sesuai kelas 6
Tidak memiliki lisensi (SIO) Forklift Minor
7
No. Laporan LAPORAN AUDIT SISTEM MANAJEMEN Halaman
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Tgl. Laporan PG. DUA PUTRA MAKMUR Audit Ke 01

SIDOARJO Distribusi

No. Auditor Koordinator

RINGKASAN
Pekerjaan

No. Bukti Kate-

Kriteria Kriteria Objektif Gori

1.4.8 Pada prosedur P2K3 No.Dokumen

DPM/PK3/002 menyatakan rapat
P2K3 dilaksanakan 1 bulan sekali,
namun pada rencana kerja K3 tahun
2022 diketahui dilakukan 2 bulan
sekali, hal ini tidak sesuai dengan
Permenaker ….

2.3.3. Persyaratan pada peraturan, standar, Persyaratan K3 dan persyaratan lain Minor
pedoman teknis, dan persyaratan lain yang yang relevan belum dicantumkan 8
relevan dibidang K3 dimasukkan pada pada Prosedur Alat Pelindung Diri.
prosedur-prosedur dan petunjuk-petunjuk Hal ini tidak sesuai dengan
kerja Permanekr ….
4.1.2 Penerima distribusi dokumen tercantum Belum ada daftar penerima distribusi Minor
dalam dokumen tersebut dokumen prosedur pengendalian 9
dokumen
6.3.2. Penentuan kelas operator dan jumlah
operator overheadcrane dan ketel
uap.
6.5.1 Penjadwalan pemeriksaan dan Ruang lingkup prosedur 8 kurang Minor
pemeliharaan sarana produksi serta relevan 10
peralatan mencakup verifikasi alat-
alat pengaman dan persyaratan yang
ditetapkan oleh peraturan , standar
dan pedoman teknis yang relevan
Perusahaan belum memiliki daftar Minor
pemeriksaan berkala peralatan yang 11
dimiliki.

6.5.3 Sarana dan peralatan produksi memiliki
sertifikat yang masih berlaku sesuai dengan
persyaratan peraturan dan standar
Sesuai Permenaker 08/2020, Minor
Overhead crane kelas I dengan 12
beban 110 ton (lama) perlu dilakukan
pengujian berkala, karena telah
melewati 2 tahun sejak tanggal
keluarnya ijin.

Sesuai Permenaker 08/2020, Lisensi Minor

Operator crane kelas II dan kelas III 13
telah habis masa berlakunya dan
perlu dilakukan pembaruan.

Sesuai Permenaker
No.02/MEN/1989, instalasi petir perlu Minor
dilakukan pemeriksaan berkala setiap 14
2 tahun. Surat ijin terakhir terbit tahun
2019.
 No. Laporan LAPORAN AUDIT SISTEM MANAJEMEN Halaman
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Tgl. Laporan PG. DUA PUTRA MAKMUR Audit Ke 01

SIDOARJO Distribusi

No. Auditor Koordinator

RINGKASAN
Pekerjaan

No. Bukti Kate-

Kriteria Kriteria Objektif Gori

Seuai Peraturan Uap 1930 Pasal 40, Minor

Belum dilakukan pengujian berkala 15
Ketel Uap

Sesuai Permenaker 08/2020, Belum Minor

dilakukan pengujian berkala Forklift 16

6.5.7 Terdapat sistem untuk penandaan
(tag-out) bagi peralatan yang sudah
tidak aman lagi untuk digunakan atau
sudah tidak digunakan
6.7.1
6.7.7 Jenis, jumlah, penempatan dan
kemudah an untuk mendapatkan alat
keadaan darurat telah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan atau
standar dan dinilai oleh petugas yang
kompeten dan berwenang
6.8.2.
Minor
Ijin evaporator dan juice heater 17
expired, harusnya diperpanjang 4
tahun sekali (Peraturan Uap pasal 40)
Minor
Form ‘Tangging Record’ ber-kota 18
Situbondo, bukan Sidoarjo
Berdasarkan Prosedur No. …..
Tentang Tanggap darurat diketahui
bahwa untuk penanganan tumpahan
bahan kimia belum ditmasukkan ke
dalam prosedur.
Terdapat Neozep pada isi kotak P3K Minor
19
Pengesahan petugas P3K
seharusnya Disnaker Prov.

8. KESIMPULAN UMUM
PG. DUA PUTRA MAKMUR SIDOARJO telah menerapkan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012 Tentang Penerapnan
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
No. Laporan LAPORAN AUDIT SISTEM MANAJEMEN Halaman
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Tgl. Laporan PG. DUA PUTRA MAKMUR Audit Ke 01

SIDOARJO Distribusi

No. Auditor Koordinator

RINGKASAN
Pekerjaan

Kesimpulan umum penerapan SMK3, Telah memenuhi dari 166 Kreteria Audit SMK3
Peraturan Pemerintah No 50 Tahun 2012 untuk tingkat pencapaian Lanjutan 88.65 (%).
Dengan kategori penerapan Memuaskan.
Proses selanjutnya menunggu Keputusan Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi.
No. Laporan LAPORAN AUDIT SISTEM MANAJEMEN Halaman
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Tgl. Laporan PG. DUA PUTRA MAKMUR Audit Ke 01

SIDOARJO Distribusi

No. Auditor Koordinator

RINGKASAN
Pekerjaan
No. Laporan LAPORAN AUDIT SISTEM MANAJEMEN Halaman
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Tgl. Laporan PG. DUA PUTRA MAKMUR Audit Ke 01

SIDOARJO Distribusi

No. Auditor Koordinator

RINGKASAN
Pekerjaan
No. Laporan LAPORAN AUDIT SISTEM MANAJEMEN Halaman
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Tgl. Laporan PG. DUA PUTRA MAKMUR Audit Ke 01

SIDOARJO Distribusi

No. Auditor Koordinator

RINGKASAN
Pekerjaan

SURABAYA, 2 November 2022

AUDITEE TIM AUDITOR SMK3

Mochamad Yusuf Santoso Mochammad Choirul Rizal

Factory Manager Auditor Senior Auditor